排便障碍型便秘的诊疗进展

盆底或排便功能障碍型便秘
➢ 盆底形态异常 ➢ 盆底功能障碍 ➢ 同时存在形态和功能障碍
盆底形态异常-直肠前突
STARR术
插入吻合器
直肠前壁吻合后
用吻合器通过前、后 两个半荷包，分别切 除部分直肠前壁和后 壁，达到减轻直肠冗 长的目的
直肠后壁吻合后
术后
手指进行引导
经切口放入导引器，进入臀部，在 肛提肌下方前进，并用阴道内的手指 进行引导。应当用手指或拉钩将直肠 推向后方以免损伤。
➢ 盆底肌舒缩不协调 ➢ 盆底肌痉挛 ➢ 耻骨直肠肌反常收缩 ➢ 盆底肌失协调
盆底失弛缓综合征分型
根据肛门直肠测压显示出的推动力和括约肌收缩的类型 ➢ 1型：患者可以增加足够的腹内压，但肛门括约肌压力反常增加 ➢ 2型：患者不能产生足够的直肠内压力，同时肛门括约肌压力反常增加 ➢ 3型：患者可以产生足够的腹内压，但肛门括约肌不能松弛或松弛不完
功能性便秘相关危险因素：女性、年龄增长及社会经济地位低
女性较男性慢性便秘优势比
慢性便秘年龄相关患病率
慢性便秘社会经济相关患病率
P<0.001
一项纳入100篇论文261040患者的Meta分析显示，女性、年龄增长、社会经济地位低是慢性便秘的主要危险 因素。其中女性为最强危险因素，其OR值为2.22（95% CI=1.87~2.62）。
患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些并不是主要症状
罗马Ⅳ：FC诊断标准
关键点：
评估便秘症状时，最理想的是停用缓泻剂以及其他可引起便秘的药物和补充制剂
1. 必须包括下列2项或2项以上** a. ¼（25%）以上的排便感到费力 b. ¼（25%）以上的排便为干粪球或硬粪（Bristol粪便性状量表 1~2型） c. ¼（25%）以后的排便有不尽感 d. ¼（25%）以上的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感 e. ¼（25%）以上的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持） f. 每周自发排便（SBM）少于3次
➢ 患病率：成年人慢性便秘的患病率平均约为14%；
国家间慢性便秘患病率
我国不同地区间便秘患病率存在差异
新疆:21.1%
北京:6.1%
天津:11.6%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
山东:7.3%
四川:3.3% 河南:3.0% 重庆:3.2%
杭州:17.6%
南昌:3.3%
广东:4.0% 香港:14%
使用“便秘”和“中国”作为关键词，检索1995年1月至2014年4年相关论文，共纳入36项研究。 结果显示：我国不同地区间便秘患病率存在差异。香港显著高于大陆（14% vs 6.4%,P<0.001）；北方显著高 于南方（15.5% vs 3.3%，P<0.001）；中西部显著高于东部（11.0% vs 4.0%，P<0.001）。
➢ 盆底失弛缓综合征是指在试图排便时盆底横纹肌（耻骨直肠肌和肛门 外括约肌）不能适当地松弛。当临床疑诊为排便梗阻综合征时，还需 要进一步检查确诊，包括肛门肌电图、肛门直肠测压，和/或排粪造影 。盆底失弛缓综合征可表现为单纯的耻骨直肠肌不能松弛，甚至表现 为试图排便时的反常收缩
盆底功能障碍的其他名称
临床工作
➢排便功能障碍及盆底疾病门诊 ➢盆底疾病的专科检查 ➢保守治疗 ➢手术治疗
罗马Ⅳ：功能性便秘的定义
➢ 功能性便秘（functional constipation, FC）属于功能性肠病的一 种，主要表现： ➢排便困难 ➢排便次数减少 ➢排便不尽感
➢ 诊断前症状出现至少6个月，近3个月内存在症状； ➢ 不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准
罗马Ⅳ：功能性便秘的诊断步骤
临床病史 体格检查 尽量少的实验室检查 结肠镜或其他检查* 特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制**
*有条件时可在特定病例中进行；**有必要且有条件时进行。
便秘的分型
1.结肠无力或慢传输型便秘 2.盆底或排便障碍型便秘 3.正常传输型便秘
便秘的检查项目
电子肠镜 排粪造影 盆底肌电图 MRI排粪造影 结肠传输试验 球囊逼出实验 3D固态肛管直肠测压 结肠高分辨率测压 经直肠腔内超声检查 阴部神经终末运动潜伏期
将导引器推进直至位于坐骨棘内侧 3-4cm 的骶棘韧带下缘。在手指的控制 下使导引器穿过骶棘韧带。当导引器进 入阴道时，将吊带穿过导引器，退出导 引器将吊带引出体外。
导引器推进
穿入吊带
盆底形态异常-直肠脱垂
Delorme术
Altemeier术
盆底形态异常-会阴下降
盆底形态异常-肠疝
盆底功能障碍-盆底失迟缓综合征
排便功能障碍型便秘的诊治进展
天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心
盆底疾病诊疗中心
率先建立天津市 第一家盆底疾病诊疗 中心，开展便秘、压 力性尿失禁、盆底器 官脱垂等盆底疾病的 综合治疗，广泛开展 排便功能障碍门诊、 盆底疾病诊断、保守 治疗和手术治疗等临 床工作。
盆底疾病范围盆底疾病的范围
➢ 便秘 ➢ 失禁 ➢ 脱垂 ➢ 盆底缺损 ➢ 盆腔疼痛 ➢ 功能性肠病
功能性便秘的病因
病理生理学因素
原发性便秘综合征
结肠推 动力不足
直肠敏感性下降
慢传输型
排便障碍型 （不协调性排便）
正常传输型
排便障碍
心理学因素
人格、应激和早期如厕训练可能会影响便秘症状的报告、粪便排出、肠道功能障碍
1. Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 645-649. 2. Wald A, et al. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation[J]. Gastroenterology, 1989, 97(4):932-937.
2. 不用泻剂时很少出现稀粪 3. 不符合肠易激综合征的诊断标准
*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准
Douglas A. Drossman, 等. 罗马IV: 功能性胃肠病[M]. 科学出版社, 2016: 643.
功能性便秘相关流行病学
➢ 发病率：采用修订的罗马Ⅱ标准在社区进行的研究证实，12年间慢 性便秘的累积发病率为17.4%；
全（<20%） ➢ 4型：患者无法产生足够的推动力，同时肛门括约肌无法松弛或松弛不