门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛
门诊及手术室外麻醉演示文稿
恢复三个阶段
▪ 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护
▪ 中期：清醒-达到出院标准 ▪ 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete
评分法
▪ 意外住院
➢0.1 ％ ~5.0 ％ ， 其 中 因 恶 心 呕 吐 、 疼痛需住院治疗者占50％以上
门诊及手术室外麻醉演示文稿
目的
▪ 1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症 ▪ 2.了解门诊手术种类 ▪ 3.掌握门诊手术的麻醉选择 ▪ 4.掌握术后常见并发症的处理 ▪ 5.了解术后恢复期分期 ▪ 6.掌握镇静的定义、适用范围 ▪ 7.了解手术室外工作环境特点 ▪ 8.掌握患者术后离院标准
门诊手术的麻醉
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 麻醉下闭合复位 腕管松解、清创 金属器械拆除
口腔科：
面部骨折 拔牙、复位
耳鼻喉科：
整形外科：
扁桃体切除术
乳房整形术
异物取出术
基底细胞瘤切除
喉镜检查
唇裂修补术
乳突切除术
耳鼻成形术
鼓膜切开、成形术
植皮术
息肉切除术
疤痕切除术
儿外科：
▪ 从病人的角度讲
➢ 可显著缓解病人等手术的时间 ➢ 解除病人住院必须卧床休息的戒律 ➢ 避免病人与亲属分离 ➢ 降低交叉性医院性感染的机会
▪ 适应症主要依据麻醉外科医生的技术、 经验，医院设施及费用支付等情况而定
▪ 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级 病人，只要病情稳定，也可行门诊手术
全身麻醉
▪ 诱导
➢ 异丙酚或依托咪酯 ➢ 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
▪ 气道控制
手术室外麻醉管理制度
3.2麻醉恢复期间，患者应保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、吸痰等支持治疗。
3.3患者清醒后，麻醉医生应评估患者疼痛程度，给予相应的镇痛治疗。
3.4麻醉医生应指导患者术后注意事项，告知患者或家属可能出现的并发症及处理方法。
九、麻醉信息管理
9.1建立完善的麻醉信息管理系统，实现麻醉病历电子化，提高工作效率和病历质量。
9.2麻醉信息管理系统应包括患者基本信息、麻醉记录、药物使用记录、麻醉设备使用记录等内容。
9.3通过麻醉信息管理系统，对麻醉数据进行统计分析，为麻醉质量控制提供数据支持。
9.4保护患者隐私，确保麻醉信息的安全性和保密性。
七、感染控制与预防
7.1麻醉科室应严格执行感染控制制度，预防和控制手术室外麻醉相关感染。
7.2麻醉人员应遵循无菌操作原则，对麻醉设备进行清洁、消毒和灭菌，防止交叉感染。
7.3加强对麻醉药物和一次性用品的管理，确保其安全、有效。
7.4建立感染监测和报告制度，对感染病例进行分析、总结，不断提高感染控制水平。
十一、麻醉教育与科研
11.1麻醉科室应积极开展国内外学术交流，引进先进的麻醉理念和技术，提升科室整体实力。
11.2鼓励麻醉人员参与科研项目，开展临床和基础研究，推动麻醉学的发展。
11.3建立麻醉教育基金，支持麻醉人员参加学术会议、研修班等教育活动，提高专业水平。
11.4加强与医学院校的合作，参与麻醉专业学生的培养工作，促进麻醉人才的储备和成长。
十、麻醉质量控制与改进
10.1设立麻醉质量控制小组，定期对麻醉过程进行质量评价，提出改进措施。
10.2鼓励麻醉人员参与质量控制活动，对麻醉实践中发现的问题进行上报和讨论。
门诊及手术室外麻醉ppt课件
02
门诊麻醉的流程与技术
麻醉前评估
评估患者病史
了解患者是否有过敏史、慢性疾 病、家族遗传病史等，以便制定
合适的麻醉方案。
评估患者身体状况
对患者进行体格检查，评估其心肺 功能、肝肾功能、营养状况等，以 确保患者能够耐受麻醉。
实验室检查
根据需要，进行必要的实验室检查 ，如血常规、凝血功能、心电图等 ，以进一步了解患者的身体状况。
手术室外麻醉的安全性和有效性。
研发新的麻醉技术
02
加强科研力度，研发新的麻醉技术，提高手术室外麻醉的效率
和安全性。
拓展应用范围
03
探索手术室外麻醉在更多领域的应用，如疼痛治疗、重症监护
等，提高医疗服务水平。
05
门诊及手术室外麻醉的 伦理与法律问题
门诊及手术外麻醉的伦理原则
尊重自主性原则
尊重患者的自主选择权，确保 患者在麻醉前充分了解麻醉风
指导患者康复
向患者及其家属提供康复 指导，如饮食调理、活动 锻炼等，促进患者尽快康 复。
03
手术室外麻醉概述
