乳腺癌的特殊病理类型

Jay R.Harris,Marc E.Lippman,Monica Morrow. 《DISEASES OF THE BREAST》THIRD EDITION （《乳腺病学》第3版 王永胜 于金明 叶林 主议）
（一）乳房Paget病 （二）髓样癌 （三）粘液癌 （四）小管癌 （五）炎性乳癌 （六）隐匿性乳腺癌 （七）乳腺鳞状细胞癌

炎性乳腺癌以侵犯淋巴管道为主要表现， 转移几率高，是局部晚期乳腺癌中预后最 为恶劣的一类。较容易发生远处转移。
受累皮肤活检于皮下淋巴管内见到呈串肿 瘤细胞，这一特点对诊断有帮助。

治疗：首选新辅助化疗。

NCCN专家组推荐， 将以蒽环类为基础、 联合或不联合 紫杉类的术前化疗作为IBC患者的初始治疗 。 HER-2阳性患者推荐增加曲妥珠单抗。 经临床/病理确诊 的IBC在化疗前不应接受手术。 术前化疗有缓解的患者应接受全乳切除加腋窝淋巴结清扫； 不建议行保乳手术。 激素受体阳性患者随后继以内分泌治 疗。 在完成全部的化疗后， 建议行全乳切除术后胸壁和局部淋 巴结放疗 。 术前化疗无缓解的患者不建议接受全乳切除术， 对这类患 者应考虑尝试其他全身化疗和/或术前放疗。

⑥晕下导管增粗，由癌细胞浸润导管，引起其扩张。 有时即使X线检查未见阳性，亦不能完全排除 Paget 病（与检查时病灶太小，显示困难有关）， 尤其是40岁以上患者，应做乳头乳晕部位的活检 明确诊断。
超பைடு நூலகம் 可以确定乳腺实质内的肿块，对合并乳房肿 块的病例诊断意义较大，可以进一步补充X线 特征或临床发现。Bilge报道了7例钼靶只显示 微小钙化的病例中，超声却发现了其中6例有 乳房内肿块，并且描述了肿块的组织异质性。


乳腺粘液癌典型表现为ER阳性，因此对内 分泌治疗敏感。

小管癌是由高分化小管成分（占90%以上） 组成，小管结构具有开放性管腔，内衬单 层上皮细胞。 预后极好，国内报道占乳腺癌总数的1%-2%， 高发年龄为40-60岁。

临床表现：

小管癌通常体积较小，大部分小于1cm，临床触 诊较难发现，大部分为乳腺B超或X线发现。
• Paget病又名湿疹样癌，临床上表现为湿疹样皮损。
乳腺 Paget病是乳房的一种少见病，发病缓慢，病程较 长，恶性程度低，若伴发乳腺导管原位癌或浸润癌则恶 性度明显增加。其乳头乳晕皮肤的湿疹样改变是由 Velpeau于1856 年首次描述的，但是1874年才由 JamsPaget首次提出乳头乳晕区皮肤的改变与乳腺深部 癌块的关系。除非有明显的临床可以触之的肿块，本 病常易误诊为乳头湿疹。尽管对本病的研究已有100多 年的历史，但有关它的起源、确切的组织病理学和最 佳的治疗方式仍存在争议。

MRI在检测相关的恶性肿瘤和评估肿瘤 的浸润程度方面有很大优势，为Paget病的术 前评估与治疗方案的选择提供了非常重要的 信息。
本病常易误诊为乳头湿疹、皮炎、表浅性黑 色素瘤、Bowen病而延误治疗。其主要原因是 该病发病率低，临床少见，医师在接诊乳房 湿疹样改变的患者时首先想到湿疹、皮炎， 而忽略了Paget病。

晚期可出现乳头内陷，甚至发生溃疡；并 可见血性乳头溢液，半数患者伴有乳腺癌 而可扪及乳房肿块，晚期局部淋巴结常有 转移。

表现类型分三种情况：乳头糜烂型、肿 块型、乳头糜烂+肿块
病理学检查
细胞学检查简便易行，诊断性高，可以
发现早期患者。应注意揭去痂皮，清除分泌物 后，再做细胞印片。若有乳头溢液的，行溢液 涂片检查。多次脱落细胞学检查对 Paget病诊 断价值高，细胞学检查阴性不能排除 Paget病。 对细胞学检查不能确定，但临床高度怀疑者， 须切取活检。
辅助治疗 乳腺 Paget病患者术后是否行辅助治疗 取决于病理结果，可根据所伴发的乳腺 癌及腋窝淋巴结转移情况按照普通乳腺 癌的治疗原则选择进行放疗、化疗、内 分泌治疗及生物治疗。

