结核病患者健康管理项目考核标准
肺结核患者健康管理服务项目绩效考核指标体系及评分细则
录得2分，无不得分。
1.有病例转诊/追踪信息登记汇总表且填写完整得4分，漏登记1例扣1分，扣完为止。
2.随机抽查3份已网报的病例核实其原始诊断材料，一致 份，不一致 份，不一致原
因
，完全一致得3分，不一致每份扣1分
3.推介转诊病例有转诊单得2分，少1份扣1分，扣完为止
15 4.应转诊人数 ，Байду номын сангаас转诊人数 ，到位人数 ，本月转诊到位率 %，应追踪人数
基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系及评分细则
一级 指标
二级 指标
三级指标
考核 形式
关键步骤
肺结 核患者 健康管 理执行 情况及 工作计 划总结
肺结核患者管理 率（指标要求达 90%以上）及工 作计划总结
1.查看工作计划、总结材料 ；2.按照国家基本公共 卫生服务规范要求，年度辖区内已纳入管理的肺结 核患者人数与经上级定点医疗机构确诊并通知基层 医疗卫生机构管理的肺结核患者人数的比例；3.肺 结核患者信息登记表
33
本信息，既往史，生命体征，身高体重等内容）真实6分，不真实每份扣2分，扣完为止 。
3.有中断治疗追踪反馈信息登记表得3分，漏登记1例扣1分，扣完为止。
4.加强学生群体肺结核病人管理，发现在校生患有结核病的需告知其所在学校负责人，
有告知得2分，无不得分；同时做好相关记录及追踪、督导服药、随访管理工作，有记
4.有肺结核患信息登记表得2分，漏登记1例扣0.5分，扣完为止。
1.已治疗数 ，规则服药数 ，不规则服药数 ，不规则服药原因
规则服药率 %（规则服药率=规则服药数/已治疗数×100%）规则服药率达到90%以上得
20分 60%-90%，得分=实际值/90%×20分，低于60%不得分。
结核病管理要求及绩效考核方案(试行)
结核病管理要求及绩效考核方案（试行）为进一步完善中心绩效分配制度，根据《进一步完善区社区卫生服务中心绩效工资分配的管理办法（试行）》（余卫〔2014〕73号）的文件精神，根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》中肺结核患者健康管理服务规范，为进一步规范管理患者，充分调动肺结核管理人员与责任医生工作积极性，进一步完善绩效分配制度，规范社区卫生服务机构管理，促进社区卫生服务健康有序发展，结合本单位实际，特制定以下基本公共卫生服务结核病管理及绩效考核方案：一、结核病管理要求（一）服务站疑似结核病患者转诊推介服务站对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”转诊至中心进一步检查。
（二）规范随访频次中心结核病由责任医师随访，责任医师接到结核病管理人员新发肺结核患者的通知后，到公卫科领取随访物品，在一周内上门访视患者。
（1)普通结核病患者强化期（一般为2月）或耐多药患者注射期（一般为6月）内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
(2) 责任医师一周内上门随访作为结核病患者的首次随访，前两月内责任医师每10天，进行一次电话随访。
(3) 普通患者服药满两月后，进入继续期治疗，第7次随访开始责任医师每月电话随访一次。
结案的患者要求责任医师上门随访。
（三）首次规范随访内容参照肺结核患者入户随访记录表，进行如下询问：(1)涂阳患者记录密切接触者信息（姓名、性别、年龄），发筛查单，要求密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
筛查后把筛查结果回收或者拍照，交回公共卫生科。
（2）症状及体征：就诊时有无相关的症状及体征，比如咳嗽、咳痰、低热盗汗、咯血等；若没有症状就诊，则问清楚本次就诊原因，如体检发现。
（3）用药：结核药物名称都要拍清楚，病人电子病历或者出院小结拍照。
（4）督导员选择：有家属督导员为家属，对家属进行培训。
基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系(结核病)
1、规范管理率计算：规范管理的肺结核患者数/应管理的肺结核患者人数≥90% 2、规范管理核查中，按规范管理要求，乡、村级随访频次符合要求；乡、村级管理档案填写符合要求；一份档案有3处以上不符合要求计不规范；乡、村级档案有逻辑错误的记不规范；3、电话、上户督导核查真实性情况，不真实记不规范；4、实得分=任务完成率/目标要求率×所占分值
姓名：出生日期： 年 月 日
