学生特异体质调查表

学生特异体质情况排查表

家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名出生Biblioteka 月联系电话母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

特异体质调查表

特异体质调查表
XXX学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“XXX学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

班级：姓名：性别：出生年月：监护人1：联系（手机）：监护人2：联系（手机）：健康状况：曾患何种疾病：医院诊断疾病名称医生是否。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质调查表

安居小学学生特异体质排查表
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话
病、血液病、软骨病、哮喘、癫
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
时间：2019年3月
安居小学学生特异体质排查表
时间：2019年3月
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫

xx小学特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级班
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实讲相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

4、家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

-可编辑-
Xx小学2015年1月20日
-可编辑-。

学校学生特异体质调查表

学校学生特异体质调查表
尊敬的家长：
因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.
学生特异体质调查表
学生姓名：性别：出生日期：年月日
就读年级：入学年份：年口春李口秋季
现居住地籍贯
家长或监护人姓名:联系电话:
序号
健康调查项目
请在相应“口”内打√,并描述
1
既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫，肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
口是
详述：
口否
2
家族遗传病史
口是
详述：
口否
3
既往严重意外伤害史留有后遗症
口是
详述：
口否
4
过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）
口是
详述：
口否
5
心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）
口是
详述：
口否
6
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
口能
详述：
口不能
7
能否参加竞技类剧烈体育运动(如运动会,足球赛,体育各项赛事
口能
详述：
口不能
8
体质情况
口较弱
详述：
口良好
9
既往手术史
口是
详述：
口否
其他情况说明
如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量项写详细，
以上信息均为学生实际情况，已如实项写!
家长成监护人签字:
填写日期: 年月日
本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.
XX学校

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
是否患有血液病〔如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等〕
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医ห้องสมุดไป่ตู้诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。

湖南师大附中2023级新生特异体质调查表

湖南师大附中
姓名
性别出生年月
学生基本信息
现住址
（精确到小区）
监护人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓名
工作单位
电话
父亲
母亲
身
体
情
况
身体情况简介：
特异体质情况：
长于异质提求家关特体所要
说明：1、特异体质：1）严重疾病如：心脏病、严重常发哮喘、高血压、
癫痫等。2）肢体残疾和身体发育畸形（有残疾证需要将残疾证编号写上）。
3）严重过敏史。4）心理疾病如：抑郁症、强迫症、携病等。5）其它。
2、以上情况属于学校内部摸底，不与升学挂钩。摸底内容学校将严格执行保密管理。请家长如实填写并签字。
3、请将此表打印填写好，在分班后军训报到之日上交班主任。
家长签字：
时间：年月日

学生特异性体质调查表

学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。

2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。

4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。

特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。

2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。

特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。

一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。

学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。

但涉及个人隐私的绝对保密。

2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。

3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质调查表

学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。

特异体质学生调查表

特异体质学生调查表学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级5.2 活动时间学生姓名王若涵性别男年龄11学生身体状况健康，但是对海鲜过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名董泽一性别男年龄11 学生身体状况健康，但是对海鲜过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名崔子璇性别女年龄11 学生身体状况健康，对香菇过敏。

避免参加的活动家长同意班主任体育教师参加实践课并签字签字确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名于文娟性别女年龄11 学生身体状况健康，对鸡蛋和鲅鱼过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名魏正涛性别男年龄11 学生身体状况健康，对花粉和比麻疹过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名王家宽性别女年龄11 学生身体状况健康，对疫苗过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名孙振浦性别男年龄11 学生身体状况健康，对阿奇类注射药品过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名杨雨晴性别女年龄11 学生身体状况健康，对玉米过敏。

避免参加的活动家长同意参加实践课并签字班主任签字体育教师确认签字学生特异体质调查表填表日期学校寒亭区外国语小学班级 5.2 活动时间学生姓名韩梦娇性别女年龄11 学生身体健康，对茉莉、丁香、紫丁香和小麦过敏。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实将相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。

4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

福奥小学
2016年9月1日
学生特异体质调查表
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实将相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。

4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

福奥小学
2016年9月1日。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：
监护人2：
联系电话：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍Байду номын сангаас如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求；4.建议以区级医院诊断结果来填。

特异体质学生调查登记表

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。