手术室外麻醉的定义与特点
01
手术室外麻醉是指在手术室以外 的场所进行的麻醉，如门诊手术 、日间手术等。它具有时间短、 操作简便、恢复快等特点。
02
手术室外麻醉需要麻醉医生根据 患者的具体情况，选择合适的麻 醉药物和麻醉方式，确保患者在 短时间内安全地完成手术。
手术室外麻醉的失败案例分析
失败案例一
某医院手术室外麻醉实施过程中 出现意外，导致患者死亡。
失败案例二
某医院手术室外麻醉在胆囊切除 手术中应用，患者术后出现严重
并发症。
失败案例三
某医院手术室外麻醉在关节置换 手术中应用，患者术后出现感染
麻醉科医疗服务能力建设指南(2019)2019.12
麻醉科医疗服务能力建设指南（2019）2019.12一、麻醉科医疗服务领域麻醉科医疗服务涵盖临床麻醉、疼痛诊疗、监护治疗、急救复苏等门（急）诊和住院服务多个领域。
（一）门诊服务。
主要包括麻醉门诊、疼痛门诊以及其他利用麻醉相关技术开展的门诊诊疗服务。
有条件的医院，可以整合资源设置门诊儿童镇静中心、无痛诊疗中心。
设置疼痛科的医院，也可以由疼痛科提供疼痛门诊服务。
1.麻醉门诊。
负责麻醉前评估、准备、预约和咨询，出院后麻醉相关情况随访，以及麻醉相关并发症的诊疗。
2.疼痛门诊。
负责急慢性疼痛、癌性疼痛诊疗。
可以利用医联体、远程诊疗等将疼痛诊疗服务向基层延伸，探索开展居家疼痛管理新模式。
3.麻醉治疗门诊。
有条件的医院，可以开设麻醉治疗门诊，利用麻醉学技术探索开展睡眠障碍、免疫性疾病、药物依赖等病症的治疗。
（二）手术操作相关麻醉。
主要包括手术室内麻醉、手术室外麻醉。
1.手术室内麻醉。
在手术室内为手术患者提供的麻醉医疗服务，包括择期手术、急诊手术、日间手术。
2.手术室外麻醉。
在手术室外为各类内镜、介入、组织活检等有创诊疗操作，以及自然分娩、康复治疗等疼痛程度较高的诊疗操作提供麻醉医疗服务。
鼓励有条件的医院建立无痛诊疗中心，对手术室外麻醉患者进行集中管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
（三）围手术期管理。
主要包括麻醉前评估与准备、术中麻醉、麻醉后恢复、麻醉后监护治疗及围手术期急性疼痛管理。
1.麻醉前评估与准备。
麻醉前对手术麻醉患者进行评估与准备，制定围手术期管理方案。
2.麻醉后恢复。
负责所有麻醉后患者的麻醉恢复，直至患者符合返回普通病房的标准，并对术后早期麻醉和/或手术并发症进行诊疗。
3.麻醉后监护治疗。
为保障麻醉后患者安全，提高手术患者医疗质量，鼓励有条件的二级及以上医院建立麻醉后监护治疗病房，重点为手术后的高龄、存在术前严重合并症或术中严重并发症、大手术后需要继续进行重要脏器系统功能支持和管理的患者，提供预计时间不超过24 小时的监护及治疗服务。
科普手术室外的麻醉
科普手术室外的麻醉随着人类物质生活大幅度提高，现代人类要求诊疗时要无痛、舒适、无记忆。
麻醉技术的发展是满足人类诊疗需求的重要举措，同时，因门诊诊疗更为复杂，种类繁多，适应症增加，使得手术外的麻醉也迅速发展。
目前，手术外麻醉成为了临床麻醉的其中一个分支学科。
一、手术室外麻醉概念手术室外麻醉是指麻醉医生于手术室外的场所实施治疗性操作或者为接受手术诊断性检查时实施的麻醉。
手术室外实施手术及相关操作、检查都要实施麻醉及检测，医院不同门诊其手术麻醉也大不相同。
不管是在手术室内或者手术室外，实施麻醉的基本原则都是不变的，其主要目的都是为了保障患者的生命安全，提高患者的舒适度，方便医务人员开展各种操作。
二、手术室外麻醉主要涉及范围手术室外的麻醉大致可划分为两大类，即正式手术与临床诊断性检查。
正式手术主要包括放射治疗科需进行放射治疗手术、各种介入性手术、门诊手术等，临床诊断性检查包括各种内镜检查、无痛分娩、无痛人流、数字减影血管造影(DSA)、CT检查、MRI检查等。
（一）放射学检查大多数患者疑问，站着拍个片子需要进行麻醉吗？在此说的拍片并不是我们通常意义上的拍个胸片、骨片，而是更为复杂的放射学检查，包括瓣膜成形术、心导管造影检查、切除动脉粥样硬化斑块术、血管成形术以及一些危重患者的的放射学检查。
（二）分娩镇痛与无痛人流临床研究可知，女性的分娩疼痛仅低于烧灼伤痛，且痛疼时间需要持续数个小时，甚者还会持续痛上一整天，可以说让绝大多数的产妇痛不欲“生”。
分娩镇痛就是我们常说的无痛分娩，是临床缓解产妇分娩疼痛最有效的方式，已经是一项较为成熟的成熟技术。
（三）内镜检查内镜检查极为普遍，包括胃镜检查、肠镜检查、支气管镜等，内镜检查具有侵入性，会给患者带来一定的痛苦与不适，让大多数患者抗拒，感到深恶痛绝，有些患者还会因抗拒做内镜检查而延误病情。
因此麻醉技术的运用，能让患者处于无意识、无痛下便完成了检查，及时发现问题及时处理。
手术室外的麻醉[1]
![手术室外的麻醉[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/a15174482e3f5727a5e9626e.png)