1.3
性别：①男②女
1.4
联系方式：
1.5
居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）
②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）
2
肺结核患者健康档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属
20**年基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系
（结核病患者健康管理）
考核单位： 考核时间：
二、三级指标
考核方法
考核标准
评分标准
分值
得分
患者
发现
病人推荐转诊情况
1、查看《医疗机构肺结核患者转诊推荐登记本》；2、推荐转诊单存根收集情况
推荐任务率达100%
1、推荐任务计算：推荐患者数/应推荐患者数 （按每乡镇按人口2‰进行推荐）2、查看乡镇推荐情况汇总登记，核对推荐单存根是否一致；不一致以数量少计分； 3、实得分=任务完成率/目标要求率×所占分值
2.2
在治疗初期，有基层医疗机构的医生到家里访视过您吗？
①有过②没有（跳转到2.4）③记不清（失访，结束问卷）
2.3
访视内容： 有无进行结核病防治知识宣教及培训：①有②无
2.4
肺结核患者健康管理服务规范(第三版)
3.随访方式多数为 随访〔要求强化期不低 于2次、继续期不低于4次上门随访〕
四、肺结核患者随访效劳记录与实际管理情况 不符
1.漏服药次数不符 2.上门随访次数不符
5.提供效劳后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访效劳记录表〞，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交 〕
6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
2021年考核指标
1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患 者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构 确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺 结核患者人数 X 100% 肺结核患者管理率≥(90%) 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核 患者人数；患者健康管理“随访记录表〞
肺结核患者健康管理效劳标准
内容
肺结核患者健康管理效劳标准〔第三版〕 工作中存在的问题
肺结核患者健康管理效劳标准
一、效劳对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、效劳内容 1.筛查及推介转诊 2.随访管理 3.追踪
三、效劳要求
效劳内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑病症者，在鉴别诊断的 根底上，填写“双向转诊单〞，推荐其 到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
8.全程服药管理情况：治疗结案时填写
肺结核患者督导服药与随访管理流程图：
1.检查有无危急 情况 •患者是否有意识 改变？ •是否有呼吸困难 ？ •是否有紫绀？ •是否咯血？ •心悸气急吗？ •胸痛胸闷吗？ •刺激性的干咳吗 ？ •出现少尿无尿吗 ？ •是否有严重的皮 疹？ •是否视物模糊？ •是否皮肤瘙痒、 皮疹 2.其他不能处理 的危险疾病 3.检查有无其他 疾病 有，按其他疾病 诊疗标准处理
卫生院结核病健康管理考核标准
考核记录
扣分原 因
实得 分
对村级 1.有村级考核安排，有村级考核方案及标准，有奖惩办法； 查看相关记录资料，调 督导考 2本季度开展村级考核1次，有记录，有评估及总结（包括有成效、存在问题及限期 查核实。 核 整改措施等），有成绩及结果汇总，奖惩有落实记录。 查看签到册、培训记录 培训 本季度培训村医1次结核病防治知识，要求签到册、培训记录等资料。 等资料，调查5名村医 查看指导镇村级医疗单位落实双向转诊制度，对可疑症状者向县医院推荐，1周内 。 查门诊日志、转诊单和 电话随访，有向上向下转诊记录单，每季度一次，要求详细的检查记录。 筛查及 推介转 指导镇村建立肺结核患者筛查登记册（或花名册），本季度新筛查患者 诊 本季度村卫生室上转 人，卫生院向县级转诊 名转诊的患者在2周内主动随访。 人，对 人 相关资料 查筛查登记册 查转诊登记册 查登记册 查登记册