乳腺髓样癌是浸润性导管癌的一个变型， 约占乳腺癌患病率的4.5%，一般来说这种 类型的乳腺癌淋巴结转移发生率少，预后 较好。
治疗：同乳腺癌

粘液癌发病率较低，仅占所有乳腺癌的1-6％， 一般绝经后40～60岁为发病高峰，平均年龄 约55.3岁。
粘液癌有着较好的预后。 也称胶质样癌、粘液样癌、胶状癌。

临床特征：

粘液癌的一个重要特征是通常发生在绝经 期妇女，病程较长； 其影像学特征与良性病变相似，也易误诊 为纤维腺瘤。

治疗：对于乳房 Paget病的手术方式选择尚未 达成共识。国外学者倾向行保乳手术加做 术后放疗，而国内多数专家学者推荐治疗 模式为全乳切除术或改良根治术。
单纯性乳腺Paget病： 目前一般倾向保乳手术加做术后全乳放疗。 保乳手术有单纯乳头切除术、单纯放射治疗、 乳头乳晕复合体锲形切除术或象限切除术伴 或不伴放射治疗。
WHO（2003）对乳腺 Paget病的定义为乳头 鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，并和乳腺深处 导管内癌相关，通常累及1条以上的输乳管以及若 干节段导管，伴有或不伴有浸润性成分。组织学 上，Paget病是一种在乳头表皮内出现的大而圆或 椭圆形的细胞，称为 Paget细胞。 Paget细胞与 表皮细胞迥然不同，细胞体积大、胞浆丰富透亮， 甚至如空泡状，含有黏液，核大，染色淡，核仁 明显，胞膜无棘突，存在于表皮层并沿基底层排 列。可单一或成巢状聚集，可分散于炎性细胞中。 有时可见 孕葬早藻贼 细胞含有黑色素颗粒，常 易误诊为黑色素瘤。
1、肿块明显小于临床触诊，边界不清，形态不 规则；
2、沿导管分布的泥沙样钙化；
3、密度增高，结构紊乱； 4、疏松结缔组织广泛水肿，Cooper韧带增粗； 5、皮肤、乳晕增厚，乳头回缩； 6、腋下淋巴结肿大、融合。
临床特点：

病情发展极为迅速，乳房迅速增大，至少 有1/3或以上面积皮肤充血水肿 （橘皮 征） ，且充血区有明显可触及的边界，皮 温增高。





一般将临床检查未查到乳腺病灶而已有腋 窝淋巴结肿大转移或其他部位远处转移的 乳腺癌称为隐匿性乳腺癌。

治疗： 应选择综合治疗方法，包括对腋窝的治 疗、对乳房的治疗和全身治疗，最大可能 清除体内癌细胞，提高生存质量，延长生 存期。

目前认为隐匿型乳腺癌行腋窝淋巴结清扫 术是有必要的。
隐匿型乳腺癌患者的淋巴结转移数目通常 比较高，数目平均为3-4个。 大多数隐匿型乳腺癌患者应接受放疗。对 于进行了腋窝清扫的患者，腋尖和锁上淋 巴结要照射。（有争议）



乳腺鳞状细胞癌病程短，肿瘤进展快，病 期多在一年以内； 早期症状多以乳房肿块就诊多见，无疼痛， 与乳腺癌类似，早期不易被确诊。

临床特点：

肿瘤多位于中央区及外上象限，质硬、表 明不平、向外凸起，常常与皮肤发生粘连， 甚至穿破皮肤引起皮肤溃疡，但和胸肌少 有粘连。
治疗：

早期高分化鳞癌多以手术切除为主。

MRI 近来研究MRI在检出隐性乳腺癌方面有 很大用途。Morrogh等用 MRI检查8例X线阴性 的患者，结果有4例为隐性癌症，并且准确描 述了这4例患者病灶的浸润程度。MRI对区分 Paget病的正常乳头与异常乳头很方便。异常 乳头MRI表现为乳头扁平、乳晕增厚、乳头 不对称等。MRI还能Paget病乳腺实质内的病 变，如导管原位癌、导管浸润癌。