三ASA手术室外的麻醉指南
• • • • • • • • • • 指南建议：1.可靠的供氧源; 2.可靠的吸引装置; 3.可靠的废气排放系统; 4.备有常用麻醉设备（呼吸气囊，麻醉药物，监护设备， 麻醉机） 5.充足的电源插座 6.充分的照明; 7足够的空间; 8.装载除颤仪、急救药物; 9受过专业训练的辅助人员; 10安全合理的麻醉后处理。
四监测
• 1.氧合监测:吸入气体氧浓度监测并有低氧报警。 血液氧合的定量监测包括氧饱和度及血气分析等 并有低限报警;适度的照明利于观察裸露部分皮肤 粘膜的颜色 • 2.通气监测:包括通气量与通气力学的监测,最好应 配备呼末二氧化碳监测; • 3.循环监测:包括持续监测ECG,每5min监测血压 脉搏;必要时行ABP及CVP监测 • 4.体温监测:维持合适体温对长时间检查或治疗及 需要大量液体冲洗的检查病人尤为重要。
离开手术室进入PACU的标准
• 意识恢复，定向力恢复 • BP<180/110，>90/60 • 自主呼吸稳定，脱氧状态SPO2>95%,胸廓 起伏有力 • HR<100次/分，>60次/分 • 出血少且无活动性出血 • 基本无恶心呕吐 • 可自行排尿
离院标准
• • • • • • 生命体征平稳>1小时 定向力恢复，可以自行穿衣行走 基本无恶心呕吐，剧痛，无大量出血 有负责的成年人陪伴 离院后可双方联系 经麻醉医师及手术医师认可
七药物选择
• • • • • • • 苯二氮卓类（安定，咪唑安定) 阿片类(芬太尼，舒芬太尼，吗啡) 丙泊酚麻醉。 右美托咪定 肌松药（去极化，非去极化） 拮抗药（氟马西尼，新斯的明） 辅助药（激素，止吐药，血管活血药等）
涉及科室
• • • • • • • • • • • 精神科：严重精神病实施电击时 烧伤科：深水盆浴时治疗大面积体表感染需要镇静镇痛 放射科：防止患儿躁动，获得清晰的影像学资料 肿瘤放疗科 消化科： 呼吸科： 心脏科： 泌尿科： 神经科：癫痫病人的处理 急诊科：紧急气道的处理 产科：无痛分娩
急诊科麻醉与镇痛药物使用指南
急诊科麻醉与镇痛药物使用指南引言：在急诊科中，麻醉和镇痛是非常常见的操作和处理方式。
为了提供安全有效的麻醉和镇痛管理，本指南将对急诊科麻醉与镇痛药物的使用进行详细说明，并提供适用的药物选择和建议。
一、麻醉与镇痛药物的分类1. 局部麻醉药物局部麻醉药物主要用于表面麻醉或局部浸润麻醉，适用于手术切口的周围组织麻醉，常见的局麻药物有利多卡因、布比卡因等。
2. 静脉麻醉药物静脉麻醉药物通常由专业医师或麻醉师负责使用，常用于需要全身麻醉的急诊手术，比如强直性抽搐病人、紧急创伤手术等，常见的静脉麻醉药物有丙泊酚、异丙酚等。
3. 镇痛药物镇痛药物主要用于控制急性或慢性疼痛，可以根据疼痛程度选择合适的镇痛药物，常用的镇痛药物有阿司匹林、吗啡、布洛芬等。
二、急诊科麻醉与镇痛药物的应用1. 急诊科麻醉应用在急诊科中，各种紧急手术和操作都需要麻醉来提供疼痛的缓解和手术的顺利进行。
麻醉的使用要注意以下几点：①评估病情和患者的麻醉适应症，确保麻醉安全有效；②选择合适的麻醉药物和剂量，根据患者的年龄、体重、病情等综合考虑；③监测患者的生命体征，及时调整麻醉深度和药物使用；④麻醉后的观察和护理，确保患者的恢复正常。
2. 急诊科镇痛应用急诊科中，镇痛是非常重要的措施，可以减轻患者的疼痛，提高患者的生活质量。
镇痛应用要注意以下几点：①根据疼痛程度和类型选择合适的镇痛药物；②严格控制镇痛药物的剂量和使用频率，避免依赖和滥用；③综合运用多种镇痛方法，如药物镇痛、物理镇痛、心理支持等。
三、急诊科麻醉与镇痛药物选择的常见问题1. 麻醉和镇痛药物的不良反应麻醉和镇痛药物的使用可能会导致一些不良反应，如恶心、呕吐、过敏等。
麻醉和镇痛过程中，医护人员应密切观察患者的生命体征和出现的不良反应，及时调整用药方案。
2. 镇痛药物的依赖和滥用某些镇痛药物具有一定的成瘾性和滥用风险，如阿片类药物。
在急诊科中，医护人员要根据患者的疼痛程度合理使用镇痛药物，并密切关注患者的用药情况，避免依赖和滥用。
手术室外麻醉护理课件
通过学术交流活动，促进护理人员之间的交流与合作，推动手术室 外麻醉护理技术的发展。
加强继续教育
鼓励护理人员参加继续教育，及时更新知识和技能，适应手术室外麻 醉护理的发展需求。
研究与学术交流
加强基础研究
针对手术室外麻醉护理中的关键问题，加强基础研究，探索新的 理论和方法。
开展临床研究
在麻醉过程中，密切监测患者的 生命体征，包括心率、血压、呼
吸频率、血氧饱和度等。
维持呼吸道通畅
确保患者呼吸道通畅，及时清理 呼吸道分泌物，防止呼吸道梗阻
。
用药管理
根据手术需要和患者情况，合理 使用麻醉药物和其他治疗药物。
术后处理
苏醒观察
在患者苏醒期间，密切观察其意识状态、生命体 征及疼痛情况，及时处理异常情况。