服务质 患者规则服药率达标。 量 群众知 居民知晓率达、满意度均达到要求。 晓率 考核组负责人：
有转诊单5分，每主 动随访一人得2分 镇村分别有得5分， 仅镇、村有得2分。 完成任务得5分，少 一人扣1分，扣完为 止 评估内容每项2分 酌情扣分 指标达不到要求扣5 分 少一项扣2分 每项2分 少一次扣登记册；联系电话更新及时，项目填写规范。 本季度新增规范管理 人，累计规范管理 人，管理率达90%。
陕西省基层基本公共卫生服务项目内部职工考核参考标准
九、肺结核患者健康管理
被考核科室 考核项 目 管理 第 考核内容及要求 按照第三版规范制定项目实施方案，指导使用新表单，明确镇村项目工作任务。 季度 项目负责人： 考核方法 查文件、现场核查。 标准 分 5 10 5 5 5 5 5 5 10 5 10 10 查档案记录 查看相关记录资料，调 查核实。 抽查10名患者访谈 考核人员： 10 5 5 成绩 ： 评分标准 有文件、人员各1分 少一次扣1分 每项1分 有制度1分，转诊单2 分
肺结核病患者健康管理工作质量标准和工作流程
病人或可疑者
专科医院
门诊 门诊登记本
查痰 化验室登记本
胸片 放射科登记本
非肺结核病人
诊断为结核病人 填写“病人登记本”
本
专人负责网络专报 及时录入随访信息
病人是否住院治疗
否
是
根据病人意愿选择治疗方式
向住院部交接（病情、信息等）
否
是
健康教育开具 转诊单 填写转诊本
门诊治疗，继续填写 “病人登记本”
住院治疗、督导治疗 定期填写 “病人登记本”
本月通知管理患者数例，签订签约服务协议书例。成立肺结核患者责任医师团队签约服务团队。
普通肺结核患者强化期每半月面对面访视一次患者，继续期每月访视 1 次患者。结核性胸膜炎每月访视 1 次患者。 耐药肺结核患者每月访视 1 次患者，本月管理患者累计应随访次，实际完成随访次，随访任务完成率为%。
健康管理
对区上通知的辖区内新诊断的耐利福平肺结核患者督促其及时到市级定点医院入院治疗，并反馈追踪结果。
健康管理
收到上级单位肺结核患者管理通知后，将肺结核患者登记到《肺结核患者管理登记本》上， 3 日内社区中心疾控专 干会同疾控中心工作人员与患者三见面，落实“三见面”第一次入户访视。本月通知管理患者数例，落实第一次入 户随访人数例，管理率为 %，核查《肺结核患者管理登记本》》、《肺结核患者入户随访记录本》。
对区上通知的大疫情报告 3 日内未到定点医院结核门诊就诊的患者，接到区上通知 24 小时内开展追踪工作，督促其 按照求及时就诊，井反馈追踪情况，核查《基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单》和《肺结核患者追踪登 记本》，计算追踪率和追踪到位率。
对区上通知的辖区内常住的未及时随访的肺结核患者进行追踪，督促其及时到定点医院结核门诊随访检查、取药， 并反馈追踪结果。
结核病患者健康管理实施及考核方案
主要内容
基本公共卫生项目培训
• 陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案 • 陕西省肺结核患者责任医师团队签约服务实施方案 • 工作中存在的问题和工作建议及要求
基本公共卫生项目培训
为什么要制定我省方案 基层医疗机构结核病防治工作职责 主要工作任务和经费预算 基层医疗机构结核病防治工作监控评价及考核
基本公共卫生项目培训
筛查日期
序号
姓名
陕西省老年健康体检肺结核病问诊筛查阳性信息登记表（样表）
性别
现住详细地址
胸片结果 联系电话
健康档案编号
推介登记本序号
填表说明： 1.本表登记结核病可疑症状和高危因素问诊筛查阳性的老年人个案信息。 2.调查日期：指老年人体检时进行结核病问卷调查的日期，如2017年8月1日，填写2017/8/1，每天填写1次即可。 3.胸片结果：填写（1）异常、（2）未见异常、（3）未查，填写数字代码即可。 4.健康档案编号：将筛查问卷印制到老年人健康体检表的乡镇，需登记健康档案编号，以便查找。 5.推介登记本编号：指进行了推介的老年人在《乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本》上的序号，填写为“年度+序号”。
• 推介程序
村医或 乡镇医生 开具推介
单
基本公共卫生项目培训
推介
1周内跟踪到位情况
推介医生 留存
可疑者/疑 似患者
乡镇防痨专 干
县医院 结核门诊
登记《推介 登记本》
