胆管癌诊疗指南
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胆管癌诊疗指南
一、定义
胆管癌(carcinoma of bile duct)是指发生在左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。多发于50〜70岁,男女比例1.4:lo可能的病因包括肝胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊性扩张、胆管囊肿吻合术后、肝吸虫感染、慢性伤寒带菌者、溃疡性结肠炎等。主要组织学类型以腺癌多见, 鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌罕见。
二、诊断
1 •临床表现
1)症状:早期无明显表现,或仅有上腹部不适、疼痛、纳差等不典型症状。黄疸是胆管癌最早也是最重要的临床表现。特点是进行性加重加深,虽可有波动性,但不会降到正常,且多属无痛性。合并胆道感染时可有胆管炎表现。
2)体征:黄疸,肝脏肿大,中下段胆管癌可触及肿大胆囊。
2.辅助检查
1)实验室检查:肝功检查:血清胆红素,直接胆红素, AKP禾口 GGT升高,ALT和AST轻度异常。
肿瘤标志物检测:CEA、CA19・9、CA50、IL・6等,不具特异性。
凝血检查:凝血酶原时间延长。
2)影像学检查
(1) B超:首选,可见肝内胆管扩张或胆管内肿物;
(2) CT:能显示胆道梗阻的部位、病变性质等;
(3) MRCP:能准确地显示胆道阻塞的部位和近端胆管扩张程度;
(4) ERCP:仅对下段胆管癌诊断有帮助,或术前放置支架引流用;
(5) PTC:适用于肝内胆管扩张合并结合部或肝门部梗阻者,同时可采集胆汁检查和术前行PTBD减黄。
3.鉴别诊断需与胆管结石、胆囊癌、胰头癌等相鉴别。
三、分型
根据部位的不同可分为高位胆管癌(又称肝门部胆管癌或Klatskin肿瘤)、中段胆管癌和下段胆管癌。肝门部胆管癌一般指胆囊管开口水平以上,左右肝管主干及其与肝总管汇合部的胆管癌;中段胆管癌是发生于胆总管十二指肠上段、十二指肠后段的肝外胆管癌;下端胆管癌指发生于胆总管胰腺段、十二指肠壁内段的肝外胆管癌。
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型:
I型:肿瘤位于肝总管,未侵犯汇合部。
II型:肿瘤位于左右肝管汇合部,未侵犯左右肝管。
Ill型:肿瘤位于汇合部并已侵犯右肝管(Illa)或侵犯左肝管(Illb)。
IV型:肿瘤已侵犯左右双侧肝管。
四、治疗
胆管癌主要采用手术治疗,化学治疗和放射治疗效果不.1H 宀"冃疋。
手术治疗
1)术前准备:包括一般准备、保肝治疗、营养治疗、减黄、VitK等治疗并判断病变切除可能性。
2)手术方式
(1)肝门部胆管癌
I型行肿瘤及肝外胆管切除。
II型行肿瘤切除+尾状叶切除,为了暴露方便可切除肝方叶。
III型手术方式与II型类似,如侵犯左右肝管二级分支或肝实质,需作右半肝(Illa)或左半肝(Illb)切除+尾状叶切除。
IV型肿瘤可行姑息性手术。肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除,胆肠吻合,可残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。若门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者,可切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建,术后辅以放疗。
部分高位胆管癌患者无法手术切除,在严格筛选后可行肝移植术,但肝移植效果差。
(2)中下段胆管癌切除术:肿瘤局限者可采用肿瘤所在的胆总管部分切除,肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。
下段胆管癌根治性手术一般行胰头十二指肠切除术。
对远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头,病人年龄较大或合并全身性疾病不宜行胰头十二指肠切除术者,可行十二指肠乳头局部切除。
(3)故息性手术:胆肠内引流术。
T管、U管引流术。
PTBD或经PTBD窦道扩大后放置内支撑管引流。