脑出血的临床研究新进展

・讲座与综述・

脑出血的临床研究新进展

高志国，武利平，武利峰，李丹

作者单位：０５０３００　河北省井陉县医院外一科

【关键词】　脑出血；高血压性；临床表现；诊断；治疗，新进展

【中图分类号】　Ｒ６５１　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１６７４－３２９６（２０１４）０７Ａ－０１９８－０２ 脑实质内的出血称为脑出血。虽脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但以动脉出血最为多见而重要。在所有脑卒中患者中，脑出血占１０％～２０％，８０％脑出血患者发生于大脑半球，其余２０％发生于脑干、小脑、硬膜内、硬

膜外、蛛网膜下隙和脑实质内［１］

。非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因

虽不少，但发病率却不多［２］

。故本文主要对高血压性脑出血进行简述。１　临床表现

高血压性脑出血多见于５０岁左右高血压患者，少数发生于３０余岁。脑出血发病通常是在白天使劲排便、过度用力等体力活动或情绪激动、过分兴奋等脑力紧张活动时，但有时发生在休息或睡眠中。除有高血压症状外，如头痛、头昏、工作效率差、鼻衄等，平时身体无异常。脑出血除极少数患者在出血前数小时或数日诉有瞬时或短暂说话含糊不清、手脚动作不便

或意识模糊等脑部症状，发生前常无预感［３］

。高血压性脑出血常起病急骤，在数分钟至数小时内病情发展到高峰。很少经较长病程发展到严重程度。临床表现受各种因素影响，如出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等。发病时常突然头部剧烈疼痛，随即呕吐频繁，重者并发胃肠道出血，呕吐物呈咖啡色。继则意识逐渐模糊，常于数分钟或数十分钟内意识转为昏迷［４］

。面色潮红或苍白，脉搏缓慢有力，呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。血压升高，全身大汗淋漓，大小便失禁，偶见抽搐等。如脉搏增快，血压下降，体温升高，则生命危险。患者在深度昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定。如昏迷不深，或在起病后数日进行检查可能发现

局灶性神经受损体征及轻度脑膜刺激症状［５］

。２　辅助检查２．１　血液　脑出血患者血常规检查常可见白细胞增高，超过

１０×１０９

／Ｌ以上者占６１．０％～８６．３％；尿素氮、肌酐均可较正常为高。２．２　尿液　急性脑血管病时常可发生轻度糖尿与蛋白尿。２．３　脑脊液　脑出血由于脑水肿而颅内压力一般较高。如临床诊断明确，则不进行腰椎穿刺以防脑疝。疑有小脑出血者更不能进行腰椎穿刺。如出血与缺血鉴别上存在困难时应谨慎进行腰椎穿刺。脑出血患者的脑脊液，在发病６ｈ后８０％以上由于血自脑实质内破入到脑室、蛛网膜下隙系统而呈血性；蛋白增高，脑脊液压力一般高于２００ｍｍＨ２Ｏ。由于脑实质内出血不一定均流入脑脊液或需数小时才破入脑室蛛网膜下隙系统，故脑出血起病初期，腰椎穿刺时脑脊液中可无红细胞，但数

小时后复查脑脊液仍不含血者仅占１０％左右［６］

。２．４　ＣＴ　ＣＴ是确认脑出血的首选检查。早期血肿在ＣＴ上

表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。ＭＲＩ对幕上出血

的诊断价值不如ＣＴ，对幕下出血的检出率优于ＣＴ。ＭＲＩ的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。发病１ｄ内，血肿呈Ｔ１等或低信号，Ｔ２呈高或混合信号；第２天至１周内，Ｔ１为等或稍低信号，Ｔ２为低信号；第２～４周，Ｔ１和Ｔ２均为高信号；４周后，Ｔ１呈低信号，Ｔ２为高信号。ＣＴ和ＭＲＩ，不仅能早期显示颅内、脑内出血的部位、范围、数量，明确鉴别脑水肿、梗死，了解血肿溃破进入脑室和（或）蛛网膜下隙，有助于处理的决策和诊断预后，有时也能提示病因，如血管畸形、动脉瘤、肿