提高医疗效率
手术室外麻醉护理能够缩 短手术前的准备时间和手 术后恢复时间，提高医疗 效率。
手术室外麻醉护理的历史与发展
历史回顾
手术室外麻醉护理起源于20世纪初，随着医疗技术的不断发展和进步，其应用 范围逐渐扩大。
发展趋势
未来，随着医疗技术的不断创新和进步，手术室外麻醉护理将更加专业化和精 细化，为患者提供更加安全、舒适、高效的医疗服务。
疼痛控制
根据患者疼痛程度，采取适当的疼痛控制措施， 如药物治疗、物理治疗等。
术后随访
对患者进行术后随访，了解恢复情况，指导患者 进行术后康复锻炼。
04
手术室外麻醉护理的伦 理与法律责任
伦理原则与实践
尊重患者自主权
确保患者在接受麻醉护理时有权自主选择，并了解麻醉风险和后 果。
保护患者隐私
严格遵守患者隐私保护原则，不泄露患者个人信息和医疗记录。
手术室外麻醉监测
手术室外麻醉监测手术室外麻醉中和麻醉后的监测项目应以能保证患者安全为标准，一般应满足以下条件：①在麻醉的全过程中，始终有一位合格的麻醉医生在场。
②确保麻醉医生能够很容易地接近患者，实施患者管理和救治。
③在所有形式的麻醉过程中，对患者的氧合、通气、循环进行持续的监测和评估。
无论全麻和镇静，是否用镇痛药，监测标准应与手术室相同。
④确保在紧急情况下能够很快地得到帮助，且备有能够常规气道管理和抢救设施、设备和药品（如吸引器、简易复苏器、除颤器、急救药品等）。
一、监护仪器麻醉仪器应与手术室一样，方便使用。
在某些情况下，如MRI和体外照射放疗期间一些基本的监测可能不能应用，但应努力保证患者在操作期间能得到适当的监护，包括对氧供、呼吸、循环的监测。
患者氧合情况的监测需要适当的照明和接近患者，便于根据患者皮肤颜色进行判断，暗室对识别发绀有困难；通气是否适当可以根据胸廓运动、观察储气囊及听呼吸音进行判断；气管内插管控制呼吸时应确认导管的位置，呼吸环路内应连接压力、流量等报警装置。
监护仪已成为麻醉管理的必要部分，在手术室外的麻醉过程中，经常要把患者和医师分开，监护仪就起到相当重大的作用，当监测的空间受限时，麻醉期间的监护信号的重要性明显增加，麻醉操作前讨论确立一个可行的麻醉监测方案也很重要。
手术室外麻醉的监测项目和麻醉仪器应该与手术室相同。
仪器设备有助于提高安全性，需经常维护保养，确保能正常使用；必须有充分的术前或操作前准备，以确保仪器设备功能正常。
二、监测项目一般常规监测包括心电图、心率、无创血压和脉搏氧饱和度。
采用连续心电和SpO2监测，血压、心率每隔5分钟测一次，应连续监测PETCO2，必要时行直接动脉压监测。
CT和MRI操作室为了保护其设备而室内温度通常较低，患者会提前出现体温改变，小儿和危重患者应监测体温。
使用肌松剂时应准备好神经刺激器以便测量神经肌肉功能。
X线照射诊断、放疗期间，所有工作人员都要离开放疗室，应该通过玻璃窗或闭路电视在放疗室外连续观察患者和监测仪，也可以用麦克风或电子听诊器监测镇静或麻醉患者的呼吸音。
手术室外麻醉
谢谢
复合麻醉：结合全身麻醉和局部麻醉，使患 者在失去意识的同时，特定部位保持感觉
麻醉目的
2019
保持患者在手 术过程中的生
命体征稳定
2021
降低手术并发 症
04
减轻患者手术 过程中的疼痛
和焦虑
2020
提高手术成功 率和患者满意
度
2022
麻醉风险
麻醉药物过敏： 可能导致呼吸困 难、心跳骤停等
6
结束麻醉：根据手术情况，适时结束麻醉，并观察患者的恢复情况
麻醉后护理
监测生命体征： 密切观察患者的 呼吸、心率、血 压等指标
保持呼吸道通畅： 确保患者呼吸道 通畅，防止误吸
预防深静脉血栓： 采取预防措施， 如穿戴压力袜、 使用抗凝血药物 等
预防感染：保持 手术室环境清洁， 严格执行无菌操 作规程
签署知情同意书：了解麻醉 风险，签署知情同意书
麻醉过程
1
评估患者：了解患者的身体状况、病史、药物过敏史等
2
选择麻醉方式：根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式
3
准备麻醉设备：准备麻醉机、监护仪、氧气等设备
4
实施麻醉：根据麻醉方式，进行麻醉操作，如静脉注射、吸入麻醉等
5
监测患者：在麻醉过程中，持续监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等
04
药物联合应用：不同药物联 合应用，提高麻醉效果，降 低药物用量
麻醉设备的更新
麻醉机：更加智能化、人性化，提高麻醉效 果和安全性
麻醉监测设备：实时监测患者生命体征，提 高麻醉安全性
麻醉药物：新型麻醉药物的开发和应用，提 高麻醉效果和减少副作用
麻醉技术：微创、无痛、快速恢复等新型麻 醉技术的发展，提高手术效果和患者体验
手术室外病人麻醉
监测通气 目的：确保麻醉过程中病人有足够的通气。 方法：a.所有全麻病人均应持续监测通气情况 并加以评估。同时可根据一些临床征象如观察 胸廓运动和呼吸气囊活动幅度及听诊呼吸音辅 助判断。在条件允许的情况下应进行呼出气 CO2监测。强烈建议使用呼气量定量监测。
