神经外科诊疗指南

神经外科常见疾病诊疗规范

一．头皮裂伤

头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。

【诊断】

（一）临床表现

1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。

2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。

3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。

（二）辅助检查检查应在急诊止血处置后进行。

1、实验室检查：

（1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。

2、影像学检查：

（1）头颅X 线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT,以除外颅内异常。【治疗】

头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24 小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。

二、头皮血肿

头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

【诊断】

（—）临床表现

1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。

2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可

导致休克或贫血。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。

2.影像学检查

（1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。

（2）必要时可考虑行颅脑CT以除外颅内异常。

【治疗】

（一）非手术治疗

较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。

(二) 手术治疗

小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时，为促进愈合，在严密消毒下可穿刺抽吸，其后加压包扎。包扎的松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，出现眶内和耳后积血。

三、颅盖骨线状骨折

【诊断】

(一)临床表现

1、病史有明确的头部受伤史。

2、头皮血肿着力部位可见头皮挫伤或头皮血肿。

(二)辅助检查

1、实验室检查

(1)血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。

(2)血红蛋白下降表明出血严重。

2、影像学检查

(1)头颅X线平片，包括正位、侧位平片。

(2)必要时可考虑行头颅CT,以除外颅内异常并经CT骨窗像可明确骨折部位。

【治疗】

单纯性颅盖骨线装骨折本身无须特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜

外血肿发生的可能。需严密观察或CT复查。开放性骨折可

导致颅内积气，应预防感染和癫痫。

四、凹陷性骨折

凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折，婴幼儿可呈乒乓球凹陷

样骨折。

【诊断］

（—）临床表现

1.头皮血肿在受力点有头皮血肿或挫伤。

2.局部下陷急性期可检查出局部骨质下陷。

3.神经功能障碍当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织而出现偏瘫、失语和（或）局灶性癫痫。（二）辅助检査

1.实验室检査同"头皮血肿"。

2.影像学检查

（1）X线平片；骨折部位切线位，可显示出骨折片陷人颅内深度。

（2）扫描：CT扫描不仅可了解骨折情况，且可I 了解有无合并脑损伤。

【治疗］

（一）非手术治疗

对位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。

（二）手术治疗适应证

1.合并脑损伤或大面积骨折片陷人颅腔导致颅内压增高、CT显

示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。

2.因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癲痫等，应行骨片复位或清除术。

3.开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。

4.在非功能区，下陷大于1cm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。

5.位于大静脉或静脉瘻处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。

五、颅底骨折

颅底部线形骨折，多为颅盖骨折延伸，也可由近颅底平面的间接暴力引起。根据发生的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝粘连紧密，故不易形成硬膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底大血管各脑神经，因此颅底骨折易出现脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦痿等并发症。颅后窝骨折可伴有原发性脑干损伤。

颅底水平的外力，头部挤压变形，和头部垂直打击、垂直坠落均可造成颅底骨折。临床主要靠脑脊液耳、鼻漏来诊断。颅底骨折可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前、中、后颅窝，骨折线常与鼻旁窦、岩骨或乳突气房相通，而形成隐性开放性骨折，弓I起颅内继发感染是最严重的问题。

【诊断】

—一.临床表现。

（1）颅前窝骨折

累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血“熊猫眼” 征）

以及结膜下淤血。如硬脑血液及脑脊液自鼻腔、口腔流出，可出现脑脊液鼻漏，；可合并嗅神经或视神经损伤。

（2）颅中窝骨折（Fracture of middle fossa）:可出现脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，常合并第7、8对脑神经损伤，如骨折通过

蝶骨和颞骨内侧面，可能伤及垂体第2、3、4、5、6脑神经。伤

及颈内动脉海绵窦段，可出现颈内动脉海绵窦漏而出现搏动性突

眼，及颅内杂音，也可出现致命性鼻出血或耳出血。

（3）颅后窝骨折（Fracture of posterior fossa）:乳突和枕下可见皮下淤血（Battle征）。有时在咽后壁发现黏膜下淤血。可有舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤表现，可出现咽后壁血肿，常出现声音嘶哑，吞咽困难等。

二、辅助检查

1.实验室检查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量测

2.影像学检查

1.X片检查::颏顶位或汤氏位或柯氏位。

2.头颅CT扫描或CT颅底薄层扫描三维重建确诊。或进行腰

穿注入美兰试验。

【治疗】

一、非手术治疗