瘤等［７］

。３　诊　断３．１　诊断要点　关于病因诊断，因自发性脑出血中绝大多数为高血压病所致，故一般多无困难。但需注意，除高血压外，还有许多其他较不常见的病因可引起脑出血。有时高血压只是引起脑出血的一个触发因素，而脑血管病变另有原因。有时血压过高是继发于脑出血后颅内压增高的代偿现象而非高血压病，所以临床上见到脑出血患者时，不能单凭一次血压检查结果偏高就诊断为高血压性脑出血。尤其是对５０岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑有无其他病因存在。对脑出血患者应加强整体观念，在了解全身情况的基础上明确脑出血的部位，病情发展的主要矛盾所在和可能的病因，以及时抢救和

治疗［８］

。３．２　鉴别诊断　在患者情况不允许或尚无条件进行理想的脑成像检查时，为鉴别脑出血和缺血性卒中（脑梗死），以下几点可供参考。（１）短暂脑缺血发作史少见于脑出血而较多见于脑梗死。（２）卒中早期的意识障碍与局灶症状的相对严重程度有助于鉴别。一般说来，意识障碍较轻而局灶症状较重者以脑梗死的可能性为大，反之则支持脑出血的诊断。（３）临床鉴别不明确而又需考虑采用特殊疗法时，应行腰椎穿刺检查脑脊液。起病６ｈ后，只有１０％左右的脑出血患者脑脊液中不含血液，但压力大多增高。少数的出血性脑梗死患者脑脊液压力亦可增高而含血，但离心沉淀后其上清液因常有红细胞溶解而略呈橙黄色。（４）卒中早期（２４ｈ内）颅脑超声波检查，有明显中线偏移者以脑出血的可能性为大。病程稍晚时，脑梗死伴有脑水肿则亦可出现中线偏移。４　治　疗

如病情和检查所见均难以鉴别时，则暂按脑出血处理较为安全，同时严密观察随访，进一步明确诊断。对已发生脑出血的患者，首先应加强卒中急性期的一般处理。同时，根据病情采取以下治疗。４．１　急性期治疗４．１．１　一般治疗：（１）首先要保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，检查是否并发有压疮，注意外部创伤征象。同时控制血压、高颅内压、控制体温、预防癫痫。（２）开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。全面护理、监护。（３）通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧

证据时，要给予吸氧治疗，或辅以机械通气，保持呼吸道通畅和稳定血压。

４．１．２　合理使用降压药：及时控制过高的血压，应用适当的降压药物，使血压逐渐下降。降压勿过速、过低。脉压过大、舒张压较低者不宜用降压药。如血压下降过低，则需将头位放低；血压下降接近正常时，即将床头放平；血压过高时，应抬高床头３０°～４５°。

４．１．３　降低颅内压、控制脑水肿：控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。因脑出血后，脑水肿逐步加重，常在３～４ｄ内达高峰，可引起脑疝而危及生命。颅内压增高的表现加重时，应及时采取措施，控制脑水肿。４．１．４　降温治疗：降低体温会降低脑代谢率，减少耗氧量，可促进脑细胞恢复和减轻脑水肿。但对脑出血，以冰帽做局部物理降温为宜。因应用药物作冬眠降温时不良反应很多，如全身降温可影响心脏功能，易发生肺炎等并发症；氯丙嗪可有血压降低过度等不良反应；冬眠合剂中的哌替啶可抑制呼吸［９］。４．１．５　止血药和凝血药：一般认为药物难以制止脑内动脉出血，不宜使用，但对点状出血、渗血，尤其是并发消化道出血时，应用止血药和凝血药可发挥一定的作用。

４．１．６　抗菌药物：脑出血发病初期一般不需常规应用抗菌药物，除非有并发感染。如昏迷时间较长，难免有部分患者并发肺部、泌尿系统感染，应及时发现并尽可能查明致病菌，正确选用抗菌药物的。

４．１．７　外科开颅手术治疗：一般认为，下列情况应手术治疗：（１）半球浅部实质内出血，临床表现为进展性卒中，或在起病后１～２ｄ内症状有短暂的好转或稳定，然后恶化加重，表现有颅内压增高或脑病早期征象，如无其他禁忌可考虑手术治疗。（２）小脑出血，如病情恶化，应即紧急手术可能获得转危为安的疗效。如高度怀疑小脑出血，也应考虑钻孔探查或做脑成像检查予以明确，以免贻误治疗时机。（３）脑出血后恢复缓慢，可考虑手术清除但需与出血性脑梗死相鉴别，对后者不宜进行手术。４．１．８　微创颅内血肿清除术：微创颅内血肿清除术是一种治疗高血压性脑出血积极的治疗方法，具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，较内科保守治疗和外科开颅手术均有不可争议的优势。４．１．９　其他对症治疗：患者躁动不安时，注意有无小便潴留、床垫不适、疼痛等。可酌用小量镇静止痛药，禁用吗啡、哌替啶等抑制呼吸中枢的药物。对中枢性高热应予退热药和物理降温［１０］。