基本公共卫生项目培训
• 详细推介流程
肺结核可疑症状者/疑似患者
因症就诊
肺结核患者密切接触者 问诊 筛查
基层医疗卫生机构
推介 对象
结核科4到6月份考核表
结核科4到6月份考核表结核科4-6月份考核表是对我国结核病防治工作进行阶段性评估的重要工具。
通过对各个方面的综合评价，旨在提高医疗质量，保障患者安全，提升服务水平，加强感染控制，最终实现全民健康目标。
一、结核科4-6月份考核表概述4-6月份，我国结核科紧紧围绕病人满意度、医疗质量、医疗安全、医疗服务效率和感染控制等核心指标，对结核科各项工作进行全面评估。
通过收集、整理、分析相关数据，为结核科管理提供有力支持。
二、考核指标及标准本次考核共设置五个一级指标：病人满意度、医疗质量、医疗安全、医疗服务效率和感染控制。
每个指标均制定了详细的考核标准和评分细则，确保评价的客观性和公正性。
三、具体考核内容1.病人满意度：关注患者就医体验，包括就诊环境、医护态度、医疗服务等方面。
通过问卷调查、电话回访等方式收集患者满意度数据，评价结核科患者满意度。
2.医疗质量：评估结核科诊断准确率、治疗方案合理性、患者治愈率等指标，以保障患者得到及时、有效的治疗。
3.医疗安全：重点关注院内感染发生率、医疗事故发生率等，确保患者安全。
4.医疗服务效率：考核结核科门诊量、住院床位使用率、平均住院日等，评价医疗服务效率。
5.感染控制：评估结核科感染控制措施落实情况，包括手卫生、无菌操作、隔离制度等。
四、结核科工作总结与改进措施根据4-6月份考核结果，结核科对各项工作进行总结，针对存在的问题，制定相应的整改措施。
在提高病人满意度方面，优化就诊流程，加强医护培训，提升服务水平；在医疗质量方面，加强业务学习，提高诊断准确率，优化治疗方案；在医疗安全方面，加强院感防控，严格执行无菌操作，降低医疗事故发生率；在医疗服务效率方面，合理调配医疗资源，提高床位使用率，缩短平均住院日；在感染控制方面，持续加强感染控制意识，严格执行感染控制规范。
五、预期目标与实际成果对比分析通过对比4-6月份预期目标和实际成果，评估各项整改措施的有效性。
预期目标与实际成果基本一致，表明整改措施取得了一定的成效。
肺结核患者健康管理服务规范标准
肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。
二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
2024年肺结核患者健康管理服务项目实施方案
为进一步贯彻我省结核病专病专防策略，指导全县基层医疗卫生机构落实国家基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目，提高镇村两级结核病防治工作质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《XX省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作指标肺结核可疑者/疑似患者推介指标完成率达到100%，肺结核患者责任医师团队签约及规范管理率达90%以上；肺结核患者和疑似患者追踪到位率达95%以上，肺结核患者规则服药率达90%以上。
二、工作职责（一）项目实施单位1、依法开展本单位结核病疫情报告；2、推介肺结核可疑症状者到县定点医院结核门诊就诊；3、负责肺结核患者责任医师团队签约服务，按规范要求落实患者访视、健康管理；4、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信息反馈；5、多种形式开展公众面对面健康教育；6、及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及信息反馈；7、负责对村卫生室人员开展培训；8、对村卫生室进行定期督导和检查；9、结核病防治工作档案管理。
（二）村卫生室1、推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊；2、负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；3、开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；4、采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结核病防治知识健康教育；5、对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6、及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信息反馈；7、结核病防治工作档案管理。
