重症肺炎临床诊断标准

重症肺炎临床诊断标准

目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎［4］。英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为［5］：（1）体温>38.

5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为［6］：（1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。

[摘要]肺炎是重症患儿最常见的诊断之一，但有关肺炎的定义和诊断标准研究和评估很少。本文介绍2002年国际儿科sepsis共识会议提出的重症患儿肺炎诊断标准。重症患儿肺炎分为社区获得性和院内获得性肺炎。按照诊断目的不同，分别为病原学监测和l临床治疗、多中心研究制定了肺炎的定义和标准，并根据诊断确定性的差异，提出肯定诊断、高度疑似诊断和疑似诊断3级诊断标准。

会议所制定标准中的一些新概念和注意点

1．肺炎定义需考虑的内容.

临床体征／症状(咳嗽、三凹、喘鸣等呼吸窘迫、呼吸急促、发热、发绀和各种听诊体征发现)；影像学表现(x线胸片、CT)和实验室检验(血清呼吸道的病原学检查、白细胞计数／分类、急性炎症标志物CRP等)。上述每一项指标必须考虑其方法学标准和质控水平，需要对其敏感性、特异性和似然比(1ikelihood ratics)进行评估。

2．对呼吸系统体征／症状的特异性、敏感性和似然比研究显示，没有一项体征可以诊断非机械通气肺炎。

如无呼吸急促、细湿哕音和呼吸减低则可排除CAP 。肺炎出现细湿哕音的几率较非肺炎者高2～15倍，但50％肺炎可不出现细湿口罗音。呼吸急促是气体交换异常最佳指征，被WHO作为序贯分类呼吸道患儿主要指标。但正常呼吸频率不能排除肺炎。一般来说，肺部听诊发现较其他呼吸系统体征重复性差。研究显示机械通气时没有特殊的体征／症状对肺炎诊断有价值。

3．几乎每个行政部门制定的标准中均有“胸片新出现渗出或(和)渗出量的变化”作为肺炎定义的内容之一，但是胸片既不能对细菌性和病毒性肺炎，也不能对感染、肺不张、肺内水肿和肺出血作出鉴别，只是非特异性的表现。

4．白细胞计数>15．0 X 10 ／L而无感染灶年幼发热患儿诊断肺炎的敏感率为65％左右。血沉、CRP和其他急性时相反应物是非特异性的炎症指标，结合其他Sepsis体征对肺炎诊断有意义。但尚未被专门的研究证实。

5．关于病原学诊断<7岁患儿不会吐痰，因此痰和咽拭子可反映咽喉部甲型链球菌感染，但非下呼吸道感染。在某些医学中心，上呼吸道标本P(、R(如RSV、流感病毒A／B、副流感1／2／3、腺病毒和某些细菌)的特异性和敏感性均>95％。血清学检查通常需双份标本(间隔10 d～2周)，但某些病原体IgM升高需及时获得报告。血培养不敏感，但如与胸片表现一致性好，则特异性强。呼吸衰竭机械通气患儿从气管内吸引物、无菌纤维支气管镜毛刷和支气管肺泡灌洗液获取标本。最近已有用上述方法获得的标本诊断成人呼吸机相关性肺炎的精确性(敏感性和特异性)报告，但尚无新生儿、婴儿和儿童的资料。

6．成人肺炎已有综合评分(f临床表现、实验室检查和影像学)，即临床肺部感染评分系统。由于缺乏标准值，儿科的综合评分制定和评估尚存在困难。

解读肺炎定义

1.重症患儿肺炎定义的不确定性.下呼吸道感染包括支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及其并发症。解剖系统是连续结构。表现为Sepsis的重症患儿很难仔细辨认呼吸系统疾病所累及解剖部位，而且是动态变化着。肺炎诊断指标中没有金标准。病原体的证据也只是下呼吸道感染的证据，还存在是否混合感染，定植菌与致病菌鉴别缺乏标准值和病原菌动态变化如何监测等临床问题。

2．肺炎鉴别诊断的重点是什么文献报道50％住院的毛细支气管炎x线胸片可存在弥散性浸润和肺不张所致的灰暗斑片影。也可进行性发展为呼吸衰竭和成人急性呼吸窘迫综合征( 衄S)，此时很难与细菌性肺炎区别。因此毛细支气管

炎和细菌性肺炎是鉴别的重点。两者是发病机制不同，而不是病情轻重的区别。除毛细支气管炎，充血性心力衰竭、ARD6、严重哮喘、吸人性肺炎和新生儿RDS等应与下呼吸道感染进行鉴别。通过详细病史，x线影像学，微生物学检验、治疗反应和临床、X线胸片的动态变化过程判定通常可区别感染性肺炎和上述的疾病。

3．会议制定肺炎诊断标准的最大特点根据不同诊断目的、不同年龄组和CAP和院内获得性肺炎分别提出了不同的诊断标准。同时将标准分为肯定、高度疑似和疑似3种诊断级别。在我国，病人在拥挤门诊反复就诊或长期输液治疗，因此并不能单凭住院时间来绝然区分两类肺炎。加之病原学监测资料的不及时和不完整，此种CAP 和院内肺炎的分型诊断标准的实用价值应为实践中检验。总之，肺炎是一种综合征概念，肺炎诊断是一种假设，而不是疾病实际存在的确认。临床诊断是为病人寻找最佳治疗方法的过程。鉴别是否存在小呼吸道梗阻(毛细支气管肺炎)和感染免疫紊乱发病机制(Sepsis、急性肺损伤)，有利于提高重症患儿肺炎的治疗效果。

个人看法：

1、文章似乎讲的是肺炎的诊断，没看到突出“重症”的内容。难道是我理解错了？看看大家的意见。

2、社区获得性肺炎的诊断中被我画红线的句子体现了老外的严谨。