肾内科诊疗规范(最新版)

临床诊疗规·肾科部分

编写委员会

主编：汤显湖

副主编：严文华林金称

编写人员：王建雄勋华操凤

王润秀小生雷向宏

伟英凤霞王岚枫

王健

肾科常见疾病诊疗规

分目录

第一节慢性肾衰竭 (2)

第二节慢性肾炎综合征 (3)

第三节肾病综合症 (5)

第四节 IgA 肾病 (7)

第五节狼疮性肾炎 (9)

第六节高血压肾损害 (12)

第七节糖尿病肾病 (13)

第八节尿路感染 (15)

第九节急性肾衰竭 (16)

第十节尿路结石 (18)

第一节慢性肾衰竭

一、【临床表现】

在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

(一)、水、电解质代紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代紊乱相当常见。

1.代性酸中毒

2.水钠代紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。

3.钾代紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

4.钙磷代紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

5.镁代紊乱：当GFR<20ml/min 时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。

(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代紊乱

(三)、心血管系统表现

心血管病变是CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。

(四)、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。

(五)、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。

(六)、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。

（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。

(八)、分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌1,25(OH)2 维生素D3、红细胞生成素不足和肾肾素－血管紧素II 过多；

(九)、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。

二、【诊断要点】

（一）、诊断要点：

1.慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

2.不明原因的或单纯的GFR 下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3 个月。

3. 在GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代紊乱和临床症状。

三、【治疗方案与原则】

（一）、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策

1. 坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。

2. 避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。

3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

（1）严格控制高血压：

（2）严格控制血糖:

（3）控制蛋白尿

（4）饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，

（5）其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药

（二）、早中期慢性肾衰的治疗措施

1. CRF 的营养治疗

2. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱

3. 高血压的治疗

4. 贫血的治疗：

应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗。一般开始用量为每周50~100U/kg，分2~3 次注射 (或2000-3000U/次，每周2-3 次)，对透析前CRF 来说，直至Hb 上升至110-120g/L ，在维持达标的前提下，每个月调整用量１次，适当减少EPO 的用量。在应用rHuEPO 时，应同时重视补充铁剂。

5. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

当GFR<30ml/min 时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日3 次, 餐中服用。对明显高磷血症（血清磷水平>7mg/dl）或血清Ca、P 乘积>50(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，此时可短期服用磷结合剂，待Ca、P 乘积<50(mg2/dl2)时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者, 可口服

1,25(OH)2D3（钙三醇），0.25μg/d，连服2~4 周；

6. 防治感染：

7. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250-300 mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl 为好。

8. 口服吸附疗法和导泻疗法：

（三）、尿毒症的替代治疗

1. 血液透析

2. 腹膜透析

3. 肾移植

第二节慢性肾炎综合征

一、【临床表现】

慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，