乳腺髓样癌易发生于年轻妇女，占35岁以 下年轻妇女乳腺癌的11%。

在病理巨检上多以边界清晰改变为常见，又称实
质性边界清晰癌。

临表：乳腺髓样癌一般较小（直径＜2cm）。

可能误诊为纤维腺瘤

乳腺髓样癌通常表现为一些重要的特征：激素受 体阴性、HER2阴性等，因此乳腺髓样癌对内分泌 治疗敏感。

合并肿块的乳腺Paget病： 目前多数学者仍然认为对于合并肿块的患者， 由于伴发浸润性癌灶、多中心病灶及淋巴结 转移的几率较大，而且伴发浸润性癌的Paget 病比普通肿块型乳腺癌恶性程度更高，故应 与一般乳腺癌一样，行根治术或改良根治术。

前哨淋巴结活检：
自从 90年代中期，前哨淋巴结活检 （SLNB）被引进来后，很快被用于腋窝淋巴 结分期。Paget病通常伴有乳腺实质的癌灶， 虽然有时没有临床或影像学上的证据，但是 Paget病的治疗应该与其它乳腺癌一样，前哨 淋巴结活检应该用来评估病患者的腋窝情况。 由于在这方面的报道尚不多，前哨淋巴结活 检尚未确定Paget病治疗的方式，但它可以作 为合理的选择常规腋窝清扫的依据。
钼靶检查： Paget病的钼靶表现与乳腺导管癌钼靶表现相 似，虽然不具特征性，但可以直接显示病变 部位、范围，为手术方法的选择和术后治疗 方案的确定提供重要依据
X线表现： ①乳头乳晕皮肤增厚，其病理基础为乳头乳晕 皮肤水肿；肿瘤细胞直接浸润；肿瘤细胞沿淋巴管 播散； ②乳头内陷、变形，系因乳房深部肿块周围纤 维结缔组织收缩造成乳头内陷； ③乳头乳晕皮肤钙化； ④乳腺内肿块； ⑤局限性结构紊乱，密度增浓不均：癌细胞浸 润及周围的结缔组织反应可引起局部密度的增浓， 结构紊乱；
X线：
• 常为高/稍高密度星状影或边缘毛糙的小结节影， 无明显特异性。

治疗：同乳腺癌。
现在认为，小管癌患者腋窝淋巴结转移对生存期
无影响。

炎性乳癌，又称铠甲样癌，以临床伴有红、 肿、热、痛为特征性表现。


本病发病急，预后差。
发病率约占全部乳腺癌的1％一5％，多可 见于青、中年妇女。
•
X线表现：

乳腺 Paget病最常发生60-70岁，与浸 润性导管癌相比晚5-10年。 Paget病 通常发生于单侧，绝经后女性多见， 也有男性 Paget病的报道，男性Paget 病的临床表现和女性相似，但似乎比 女性更容易延误治疗。

Paget病最初的症状表现为单侧乳头皮肤 发红、瘙痒、小丘疹、微痛，同时少量渗 出，继则出现乳头皮肤变粗、增厚、渗液、 结痂或有乳头乳晕皮肤糜烂、溃疡，乳头 内陷及脱落消失。其典型的临床表现是病 变开始于乳头相继播散到乳晕。这是最早 区别 Paget病和乳头乳晕湿疹的方法。
乳头湿疹： 乳腺湿疹通常为双侧对称的群集性水疱或糜 烂、结痂，边界不清，有淋巴细胞浸润，无 癌性浸润及转移，按湿疹治疗15-20天可以治 愈，而Paget病通常为单侧，按湿疹治疗后经 久不愈，或愈合后复发。
黑色素瘤： 不少Paget细胞内含有明显的黑色素，很容 易误诊为表浅性黑色素瘤，组织学上黑色素 瘤的黑色素从表皮真皮连接处直接浸润到真 皮乳头层，而 Paget病的恶性细胞则弥散分布 于表皮基底层浅层，确诊主要依据免疫组化： Paget细胞通常表现为CK-7阳性，PS-100阴性。
中晚期高分化鳞状细胞癌及低分化鳞状细 胞癌多主张综合治疗，能承受手术的患者， 可先行手术切除，术后辅以放化疗或联合 治疗，效果显著。
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