完整大病例模板

听诊：
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，语音传导正常。
心脏：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内
1.5厘米，范围约
1.5×
1.5厘米。
触诊：
心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利，无震颤及心包摩擦感。
叩诊：
心浊音界正常，如下：
右界（cm）肋间左界（cm）
2.5Ⅱ
2.5
2.5Ⅲ4
4Ⅳ
5.5
Ⅴ8
眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。
耳：
听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。
鼻：
鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。
口：
气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出血，咽不充血，扁桃体无肿大。
消化系统：
无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。
泌尿系统：
无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。
造血系统：
无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。
内分泌系统及代谢：
无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统：
无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。
既往xx：
既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：
无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。
循环系统：
无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。
触诊：
腹壁紧张度未见异常，无压痛、反跳痛、液波震颤、包块。肝脏、胆囊、脾脏未触及，肾脏未触及，无叩击痛、无压痛，膀胱未触及，输尿管压痛点无压痛。
叩诊肝区无叩击痛，无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。
听诊肠鸣音正常，4次/分，无振水音、血管杂音。
肛门、直肠：
未查。
外生殖器：
未查。
脊柱四肢：
活动自如，无畸形、叩痛及杵状指趾，颈部压痛，屈颈试验（+），右肩关节活动受限。
3.查体：T36.4℃，P75次/分，R20次/分，，体重65kg，神志清，精神欠佳，自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，毛发润泽，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血及充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度发绀，舌体大小正常、居中，舌红少津，苔薄黄，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈及怒张，颈动脉无异常搏动。两侧胸廓对称，双侧乳头对称无肿块，双肺呼吸动度一致，触诊语颤两侧对等，叩呈清音，两肺呼吸音正常，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧
7.初步诊断:
中医诊断:
消渴
气阴两虚
xx诊断:
1.2型糖尿病
2.右肩关节炎
8.诊疗计划：
1.予以对症治疗；口服降糖类药物；
2.防寒保暖，多运动，进行糖尿病教育；
3.控制饮食；
4.中医治疗：
方选玉液xx生脉散以益气养阴，润燥xx
生黄芪30g生山药30g人参30g葛根15g
天花粉20g麦冬20g知母20g五味子15g
2.既往xx、个人xx：
出生本地，居于本市，既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详；否认放射物、毒物、疫区等接触史；无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史；
本病以阴虚为本，燥热为标，易发生诸多并发症，病变累及多个脏腑。
xx诊断依据：
1.患者老年男性，因“反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。”由门诊拟以“糖尿病、肩周炎”收入我科住院；
2.xx：
右肩关节疼痛，活动障碍；舌红少津，苔薄黄；
3.辅助检查：
随机血糖：
19.2mmol/L；心电图：
窦性心律；ST-T改变；其他辅助检查待回报后可进一步明确病因；
（左锁骨中线剧胸骨中线为9cm）
听诊：
心率90次/分，xxxx，心音强，
A2、P2不亢进，A2=P2，二尖瓣听诊区闻及Ⅱ级吹风样收缩性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：
无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。
腹部：
视诊形状对称平坦，呼吸运动，胃肠蠕动波未见异常，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张、疝或局部隆起。
颈部：
对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。
肺脏：
视诊：
呼吸动度对称，节律规则，胸式呼吸为主。
触诊：
两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：
两肺清音，肺下界于肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度3厘米。
4.辅助检查结果：
随机血糖：
19.2mmol/L；心电图：
xxxx；ST-T改变。
5.鉴别诊断：
中医鉴别诊断：
需与口渴症相鉴别：
口渴症只有口渴症状，无多饮、多食、多尿等消渴典型症状。
xx鉴别诊断：
注意鉴别其他原因所致的尿糖阳性。
1.甲亢、胃空肠吻合术后，可引起进食后
0.5-1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和2hPG正常；
肌肉骨骼系统：
右肩关节疼痛，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人xx：
出生本地，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史。无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史。
婚育xx：
已婚已育，家人均体健。
月经xx：
无。
家族史：
否认家族遗传病xx。
体格检查T36.4℃，P75次/分，R20次/分，，体重65kg
病例特点：
1.现病史：
患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变；
……………………
科室:
内一科住院号:161258
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姓名：
xx性别：男年龄：63岁婚姻：
已婚
职业：
退休出生地：
xx
民族：
汉族入院日期：
2012年01月09日09时10分
病史xx：
1.5cm处，未触及震颤，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无显影，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，脐旁未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，右肩关节疼痛，活动障碍，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
2.急性应激状态时，可是糖耐量降低，出现一过性血糖升高、尿糖阳性，应激过后可恢复正常；
6.诊断依据：
中医诊断依据：
患者老年男性，起病缓，病程长，以“反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天”为主诉，当属祖国医学“消渴”范畴。患者老年男性，病久燥热渐减，肺、胃、肾之阴津亏虚，故“三多”症状虽存，而内热减轻；阴伤及气，脾气虚弱则倦怠气短多汗；阴津气血耗伤，不能充养肌肉，形体日渐消瘦；苔薄黄，舌质红，皆为气阴双亏之征。
生鸡内15g
方中生黄芪、生山药补中益气；人参补肺益气生津，用量宜重；配葛根、天花粉、麦冬养阴生津；知母清胃热，滋肾水；五味子补肺气、涩精气；生鸡内健脾胃，布津液，与人参、黄芪相配补而不滞，且能入膀胱，秘精缩泉治小便频数。
以水煎服，一天一付。
实习医师：
xx
医师签名：
2012年01月09日
本人记录时间：
2012年01月09日09时15分
可靠程度：
可靠发病季节：
小寒后3天
主诉：
反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史：
患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。
一般情况：
发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容与表情安静，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。