村医死因监测督导表
死因肿瘤心脑血管监测工作督导表
被督导单位：
被督导人员签字：日期：年月日
XX镇2018年村级三大监测工作督导考核记录表
XX县（市、区）XX乡镇卫生室（社区服务中心）
日期：督导人员：
督导考核内容
考核结果
备注
一、死因监测
1.常规制度
□是□否
2.死亡病例登记册
□有□无
3.核对村委会死亡登记等数据，查看漏报情况
死亡例，漏报例，漏报率%
4.补报情况
□是，补报条，□否
5.报告确性、及时性
□是□否
6.死因链填写情况
□是□否
7.根本死亡原因正确
□是□否
二、恶性肿瘤监测
1.恶性肿瘤登记册
□是□否
2.核查门诊日志、处方等数据，查看漏报情况
发病例，漏报例，漏报率%
三、心脑血管疾病监测
1.心脑血管疾病登记册
□是□否
2.核查门诊日志、处方等数据，查看漏报情况
发病例，漏报例，漏报率%
问题反馈与建议：1.
死因与伤害监测督导标准20170720
表1 县级慢病监测组织管理督导表___________县（区）日期：____年_____月_____日督导人:____________表2 县级疾控机构死因监测报告工作督导表_________县(市、区) 日期：____年_____月_____日督导人:____________表3 县级及县级以上医疗机构死因监测工作督导表__________县（市、区）___________________医疗机构督导人:____________表4 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）死因监测工作督导表________县（市、区）________卫生院/社区卫生服务中心督导人:_________表5村卫生室（社区卫生服务站）死因监测工作督导表_________县（市、区）________乡镇/街道_________村卫生室/社区督导人:______ ___调查日期：年月日调查员签名：- 7 -调查日期：年月日调查员签名：- 8 -- 9 -- 10 -表12 县级疾病控制机构伤害住院病例监测工作质量表_________县 (市、区) 日期：____年_____月_____日督导人:____________表13 县级及以上医疗机构伤害住院病例报告工作督导表县（区）医疗机构督导人:____________注：[1] 从住院记录病例中抄取20例伤害病例，与数据库比较，凡无报告的为漏报，计算医院伤害病例漏报率。
附表7 县（区）医院伤害住院病例报告漏报情况调查登记表调查日期：年月日调查员签名：- 13 -附表7 县（区）医院伤害住院病例报告漏报情况调查登记表调查日期：年月日调查员签名：- 14 -附表8 县（区）医院伤害住院病例报告情况调查登记表调查日期：年月日调查员签名：- 15 -表14 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）伤害住院病例报告工作督导表抽查纸质伤害住院病例报告卡，计算以下指标：ICECI编码准确率（%）=编码准确卡片数/查卡数×100%逻辑性错误率（%）=存在逻辑性错误卡片数/查卡数×100%录入准确性（%）＝报告卡与录入一致数/查卡数×100%。
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表【范本模板】
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料）,无扣2分。
2
开展院内、村医相关知识培训,接受培训次数、人数（查签到册、培训内容)，无扣0.5分。
2
项目管理
档案，电子档案,编码齐全一致,不全或不一致1份扣0.5分。
2
个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项1份扣0.2分。
2
健康体检，未体检扣1分，必检项目完整，缺一项扣0。5分。
5
重点人
群管理
流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案，有一项为没否扣1分。
5
接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料,有一人未建立预防接种卡，视为不完整，扣1分。
5
流动儿童摸底调查:查看摸底资料（计划、总结及原始报表），每季度开展一次摸底调查工作。否扣1分。
5
是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料，有一项为否，扣1分。
动态管理
居民健康档案动态管理人，动态管理率％。花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院）20年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案.缺1项扣1分。
4
是否制定年度工作计划，无计划的扣1分.