b.对于气管内插管及使用喉罩的病人，需经临 床证实其位置正确，并应由呼出气CO2验证。应 进行持续呼出气CO2（ET CO2）定量监测，直 至气管导管/喉罩拔除或转入术后监护病房。 c.当采取机械通气控制病人呼吸时，应有呼吸环 路断开报警设备。 d.对于局部麻醉或MAC的病人，应通过连续观察 临床征象和/或监测呼出气CO2以便评估病人的 通气情况。
4.造影剂及其不良反应：造影剂作用提高组织的相对密
度。碘剂密度高、毒性低，是大多数造影剂基本成分
。
不良反应易患人群：支气管痉挛史、过敏史、潜在心 脏疾病、低血容量、血液疾病、肾功能障碍、年龄过 大或过小。焦虑以及使用B受体阻滞剂、阿司匹林、 NSAIDS等药物。 不良反应的防治：主要是对症治疗，包括吸氧、扩张 支气管、治疗支气管痉挛。确定患者是由于免疫原因 引起症状时，皮质激素和抗组胺药是对症治疗的代表 用药。既往有显影剂反应史的患者，在应用显影剂前 12小时、2小时各给与泼尼松龙50mg，应用即刻再给予 苯海拉明50mg。
监测循环 目的：确保麻醉过程中病人循环功能稳定。 方法：a.整个麻醉过程中所有病人均应持 续监测心电图。 b.所有病人均应至少每隔5分钟测定动 脉血压和脉搏。 c.全麻病人除上述监测项目外，应至少 监测以下项目中的一种以便连续评估病人 循环功能：触诊脉搏、听诊心音、直接动 脉压监测、超声周围血管博动监测、脉搏 血氧饱和度监测。
MRI检查 特点：原理是组织在强大的外部静态磁场 和动态磁场作用下成像。可观察血流、脑 脊液流动、组织收缩和舒展。MRI检查颅 内、脊柱、和软组织优于CT扫描，主要 用于后颅凹肿瘤的诊断。特点是不产生辐 射、无创伤、无有害生物学效应。
小儿手术室外麻镇静专家共识
小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。
这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。
儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。
因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。
我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。
因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。
一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。
小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。
功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。
穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。
内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。
介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。
小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。
在手术室外实施小儿麻醉/镇静，与常规手术室内麻醉存在诸多不同。
首先，此类检查场所通常远离手术室，与麻醉科医师配合的医护人员通常很少接触麻醉工作，发生紧急情况或麻醉仪器发生故障时难以得到有效的支援和帮助；其次，许多检查在场所设计时没有考虑到麻醉的需要，空间有限，不方便麻醉科医师的操作；有些检查和操作，麻醉科医师不能一直停留在患者身边直接观察患者情况，需要通过观察窗和显示仪来观察和监护患者，存在对突发事件反应滞后的可能；此外，接受手术室外麻醉/镇静的患儿大部分为门诊患者，接受麻醉当天就会离开医院，要求麻醉效果迅速平稳、恢复快、术后并发症少。
医院麻醉科专科护理工作要求(2019年版)
医院麻醉科专科护理工作要求麻醉科在积极拓展医疗服务领域的同时，应加强专科护理队伍的建设，提高麻醉学科护理服务专业化水平。
本附件适用于二级及以上医院。
1.麻醉专科护理服务内容麻醉科护士应在麻醉科医师指导下，开展对麻醉、疼痛及无痛诊疗患者的护理服务。
（1）专科门诊护理。
（2）围手术期护理。
（3）疼痛诊疗护理。
（4）专科病房护理。
（5）总务管理。
（6）科研协助。
2.麻醉专科护理服务要求2.1专科门诊护理依据医院麻醉科专科门诊的设置与医疗服务内容，为门诊患者提供预约、就诊、宣教、随访以及诊疗配合等护理服务。