三、工作任务（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，老年人健康体检和糖尿病患者肺结核可疑症状及高危因素筛查，或肺结核患者随访家属密切接触者筛查，如发现肺结核可疑症状、疑似患者或已知未在本辖区登记管理患者，按《工作手册》要求填写推介单及时推介到定点医院结核门诊进行进一步检查，并做好推介转诊登记。
1 周内跟进其就诊情况，督促其及时就诊。
基本公卫-肺结核患者健康管理服务规范
不同职业构成比（%）
不同年龄发病率（1/10万）
老年人疫情情况
• 2010年全国结核病流行病学调查数据显示无论 是活动性肺结核，还是涂阳、菌阳肺结核患病 率均呈现出随年龄增长有逐渐上升的趋势，60 岁及以上老年肺结核患者占15岁以上全人群患 病人数的48.8%，发病高峰均出现在65岁之后； 活动性肺结核患者与涂阳肺结核患者中无症状 比例均比2000年流调有较大的提高，60岁及 以上老年患者中无症状者比例达39.8%，有症 状者未就诊的比例超过53.7% 。此外，同时 进行的结核病知识知晓率调查显示，我国结核 病防治知识知晓率水平呈现随年龄增加而递减 的趋势，60岁及以上老年人的知晓率最低，仅 为47.2% 。 （全民知晓率57.0%）
2000年与1990年 2010年与2000
比较*
年比较*
患者分类
1990年 2000年 2010年
下降幅 年递降 下降幅 年递降 度(%) 率(%) 度(%) 率(%)
患病# 死亡
活动性肺 523 367 459 42.6 5.4 1.5 0.2
结核
涂阳肺结 134 122 66 27.6 3.2 60.9 9
• （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要 立即转诊，2周内随访。
• （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
• （四）结案评估
• 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估， 包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全 程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的 “肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患 者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗 机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
肺结核患者健康管理服务的工作指标
肺结核患者健康管理服务的工作指标肺结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的传染病，对患者的身体健康和生活质量造成了很大的威胁。
随着医疗水平的提高和健康管理的迅速发展，肺结核患者的健康管理服务也得到了越来越多的关注。
为了提高肺结核患者的生活质量和预防并发症的发生，制定科学合理的工作指标对于提供高质量的健康管理服务至关重要。
首先，肺结核患者的体征监测是健康管理服务的重要指标之一。
定期测量体温、呼吸频率、血压等指标，以监测患者的身体状况，及时发现异常情况并采取相应的治疗措施。
此外，还需要检测患者的血常规、肝功能、肾功能等指标，以了解患者的全身情况，并根据检测结果调整治疗方案。
体征监测不仅可以指导治疗，还可以及时发现并处理并发症，提高患者的生活质量。
其次，肺结核患者的用药管理是健康管理服务的关键指标之一。
根据患者的病情和治疗方案，制定科学合理的用药计划，并严格执行。
确保患者按时服药、按量服药，避免漏服和过量用药的情况发生。
此外，还需要监测患者的药物不良反应和药物相互作用，以及定期复查患者的肺部病变情况，评估疗效并及时调整治疗方案。
用药管理的目标是确保患者快速康复，并减少药物的副作用和并发症的发生。
第三，肺结核患者的饮食管理是健康管理服务的重要指标之一。
制定科学合理的饮食方案，确保患者获得充足的营养，并根据患者的特殊情况进行调整。
肺结核患者通常需要增加蛋白质和维生素的摄入量，以提高免疫力和促进伤口愈合。
同时，还需要避免刺激性食物的摄入，如酒精、辛辣食物等，以减少对胃肠道的刺激，预防并发症的发生。