10
对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。
20
发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度内所有工作一票否决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。
第二季度死因、肿瘤督导表格
流转人数：
报告人数：
5
4.8 是否进行查漏补报工作
□有 □否
途径：
5
四. 资料管理
6
5.1 肿瘤报告卡保存情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ好-2分，差-0分
2
5.2 月报表报告情况
好-2分，差-0分
2
5.3 肿瘤登记数据库情况
好-2分，差-0分
2
五．合计
100
注：肿瘤月报表连续两月零报告，该季度肿瘤得分扣10分；发病率低于100/10万该项不得分，100/10万-150/10万之间，实际得分=发病率/150/10万*20；死因系统和其他流转信息未核对的根据实际扣，数据漏报超过50%该项得分为0分；其它项目根据相应比例给分。
3.5身份证号填写率
填写率%
≥95%
3.6录入的准确性: 死亡医学证明书与网上报告的一致性
符合率%
≥95%
4. 报告及时率
%
（录入时间-填卡时间）小于15天的比例≥95%
20
二. 资料管理
死亡医学证明书保存情况
有无专柜
□有 □无
存放是否有序
□是 □否
10
合计
100
注：死因直报系统连续两月零报告，该季度死因考核扣10分。粗死亡率低于5‰该项不得分。
□有 □无制度
□有 □无记录
2
2.3培训工作制度与培训记录
□有 □无制度
2
2.4肿瘤病例自查记录
□有 □无制度
□有 □无记录
2
2.5有无肿瘤发病/死亡登记簿
□有 □无
□有记录 □无记录
2
2.6是否有专人报告
□有 □无
是否有专人报告
死因监测督导所用表格
附表2-1 县及以上医疗机构死因监测报告工作督导内容
附表2-2 县（区）医院死亡病例报告情况调查登记表
注：院内死亡信息主要含住院和门急诊死亡信息，如果从电子病历系统打印的死亡名单可替代全部或住院死亡信息，可替代部分不用再抄录在此表上，直接附在此表后面作为督导原始记录。
例，某院HIS系统可打印住院死亡病例信息，则将打印信息附于此表后，只需再抄录几例门急诊死亡信息于此表上，一并进行下一步核查。
如电子系统可打印院内全部死亡病例信息，则不用再另行抄录于此表上。
调查日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日调查员签名＿＿＿＿＿＿
附表3 乡（镇、社区）级卫生院死因监测报告工作督导内容
注：[1]抽查10份纸质死亡医学证明书：查看纸质报卡中不明原因死亡报卡的调查记录填写情况，判断填写质量；查看必填项目是否填写完整。
缺任一项，则认为不完整；查看关键项目是否填写准确（指死因诊断不得为英文缩写或俗称；一行不得填多种疾病；死因链填写应符合时间顺序及疾病发展顺序），错任一项视为不准确。
与网络报卡比较，计算关键变量（性别、死亡日期、出生日期、根本死因、死因编码、最高诊断依据、最高诊断单位）的符合率，全部一致的为符合卡片。
附表4 村级死因监测报告工作督导内容
_______县（区）_______乡（镇、社区）_________村卫生室(社区卫生服务站)
督导时间________________ 督导组成员_____________________。
督导考核表
附件1 死因工作人员配备情况表
附件2 死因工作设备配置情况表
附件4 疾控中心死因工作考核表
市（地）区(县)疾控中心总得分
被监测单位签字：监测单位签字：
县（区）级以上医疗机构死因工作考核标准
县（区）医院总得分：
被监测单位签字：监测单位签字：
乡（镇、社区）级卫生院死因工作考核标准
区（县）社区（卫生院）总得分：
被监测单位签字：监测单位签字：
附件5 医院死亡病例报告情况调查登记表
(市）县（区）医院
注：1、科室类型：1）急诊 2）住院部内科 3）住院部儿科 4）住院部外
科 5）其它请注明（如呼内、消化内科等）。
2、是凡未报告的死亡病例应复印病历。
附件6 督导组人员名单。
17村级医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
2019年11月15日
阜宁县硕集卫生院
村级医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.3.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
2、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
3、阳河村卫生室存在药物含量写错的问题
4、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
5、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
8、双桥村卫生室存在滥用抗生素的问题
整改建议
责成发现问题的卫生室，组织室内人员认真学习，尽快完善相关制度的落实及医疗文书的书写符合相关规定，并在每月村例会上通报及与动态考核挂钩。
督导人：
2019年6月15日
阜宁县硕集卫生院
医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.9.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管结果馈1、计桥村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、阳河村卫生室处方存在一张处方超过5种药品现象。
3、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、硕集村卫生室存在药物含量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上注明患者诊断与用药不符合的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、硕集村卫生室一张处方超过5种药品。
3、硕集村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、阳河村卫生室存在药物用量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
村医的督导检查单
与村医一起讨论结核病防治工作中存在问题的原因，并找出解决的方法：
患者