2.2 围手术期护理依据麻醉医疗服务内容，为接受麻醉的患者，包括手术室内麻醉、手术室外麻醉与无痛诊疗、分娩镇痛以及日间手术麻醉等，提供围手术期护理服务。
根据围手术期护理的主要环节，将围手术期护理分为六部分。
2.2.1麻醉前准备为麻醉前患者提供麻醉相关知识宣教和心理护理；配合麻醉科医师做好麻醉相关药品、物品和仪器设备的准备；核查并确认患者的各项麻醉手术前准备信息等。
2.2.2麻醉诱导期护理在手术室/诱导室协同手术室护士为患者提供心理护理、麻醉体位摆放和外周静脉通路开放；协助麻醉科医师完成麻醉相关操作以及相关文书记录等。
需特别强调的是：麻醉科护士不具备医疗决策权和药物处方权，不应进行气管插管、动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管、椎管内穿刺和神经阻滞等超出护士执业范畴的麻醉相关操作。
2.2.3麻醉维持期护理在麻醉维持期间协同手术室护士为患者提供体位调整、留置管路护理（气管插管、导尿管、动静脉置管等）；遵医嘱进行各类药物（包括麻醉药物）注射；为非全麻患者提供心理护理；麻醉中抢救配合以及相关文书记录等。
2.2.4麻醉恢复期护理在麻醉恢复期为患者提供病情监测与治疗护理，直至患者达到转出麻醉恢复室标准，包括在麻醉科主治医师指导下完成气管插管拔管，观察识别并协助处理早期麻醉/手术并发症，复苏后患者转运护送与交接等护理服务。
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曲张静脉切除术
耳部手术
肌松药
吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险 40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药
• 预防
–镇静不宜过深，维持气道通畅 –适当的监测 –专业人员在场负责给药和监护
术后管理
• 疼痛 • 麻醉后恶心和呕吐
– 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者 术后住院的主要原因 –好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症 –治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268) – 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
• 并发症
–促成与麻醉相关并发症的最常见因素
• 气道梗阻 • 误吸 • 支气管痉挛 • 严重心律紊乱
• 应用范围
– 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术
– 各种血管造影、介入性诊断及治疗
– 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 – 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 – 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 – 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术
– 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术
– 局部和区域麻醉需要镇静的病人 – ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人
–止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、 罗非昔布、酮洛酸
–α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 –吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 –拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
• 给药方式
– 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等
– 间断性分次给药和连续泵入
– 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素 肥胖 妊娠 晕动病史 既往术后呕吐病史 手术操作 斜视矫正术 腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术 睾丸固定术 相关麻醉药物 依托咪酯 氯胺酮 阿片类药物 N2O 其他因素 术中血液进入胃 肠道 未控制的疼痛 体位变化过快 较早下床活动