饮食管理的目标是提供充足的营养支持，促进患者康复。
第四，肺结核患者的心理支持是健康管理服务的重要指标之一。
肺结核是一种慢性疾病，患者需要长期的治疗和恢复过程。
由于病情的不确定性和长期的治疗，患者容易出现焦虑、抑郁和自卑等心理问题。
因此，提供心理支持是非常必要的。
通过心理咨询和心理干预等方式，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，提高生活质量，促进康复进程。
基本公共卫生服务项目绩效评价评分工具(肺结核患者健康管理)
例
3.10.5复核情况（2分）
对服务的肺结核患者的规范管理情况进行电话询问或实地核实，复核肺结核患者健康管理服务规范管理率，了解肺结核患者治疗管理的真实性。
等比例抽查2020年新登记且已完成治疗的肺结核患者健康管理档案5份（不足5份往前推，抽5份为止），卫生健康行政部门提供的项目年度报表：肺结核患者规范管理率。
2.资料（0.1分）：记录不完整1处扣0.01分，扣完为止。
如用转诊登记本或转诊单，查看是否有漏项；如用乡村医生工作手册，查看肺结核病人可疑症状者或疑似肺结核病人的推荐转诊一览表是否有漏项。同一内容多次出现漏错项只扣一次分。
1.可疑者或可疑症状者转诊（0.20分，下列情况之一）：
（1）有X线检查：疫情转诊：肺结核可疑症状者X线检查数_____，疫情卡（应转诊数A）_____例,实际转诊数_____例B,漏转_____例；肺结核可疑症状者推荐：推荐肺结核可疑症状者数C_____例；推荐转诊率：应推荐转诊数D_____（A+C），实际推荐转诊数E_____(B+C)，转诊率_____(E/D)%，得分=
2.资料（0.2分）：服药治疗卡服药次数记录准确性（0.05分）；服药治疗卡完整性（0.05分），不完整1处扣0.01分，扣完为止。同一内容多次出现漏错项只扣一次分
1.2019年登记且已完成治疗患者数：例
2.抽查10例，不足10例，全查，其中规则服药患者数： 例
3.肺结核患者规则服药率/抽查数=%，得分=规则服药率*0.8分=分（90%以上，得0.8分，如不足5例，每未规则服药1例扣0.1分，如所有管理患者均未规则服药不得分）
2.资料（0.1分）：
基层基本公共卫生服务项目结核病村级考核参考标准
对发现的可疑结核病人及时报告及转诊至镇（管区）卫生院或疾控中心，转诊率达到任务要求。漏报一例扣1分，扣完为止。
15
查看门诊日志，应报告例，实报例，漏报例
被督导单位负责人： 督导单位 ： 督导人员： 督导时间： 年 月 日
基层基本公共卫生服务项目村级考核参考标准
九、肺结核患者健康管理被源自导单位得分村级结核病管理肺结核患者治疗管理通知单
肺结核患者治疗管理通知单保存完整。少一份扣1分，扣完为止
10
查看治疗管理通知单，应保存份，实保存份
病人的访视
初治复治病人治疗前两个月每星期访视一次，初治病人全疗程访视9次，复治病人全疗程访视11次，结胸患者每月访视一次。少访视一次扣2分，访视不规范一次扣1分，扣完为止。现场询问病人，查看病人服药卡和访视记录。规范访视包括病人应服药次数、实服药次数、是否按时服药、服药有无副反应、药品存放是否符合20℃以下的存放标准、病情是否好转等和病人签名。
10
结核病人追踪记录有（）无（），应追踪_____例，实追踪_____例。
健康教育及宣传情况
3.24宣传，向群众发放关于结核病防治的健康教育资料，出以结核病防治知识为内容的宣传栏一期。发放材料有登记得1分，出宣传栏得2分，群众结核病知识知晓率达到目标任务以上得1分。未宣传不得分。
15
3.24宣传资料发放有无登记______;有无宣传栏底稿______;有无照片资料______；询问10名群众， 知道结核病防治知识_______名，知晓率______。
30
应访视_____次，实访视____次；其中规范访视____次。
失访患者的报告
村卫生室每月向卫生院报告患者的失访情况并有详细的记录，写明失访原因和上报时间。少报告1例扣0.5分，无失访记录扣0.5分，扣完为止。
肺结核患者健康管理服务考核方法新
考核工具书-肺结核患者规则服药率
ห้องสมุดไป่ตู้
考核工具书-肺结核患者规则服药率核查表
考核工具书-肺结核患者规则服药率核查表