姓名
性别
年龄
病例
登记号
本次
治疗
日期
管理
方式
治疗前是否健康教育
县级医生
访视次数
乡级医生
访视次数
服药情况
复查痰菌情况
备注
应服药
次数
实服药
ห้องสมุดไป่ตู้次数
未服药
原因
应查
次数
实查
次数
患者随访记录单
注：本记录单适用于地市级以上督导抽查随访患者时使用
追踪人
执行统一的化疗方案，对结核患者进行规范管理
管理结核患者
管理人
查看患者服药卡
是否按要求填写
是否
查看药品
剩余药品是否与记录一致
是否
结核病防治知识知晓情况
访谈
国家结核病防治政策
清楚一般不清楚
患者治疗管理原则
清楚一般不清楚
患者常见不良反应及处理
清楚一般不清楚
发放及张贴结核病宣传材料
询问村医及现场查看
是否张贴及发放宣传材料
4.2对村医的督导检查单
村医的职责
乡村
全村人口数
被访者姓名：学历：2年内是否接受过相关培训：是/否
督导员姓名：督导时间：年月日
督导内容
方法
要求和指标
督导结果
备注
对肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者的推荐工作
询问村医或查看相关记录
推荐人
对辖区内转诊未到位的患者进行追踪
从县结防所收集追踪记录，与乡镇防保医生追踪记录进行复核
死亡病历专项督查表
死亡病历专项督查表科室：经管医师检查日期：检查人员：书写项目检查要求是否合格备注整改措施病案首页各项目填写完整、正确、规范是（）否（）住院病历主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求是（）否（）首次病程记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求是（）否（）上级医师查房记录及日常病程记录1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范是（）否（）2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等）是（）否（）3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录是（）否（）4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无输血反应等）是（）否（）5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操作过程、有无不良反应及术后注意事项等）是（）否（）6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字是（）否（）死亡抢救记录1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）是（）否（）2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致是（）否（）3.抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）是（）否（）死亡记录1.死亡24小时内完成是（）否（）2.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡事件具体到分等）是（）否（）死亡病例讨论记录1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成）是（）否（）2.记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等）知情同意书1.手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书是（）否（）2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书是（）否（）3.非患者签名的应签署授权委托书是（）否（）4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间；手术同意书应有术者签名是（）否（）5.拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字是（）否（）6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录是（）否（）7.危重病人应有病危通知单是（）否（）8.所有死亡病例应签署尸检知情同意书是（）否（）辅助检查1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果是（）否（）2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录是（）否（）3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记是（）否（）4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致）是（）否（）5.辅助检查申请单填写内容规范，无空项是（）否（）书写基本规范1.严禁涂改、伪造病历记录是（）否（）2.病历内容应客观准确不得互相矛盾是（）否（）3.病历中严重拷贝错误是（）否（）4.在医疗文书中严禁模仿他人签名是（）否（）。
死因推断量表
1.01出生地点： 01-医院
02-非医院 09-不详
1.02出生日期： _________年_________月________日
1.03妊娠周数：_________
1.04出生体重： ________公斤（保留小数点2位）
1.05是否畸形： 01-是 02-否 1.06胎次： 01-头胎 02-二胎
1.04 被调查者和死者关系
01-父亲 02-母亲
03-配偶
04-兄弟姐妹
05-子女 06-其他亲戚 07-非亲属关系 08-卫生工作人
员 09-不清楚
1.05 在死前一段时期和死者生活在一起吗?
01-是
02-否
第17页，本讲稿共52页
B、C表第一部分：死者出生情况
（请根据出生医学证明书的信息填写）
二、死因推断量表的简介
第5页，本讲稿共52页
使用死因推断量表的依据
在中国农村80％的人死在家中，缺乏临床诊断依据； 该调查表是建立在以症状和体征为基础上的，而不是直接
询问其死因； 世界卫生组织推荐对没有死因登记的地区人群，使用死
因推断方法进行调查，以改进死因报告的准确性；
该死因推断表的效度进行了评价，有关肿瘤推断部分的量表效
04-出生后7天后死亡
05-双胞胎，其中一个死亡
第10页，本讲稿共52页
针对女性人群的问题
---13岁以上女性死者---