４．２　恢复期处理　只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。最初３个月内神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。在患者处于昏迷状态时，被动活动可防止关节挛缩和疼痛，降低压疮和肺炎的发病率。

参考文献

１　李传勇，刘海东．高血压脑出血手术时机与研究进展［Ｊ］．吉林医学，２０１４，３５（６）：１２７５－１２７６．

２　梁柱楼，陈学华，胡振华，等．不同手术方法治疗高血压脑出血的对照研究［Ｊ］．中国当代医药，２０１２，１９（３０）：４１－４２．

３　高利，姜树军，牛俊英．高血压脑出血的临床研究进展［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２０１３，１１（８）：９７７－９７９．

４　丁亚楠，王冀伟，杜磊，等．脑出血发病与血脂水平异常的关系研究［Ｊ］．中国医药导报，２０１３，１０（２２）：１６４－１６５，１６８．

５　肖仲琼．院前急救对高血压脑出血患者预后的影响探讨［Ｊ］．中国医药导报，２０１３，１０（１）：４９－５０．

６　陆健，利文倩，黄国洲，等．高血压脑出血手术时机的研究［Ｊ］．疑难病杂志，２０１０，９（１０）：７３１－７３２．

７　张普力，韦红星．老年急性脑出血患者６４例ＣＴ特征及临床诊断［Ｊ］．中国当代医药，２０１３，２０（２０）：１２５－１２６．

８　李涛，江涌，蓝美锐．高血压脑出血治疗的研究进展［Ｊ］．中国医药科学，２０１４（３）：５２－５４，６７．

９　徐廷伟，周毅，秦永芳，等．高血压合并脑出血的临床诊治分析［Ｊ］．中华神经医学杂志，２０１４，１３（２）：１９５－１９６．

１０　陈兆荣．脑出血３３１例发病时间和季节的分析［Ｊ］．中国当代医药，２０１２，１９（２８）：１５９，１６２．

（收稿日期：２０１４－０６－２３）

・作者・编者・读者・

医学论文撰写中的常见问题

１　科研设计的选题与立题问题　（１）标题太长，主题不突出；（２）标题与内容不符，或题目太大而内容贫乏；（３）标题单调，主题不明确。

２　关于题目要求　（１）可检索性；（２）特异；（３）明确；（４）简短。

３　命题方法　（１）方法；（２）结论；（３）探讨。

４　关于把“构成比”当“率”的概念问题　在医学文献中，发现有些作者对患病率、发病率、病死率、感染率等概念混淆不清。

５　关于疗效的确切评价问题　只有观察组而无对照组：有比较才能有鉴别，医学研究结果如无适当的对照比较，就难得出结论。即使有了对照组，若两者之间无可比性，同样不能得出确切的结论。以上可见，对照组与实验组一定在性别、年龄、病情、病期、病型、部位、疗程等条件大致相同的情况下，才有可比性，其结果才有科学价值。

病例资料经过有意无意的挑选：有些论文，对所谓“资料不全”、“疗程未满”、“未随访到”的病例剔除不计，这样所得的结果往往比实际疗效高，因为若如此剔除，其结果的科学性必然成问题。更有甚者，对一些数据，主观臆断地以某种原因为理由加以剔除，完全失去了这次研究的意义。

考核方法和考核指标的科学性不够。（１）无明确的客观指标、仅凭患者主诉进行考核；（２）观察、研究人员的主观偏面性；（３）考核标准过低；（４）数据未经统计学处理；（５）考核方法不够科学。统计学分析的差错。

对照组的设立（随机同期对照、历史性对照、不同地区或医院的对照交叉对照）；随机化分组（简单、区组、分层）；盲法（非盲、双盲）。

以上资料，说明了在考核疗效时一定要注意：（１）病例资料的可比性；（２）客观数据要经统计学处理；（３）考核指标要有严格的科学性（可比性、指标不能过低，不能有主观偏面性等）。图表的应用问题：图表是表达研究数据，使之一目了然的最简洁方法。一般来说“图”是从“表”来的，可以使读者从图中看出一个大概趋势和实验内容。在图表应用上，可用文字表达的就尽可能不用图表，必需用的也不宜过多，一般在４幅以内。