说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名完成疗程的结核病患者，原则上至少应包括2份涂阳肺结核患者，有耐多药病例选 择1例患者。获得样本机构结核病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性和真实性。 2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合《结核病患者健康管理服务规范》要求。 3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
考核工具书-肺结核患者管理率
➢指标说明： 主要对2016年7月1日开始登记的患者进行核查 结核性胸膜炎2017年按照中盖要求列入考核，2016年暂不列入； 督导方式非医务人员督导需要强化期10天1次 耐多药患者原则上要医务人员督导
考核工具书-肺结核患者管理率
考核工具书-肺结核患者管理率核查表
考核工具书-肺结核患者管理率核查表
者、肺结核患者/疑似患者进行推介转诊。其中实际转诊患者数=本医疗机构填写“双向转 诊单”/“三联单”，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检查的患者数。 应转诊患者数=本医疗机构发现的肺结核患者、疑似患者或者有肺结核可疑症状者。 2、复核结果：误差=县级对基层机构的考核结果-现场考核结果。 3、指标最终得分：县（区）总得分为各基层机构总得分的平均分。
说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的结核病患者，原则上至少应包括2份涂阳肺结核患者，有耐多药病例选择1例 患者。获得样本机构结核病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性和真实性。 2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合《结核病患者健康管理服务规范》要求。 3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
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10
“肺结核患者治疗记录卡”（治疗期间在村医处，疗程结束要逐级上交）保存完整率为100%。
随机抽查正在治疗的患者2例，每例8分；对患者不进行督导管理不得分；管理但无服药记录得4分；治疗记录卡填写完善给4分。
首次入户随访
5
肺结核患者第一次入户随访记录表（乡村两级）保存完整率95%以上。
鹿邑县基本公共卫生服务结核病患者健康管理项目考核标准（100分）
项目
服务内容
分值
考核标准
考核办法
得分
可疑患者推介转诊（50）
疫情报告
10
乡镇卫生院具备网络报告能力，并及时上报结核病疫情。
具备疫情网络直报能力得5分，规范填写《转诊推荐登记本》，转诊单，得3分；及时进行疫情报告得2分。
可疑患者推荐
20
肺结核可疑症状者推荐人数不低于辖区总人口的千分之三，
患者随访管理（50）
人员配备及培训
5
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备专（兼）职结防人员；肺结核患者健康管理医务人员接受上级专业机构的培训和技术指导记录。
文件明确配备专（兼）职结防人员得5分，无专（兼）职结防人员不得分；每年至少参加1次上级业务培训，参加得2分；对村级医务人员开展培训并资料完善，得3分。（查看人员职责分工表）
结合抽查的2例患者，评价对患者及其家属开展的健康教育，患者及其家属分别占5分，未开展不得分；张贴宣传画等开展对居民的健康教育4分，未开展不得分。（查看健康教育佐证材料，活动时间、地点、形式、照片等）
查看首次随访登记表，每少1例扣1分，填写不规范扣0.5分。
患者随访服务
5
肺结核患者随访服务记录表（保存在村医处）保存完整率95%以上。
每月按照要求及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，存入患者的健康档案,每少1份扣0.5分。
健康教育
5
对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育； 张贴结核病知识宣传画，对辖区居民开展结核病防治知识宣传，并定期更换宣传栏。
按照辖区总人口测算，推荐肺结核可疑症状者不少于辖区全人口的千分之三，每减少1例扣1分。
重点人群结核病筛查
5
65岁以上老年人糖尿病患者等结核病重点人群进行筛查。
未开展不得分。（查看村医重点人群筛查记录）
年初卫生局下发目标责任数
35
以疾控中心结防科确诊病人数为依据
查看＜乡级结核病患者管理登记本＞，每少1例扣1分，填写不规范扣0.5分。（注：半年以任务数一半为标准考核）