4.34 她乳房有无红肿、溃疡？
01-是
02-否
09-不知道
A．如果是，有多长时间？ _______ 年
_______月
4.35 她乳房有无肿块？
_______天
01-是
02-否
第22页，本讲稿共52页
死因监测工作督导方案
死因监测工作督导方案第一篇：死因监测工作督导方案岳村乡死因监测工作督导方案一、背景居民死亡资料是反映人民健康状况的重要指标之一，是生命统计工作的一项重要内容。
为准确反映人民的健康状况，充分利用死因监测数据开展疾病预防控制工作，死因监测数据的准确性和完整性及其重要。
而目前死因监测工作依然存在较大问题，如死因数据的缺漏报率较高，根本死因的确定和死因编码不准确等。
死因数据漏报的原因较多，如在外地死亡、死后不火化也不注销户口。
错报则把没有死亡者报为死亡，或者把一个死亡案例报告了两次或更多次。
这都将影响到对死亡率的准确估计。
而死因诊断或死因推断由出具死亡医学证明书的临床医生做出或通过入户调查获得，根本死因判断和死因编码的由死因统计人员完成。
每一个环节出现问题都将影响到根本死因的准确性。
为进一步提高死因数据的报告质量，现制定督导方案，对死因监测的相关单位开展质量督导，通过督导结果的反馈，督促各单位改进工作质量。
二、督导目的1、评估死因监测相关单位的工作质量；2、通过督导信息的反馈，督促各单位改进工作，提高工作质量。
三、督导范围督导工作包括对全乡人群死因监测工作的督导。
全乡人群监测督导工作包括全乡疾病监测点。
四、督导内容与方法（一）督导内容1.保障机制：政策、经费保障等。
2.组织管理：包括制度建设与落实、机构建设、人员配备、岗位职责等。
2.网络建设：包括硬件设备、网络报告覆盖率、直报账户的管理等。
3.人员培训：包括培训次数、培训人数、培训记录等。
4.报告质量：包括卡片填写质量、报告及时性、审核率和审核及时性、死因准确性、死亡漏报情况等。
5.资料分析与利用：包括年度分析报告质量，数据质量分析频次等。
第二篇：卫生院死因监测督导崇仁县死因监测工作监督检查表（乡镇卫生院）被督导单位（盖章）：_______________负责人：_____________一、组织管理：1、是否建立本单位死因监测工作领导小组？是否2、2013年是否组织对本单位医务人员开展了《崇仁县居民死因监测工作技术方案》培训？是否，培训___人次,时间_____3、是否有死亡病例登记册有无，登记例4、例会制度有无5、死因登记报告管理制度有无6、2013年现累计死亡病例_____例,填写死亡医学证明书____份,向防保站报告____例7、死亡病例证明书开具____份,填写完整____份,完整率______二、主要问题：三、整改意见：督导人员：__________陪同人：________督导日期：____年___月___日第三篇：死因监测方案孝感市死因监测实施方案（试行）一、死因监测目的居民病伤死亡原因（以下简称死因）监测工作是通过定期、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究人群死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律的一项基础性工作。
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表
本次发现问题及整改时限
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
10
合计
50
督导人
员签字
公卫表3
传染病报告与处理
乡镇（卫生院） 20年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否建立传染病和突发公共卫生事件报告制度，未建立扣2分。
5
有无年度工作计划或总结，无扣1分。
5
是否按时参加传染病和突发公共卫生事件知识的培训和指导，查看相关记录，缺一次扣2分。
5
重点人
群管理
流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案，有一项为没否扣1分。
5
接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料，有一人未建立预防接种卡，视为不完整，扣1分。
5
流动儿童摸底调查：查看摸底资料（计划、总结及原始报表），每季度开展一次摸底调查工作。否扣1分。
5
是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料，有一项为否，扣1分。
纸质档案、电子档案健康体检项目、居民健康档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣0.1分。
通过电话或入户核实。电话或入户询问档案份数5份。档案不真实1份扣3分。
重点人群档案管理
随机抽取5份重点人群健康档案，入户或电话询问。电话不通或询问结果不真实每例扣3分。
档案完善
档案存在问题整改情况：2012年6月底整改结束，未开始整改扣5分，整改不到位扣3分。12月底前仍未整改年度不得分。
动态管理
居民健康档案动态管理 人，动态管理率 %。花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。
公卫表2
健康教育督导记录表
少普乡卫生院慢病管理工作督导表[1]
![少普乡卫生院慢病管理工作督导表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/6435aadaf90f76c660371a0c.png)
少普乡卫生院慢病管理工作督导表一、督导内容：1、村名，总人口人，35岁以上人， 60岁以上人，总户数户。
2、入户筛查是否，筛查人数，主要慢性非传染病A、 B、B、 C、 D、，主要危险因素A、 B、 C、。
3、家庭累计建档数，本年新增建档数，系统管理数。
4、60岁以上累计建档数，本年度新增建档数，系统管理数，消档数。
5、死因登记情况：登记簿有无，死亡证明书填写（是否）正确，错项，入户调查例，报告例。
6、肿瘤登记情况登记本有（项目填写齐全、不齐全）无，登记数报告数。
7、是否知道35岁以上首诊病人要测血压（知道不知道）8 高血压管理情况：累计登记数，报告数，建档数，治疗数，正规治疗数，血压控制良好数。
9、糖尿病管理情况：累计登记数，报告数，建档数，治疗数，正规治疗数，血糖控制良好数。
10、健教方式与数量：广播次，标语幅，宣传栏期，发传单份，集体讲座次，书写墙字处，其它。
11、病人随访姓名性别年龄病名发病时间是否治疗治疗日期是否中断访视医生访视次数是否知道非药物治是否建档备注姓名危害因素疗方案二、发现的主要问题：三、建议：被督导单位：负责人签名：督导人员签名：督导日期：。