饱胃
焦虑 女性 月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
• 从国家的角度讲
– 可节省大量医疗费用 – 可缓解医院床位的紧张 – 国家可降低新建医院的投资 – 解决老百姓看病贵看病难问题
• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间
– 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
病人选择与麻醉前评估
• 适应症主要依据麻醉外科医生的技术、
区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞
• 硬脊膜外阻滞
• 周围神经阻滞
–局部静脉麻醉 –臂丛阻滞
监测下的麻醉处理
Байду номын сангаас
（Monitored anesthesia care）
• MAC定义（ASA）
– 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护 控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗 – 实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或 不与)局部麻醉结合的一个新领域
负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/
kg· min，用于MAC具有显著的优点
• MAC的监测
– 血压、心率和心电图是基本要求 – 监测镇静水平
• Ramsay评分 • 警惕性／镇静评分(OAA/S) • 镇静目测类比评分(VAS) • 脑电图-双频指数(EEG-BIS)
经验，医院设施及费用支付等情况而定 • 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级
病人，只要病情稳定，也可行门诊手术
门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 肛瘘修补 动-静脉瘘手术 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术
神经外科：
肌肉活检术 神经活检术 神经切除术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术 斜视矫正术 眼压测量
二、造影剂或其它药物的不良反应
造影剂不良反应的发生率约为1/4万，
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术
泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
口腔科：
下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查
胸外科：
2分 1分 0分 2分 1分 0分 2分 1分 0分 2分 1分 0分
BP<15%基础MAP值 BP为15%~30%基础MAP值 BP>30%基础MAP值
定向准确且步态稳健 定向准确或者步态稳健 上述两项都不能达到 极少 中度 严重 极少 中度 严重 极少 中度 严重
步行
恶心与呕吐
疼痛
手术出血
• 并发症
服装、禁食时间、手术持续时间
• 必需的实验室检查，应包括血常规、
尿常规，对40岁以上或伴有心血管或
呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、
测定凝血功能、血清电解质等
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
麻醉科门诊
• 麻醉须知 • 放录像
麻醉选择与麻醉管理
• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症
门诊及手术室外 麻醉、镇静、镇痛
上官王宁
• 门诊手术
– Ambulatory surgery, Day cases – Outpatient surgery – Day surgery
– Morning admission surgery
• 门诊手术中心
– Ambulatory surgery centers, ASCs
• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医
院发展的一项新动向 • 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，
建立了日间手术门诊（ Day surgery /
Same day surgery）
门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐
上升 有些国家已达总手术量的50％~60％
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
• MAC恢复期管理及离院标准
– 生命体征平稳至少1h
– 定向力恢复正常
– 能自主行走且不伴头晕
– 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应
– 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间 注意事项，及需要帮助时联系地点和人员
– 必须由有负责能力的成人护送并在家照看
Chung评分系统-PADSS 评分系统
血流动力学稳定性 2分 1分 0分
• 宗旨
– 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程， 同时还必须有一个快而满意的恢复期
• 药物选择
–镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯 –镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺
手术室外麻醉的特殊性 与麻醉工作指南
一、工作环境的特殊性
多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在 暗室或Ｘ线下进行，能见度差，影响麻醉操作 和急救的顺利进行
Ｘ线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药
Ｘ线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生
监护、急救设备及各种药品均不如手术室 齐备 室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重 干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故
• 逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）
– 将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管 至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线 造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌 功能测定等检查 – 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、 胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫 取出术等治疗 – 主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性 胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术 相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为 胆胰疾病治疗的重要手段
– 良好的术后镇痛作用
• 术前用药
–抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
• 建立静脉通路
• 监测
– 全麻 – 区域麻醉
全身麻醉
• 诱导
– 异丙酚或依托咪酯 – 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
• 气道控制
– 面罩、喉罩或气管插管
• 麻醉维持
– 吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O – 静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入
酚噻嗪类
甲哌氯丙嗪 类固醇
地塞米松
5-羟色胺拮抗药 昂丹司琼 拟交感神经药
儿童0.5~1.0mg/kg静注
成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
麻黄碱
抗胆碱能类 东莨菪碱片
10~25mg/70kg 静注/肌注
经皮给予0.5mg,3天以上
恢复三个阶段
• 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护 • 中期：清醒-达到出院标准 • 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete