糖尿病病历模板

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二型糖尿病病历

二型糖尿病病历

二型糖尿病病历病人信息:- 姓名:XXX- 年龄:XX岁- 性别:男/女- 职业:XXX- 身高:XXXcm- 体重:XXXkg主诉:- X月X日,病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg,乏力等症状,来就诊。

现病史:- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状,尿频尤为明显,大约次数XX次/天,尿量约X升/天。

口渴明显,喝水量增多,约X升/天。

食欲减退,体重减轻Xkg,无明显原因。

乏力,容易疲劳,您是否有心悸、胸闷等症状。

既往史:- X年前曾被诊断为糖尿病,但未坚持治疗。

- 高血压病(未治疗)。

- 其他系统疾病病史(如冠心病、脑卒中等)。

- 手术史、外伤史等(需要咨询完整病史)。

家族史:- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾病。

个人史:- 吸烟、饮酒史。

- 饮食和运动习惯。

体格检查:- 一般情况:病人精神萎靡,乏力,神志清楚。

- 皮肤黏膜:无黄染,无皮疹,无糜烂溃疡等。

- 神经系统:麻木、刺痛等感觉异常。

- 心脏:心率次/分,无心律异常。

- 血压:收缩压mmHg,舒张压mmHg,心率次/分。

- 肺部:双肺呼吸音清晰。

- 腹部:未见腹部异常。

- 神经、肌肉:是否有感觉、运动障碍或其他异常。

辅助检查:- 空腹血糖:Xmmol/L(正常参考范围X- Xmmol/L)。

- 糖化血红蛋白(HbA1c):X%(正常参考范围X- X%)。

- 餐后2小时血糖:Xmmol/L(正常参考范围X- Xmmol/L)。

- 尿常规:尿糖阳性,尿胰岛素阳性。

- 肝肾功能:肝功正常,肾功能正常。

- 心电图:正常。

- 其他特殊检查(如眼底检查、神经传导速度等)。

初步诊断:- 二型糖尿病(T2DM)治疗方案:- 饮食控制:低脂、低糖、低盐饮食。

- 运动:适量的锻炼,每周至少X次,每次XX分钟。

- 药物治疗:口服降糖药物(药物名称、剂量等)。

- 血压控制:如血压高,需降压治疗。

- 定期复诊:每X个月复诊一次,关注血糖控制情况,调整治疗方案。

2型糖尿病-病历模板

2型糖尿病-病历模板

入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年、现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖11。

51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可、既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等、婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系与睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。

糖尿病病历模板

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入院记录主诉:糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周现病史:患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。

今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。

既往史:患者既往健康状况一般;患有“糖尿病”病史3年;无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史:生于原籍;无外地长期居住史;无疫水、疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。

婚育史:适龄结婚;家人均健康,家庭关系和睦。

家族史:父母均已故,原因不详,否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。

颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

糖尿病病历模板(糖尿病)

糖尿病病历模板(糖尿病)

姓名:*** 性别:女年龄:71岁民族:汉族住址:***** 婚姻:已婚出生日期:1946.04 证件号码: *****工作单位:暂无职业:-详细地址:**** 联系电话:-联系人:**** 关系:母子入院日期:2017-4-12 病历完成日期:2017-4-12病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周现病史:患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。

今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。

既往史:患者既往健康状况一般;患有“糖尿病”病史3年;无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史:生于原籍;无外地长期居住史;无疫水、疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。

婚育史:适龄结婚;家人均健康,家庭关系和睦。

家族史:父母均已故,原因不详,否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。

糖尿病饮食治疗病历模板范本

糖尿病饮食治疗病历模板范本

糖尿病饮食治疗病历模板范本病历模板患者姓名:XXX 性别:XXX 年龄:XXX 就诊日期:XXX主诉:糖尿病饮食治疗现病史:患者XXX,X岁,性别XXX,自X年X月开始出现频尿、多饮、消瘦等症状,于X年X月X日前往本院就诊。

经相关检查和专科医生的诊断,患者被确诊为糖尿病。

现病程稳定,无明显不适。

既往史:无高血压、心血管疾病、肾脏疾病等并发症。

无过敏史。

个人史:患者有较长时间的生活不规律,饮食偏好高糖、高脂食物。

家族史:家族无糖尿病病史。

体格检查:体温:正常脉搏:正常呼吸:正常血压:正常一般状况:患者精神状态良好,皮肤黏膜未见明显异常。

心肺:无异常腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及,无明显包块。

下肢:未出现水肿辅助检查:血糖测定:空腹血糖:XXX mmol/L(正常参考范围:3.9-6.1 mmol/L)餐后2小时血糖:XXX mmol/L(正常参考范围:<7.8 mmol/L)诊断:糖尿病治疗方案:1. 饮食控制:根据患者的身高、体重、年龄和代谢情况,制定合理的饮食计划。

控制总能量摄入,限制脂肪和胆固醇摄入,鼓励高纤维食物的摄入,并在医生的指导下补充必要的维生素和矿物质。

2. 运动:指导患者进行适量的有氧运动,如散步、游泳、慢跑等,以促进体内葡萄糖的利用和消耗,控制血糖水平。

3. 药物治疗:根据患者的血糖水平和合并症的情况,医生将开具适当的口服药物或胰岛素注射剂,帮助控制血糖的稳定性。

4. 定期随访:要求患者每月到医院复查一次血糖水平,根据检查结果调整饮食和药物剂量。

预后评估:糖尿病是一种慢性疾病,需要长期治疗和管理。

如果患者能够严格遵循医生的指导,合理饮食、适量运动、定时服药,并进行定期复查,病情能够得到稳定控制,预后良好。

以下空白,供医生填写:附:医生签字日期:。

糖尿病病历模板范本

糖尿病病历模板范本

糖尿病病历模板范本病历模板范本(一)患者姓名:A先生/女士性别:男/女年龄:xxx岁职业:xxx 住址:xxx疾病:糖尿病(病史详述)病史描述:A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状,如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。

最初未予重视,直至xxxx年被确诊为糖尿病,并得到相应治疗。

从xxxx年至今,患者遵循医生指导,坚持药物治疗,饮食调理及适度的运动。

然而,疾病控制不理想,经常出现血糖波动,导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。

过敏史:A先生/女士没有药物或食物过敏史。

曾患其他疾病:A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病,但已得到控制。

家族史:A先生/女士的父亲患有2型糖尿病,母亲、兄妹等无相关家族病史。

生活习惯:A先生/女士的生活习惯良好,饮食方面均有规律,每天尽量保持三餐规律,饮食内容注重营养均衡。

戒烟多年,不饮酒。

体格检查:体格指标如下:- 身高:xxxcm 体重:xxxkg 体质指数(BMI):xxxx- 血压:xxxx/xxxxmmHg- 心率:xx次/分钟呼吸频率:xx次/分钟体温:xx℃化验结果:- 空腹血糖:xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白(HbA1c):xxx%- 肾功能指标:尿素氮(BUN):x.x mmol/L,肌酐(Cr):x.x umol/L,尿酸(UA):x.x umol/L- 肝功能指标:谷丙转氨酶(ALT):xx IU/L,谷草转氨酶(AST):xx IU/L影像学检查:无影像学检查结果记录。

初步诊断:根据患者病史、体格检查和化验结果,初步诊断A先生/女士为2型糖尿病,肾功能和肝功能未见明显异常。

进一步检查和诊断尚待进行。

治疗方案:1. 药物治疗:- 胰岛素注射:根据血糖波动情况,调整胰岛素注射剂量。

- 口服药物:根据医生建议,按时按量服用口服降糖药物。

2. 饮食疗法:- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案,控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。

3. 运动疗法:- 制定个人适宜的运动计划,每周至少进行3次中等强度有氧运动,如散步、游泳等。

糖尿病病护理病历模板

糖尿病病护理病历模板

糖尿病病护理病历模板
患者信息:
姓名:XXX
性别:男
年龄:60岁
诊断:2型糖尿病
主诉:
患者自述腿部浮肿、口渴、多尿并伴有干燥、疲倦等症状。

既往史:
高血压病史,有血糖升高家族史。

体格检查:
神志清楚,面色略苍白,查体发现肥胖,腹部膨隆,下肢水肿,双眼视力正常,双发音正常,胸廓对称,胸骨正中,心音有力,心律齐,腹软,压痛-, 肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,
双下肢皮肤干燥,无水泡、溃疡、掌跖纹增多。

辅助检查:
1. 空腹血糖值1
2.5mmol/L
2. 糖化血红蛋白值6.5%
3. 血压: 140/90 mmHg
诊断:
1. 2型糖尿病
2. 高血压
治疗方案:
1. 控制饮食:建议低糖低脂饮食,多摄入粗粮蔬菜水果;
2. 合理运动:每天坚持30分钟以上有氧运动;
3. 药物治疗:口服降糖药物、降压药物等。

随访计划:
1. 定期监测血糖和血压,每周随访一次;
2. 随时注意病情变化,如有不适应及时就医。

医师签名:XXX
日期:XXXX年XX月XX日。

糖尿病病历模板

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糖尿病病历模板(总7页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--******院病历记录(首页)住院号(2327)姓名:****** 出生地址:湖南长沙性别:女民族:汉年龄:5 6岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2010-11-6 联系电话:1*******记录日期:2010-11-6 联系人:本人病史申述者:患者本人主诉:乏力、双下肢酸胀2月。

现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。

起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。

既往史:既往有“糖尿病,冠心病”病史。

否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生长于原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

月经史:14岁/4-5天/28-30天/50岁。

白带正常,无异味。

婚育史:24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。

家族史:父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自病历记录(2)页码:2病室:4姓名:****** 性别:女年龄:56岁病床:15如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音。

糖尿病门诊病历书

糖尿病门诊病历书

糖尿病门诊病历书基本信息•患者姓名:XXX•性别:XX•年龄:XX岁•就诊日期:XXXX-XX-XX•主治医生:XXX医生主诉患者XXX于XX年XX月XX日来诊,主诉多食、多尿、体重减轻XXkg,并伴有乏力、口干喉渴等不适感。

现病史患者于XX年开始出现多食、多尿、乏力等症状,但未引起重视。

近1个月来,上述症状逐渐加重,体重减轻明显,于是前来就诊。

既往史1.高血压:XX年被诊断为高血压,长期口服降压药物控制,血压平稳。

2.高脂血症:XX年被诊断为高脂血症,通过改善饮食和运动进行调控,血脂情况较好。

3.冠心病家族史:父亲患有冠心病,亲属中有高血压和糖尿病病史。

个人史患者平时饮食习惯较差,喜欢高糖、高脂食物,很少运动,工作压力较大。

体格检查1.一般情况:患者精神状态可,面色稍显苍白,自发活动受限。

2.体温:36.6℃。

3.脉搏:正常,心率XX次/分。

4.呼吸:正常,呼吸频次X次/分。

5.血压:收缩压XXX mmHg,舒张压XXX mmHg。

6.体重:XXkg,身高:XXXcm,BMI:XXX kg/m²。

7.皮肤:无黄染、皮疹、糜烂,湿润度尚可。

8.眼底:动脉小搏动力正常,视网膜无异常改变。

9.心肺听诊:心率规则,心音清,未闻及杂音。

10.腹部触诊:腹软,无压痛,肝、脾、肾区无肿大。

辅助检查1.血常规:红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数均在正常范围。

2.尿常规:尿糖阳性(4+),尿蛋白阳性(++),其余项目正常。

3.血糖:空腹血糖XXXmmol/L,餐后2小时血糖XXXmmol/L。

4.糖化血红蛋白(HbA1c):XX%。

5.肝功能、肾功能、血脂:正常。

诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,结合临床表现,初步诊断为糖尿病。

治疗方案1.药物治疗:开始口服降糖药,例如二甲双胍。

2.饮食治疗:调整饮食结构,减少摄入高糖、高脂食物,增加蔬菜和全谷物摄入。

3.运动治疗:建议适量增加运动量,如每天步行30分钟。

(完整版)糖尿病病历

(完整版)糖尿病病历

(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名:***- 性别:男- 年龄:55岁- 职业:退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址:XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史:高血压,糖尿病(首次确诊日期:2010年)- 家族史:无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。

症状加重后,患者前往XX医院就诊。

初次就诊初次就诊日期:2021年5月10日体格检查- 血压:140/90 mmHg- 体重:60 kg- 身高:165 cm- 体质指数(BMI):22.04(正常范围)- 其他体格检查:无异常发现辅助检查- 空腹血糖:12.5 mmol/L(偏高)- 糖化血红蛋白(HbA1c):7.8%(高于正常范围)诊断结果根据患者症状和辅助检查结果,确诊为糖尿病。

治疗方案药物治疗- 药物:二甲双胍500mg,每日2次口服- 用药时间:自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入,包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食,遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动,如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼,加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求,定期到医院复诊,检查血糖、血压等指标,调整治疗方案。

随访记录- 2021年5月10日:开始使用二甲双胍药物治疗,并接受饮食控制和运动锻炼指导。

- 2021年5月30日:复诊,血糖和血压稳定,症状明显改善。

- 2022年1月5日:连续半年血糖、血压稳定,无不适症状。

- 2022年5月10日:一年复诊,血糖和血压仍处于正常范围。

总结李明先生是一位55岁的男性,患有糖尿病和高血压病史。

经过初次就诊后,确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案,包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。

随访期间,患者的症状明显改善,血糖和血压指标稳定在正常范围,生活质量得到明显改善。

患者需继续按医生要求进行定期复诊,以维持良好的健康状况。

糖尿病病历模板

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******院病历记录(首页)住院号(2327)姓名:****** 出生地址:湖南长沙性别:女民族:汉年龄:5 6岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2010-11-6 联系电话:1*******记录日期:2010-11-6 联系人:本人病史申述者:患者本人主诉:乏力、双下肢酸胀2月。

现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。

起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。

既往史:既往有“糖尿病,冠心病”病史。

否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生长于原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。

月经史:14岁/4-5天/28-30天/50岁。

白带正常,无异味。

婚育史:24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。

家族史:父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自病历记录(2)页码:2病室:4姓名:****** 性别:女年龄:56岁病床:15 如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音。

心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率72次/分,心音可,律齐,无杂音。

型糖尿病病历模板

型糖尿病病历模板

2型糖尿病文档素材入院记录姓名×××出生地xx 省××县〔市〕性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激病症,体重在七年间由80公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。

曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病〞,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物医治,平素监测血糖较少,操纵情况不详,三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病〞收住院。

病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。

既往史:否认“冠心病〞、“高血压病〞病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核〞等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。

月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经〔或绝经年龄〕XXX年X月X日。

经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。

全科医学科-糖尿病病例-SOAP病历模板

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吴XX,男性,74岁,已婚,高中学历门诊号200001232XXX主观资料(S)1.主诉:发现血糖升高6年余2.现病史:患者6年余前发现空腹血糖升高,当时为10.2mmol/l,餐后2小时血糖14.7mmol/l,糖化血红蛋白8.3%,到三甲医院就诊,诊断为“2型糖尿病”。

当时无多饮、多食、多尿,体重减轻不适,遂开始口服降糖药物治疗,空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。

无肢体麻木,视力下降,无头痛头晕,无胸闷心悸,尿泡沐增多等症状。

3.既往史:既往体健4.家族史:否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。

5.生活习惯:饮食偏咸,偏多;平时运动少,无烟酒等不良嗜好。

妻子和一子体健。

家庭经济收入稳定,夫妻关系和睦。

客观资料(O)1.查体:T:36.2℃,P72次/分,R18次/分,BP132/74mmHg,身高171cm,体重69kg,BMI:23.59kg/m2,腰围83cm,眼睑/双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动正常,足部皮肤完整。

2.辅助检查:12月12日:空腹血糖:7.92mmol/L;糖化血红蛋白7.48%3月12日:空腹血糖:12.24mmol/L;糖化血红蛋白12.64%;血脂:总胆固醇3.8mmol/L,甘油三酯1.2mmol/L,高密度脂蛋白1.36mmol/L,低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能:谷丙转氨酶:28U/L,肾功能:肌酐81umol/L,尿酸389mmol/L,尿素5.7mmol/l 尿ACR:125mg/g;尿糖(++),酮体(-)B超:双颈总动脉增厚,甲状腺多发结节,肝胆胰脾肾未见异常。

心电图:窦性心律眼底镜检查:视网膜未见异常评价(A)诊断:1.2型糖尿病;2.甲状腺结节;鉴别诊断:本例诊断明确,无需鉴别。

现在存在健康问题:(1)危险因素:患者男性、56岁,饮食偏咸,偏多;平时运动少(2)糖尿病并发症情况未明确。

(3)患者经济收入稳定,3.患者依从性好。

糖尿病病历书写模板范文病程记录

糖尿病病历书写模板范文病程记录

糖尿病病历书写模板范文病程记录病例名称:糖尿病病历患者基本信息:姓名:李某性别:男年龄:55岁联系电话:XXXXXXX就诊日期:XXXXXX主诉:患者主诉频尿、多饮、乏力、体重下降。

现病史:患者于半年前出现频尿、多饮、体重下降等症状,到当地医院就诊,被诊断为糖尿病,口服格列美托胺片治疗,症状好转。

然而近期乏力加重,查血糖升高,加用胰岛素治疗。

患者想寻求更好的治疗方案,被转诊到本院。

既往史:患者高血压病史10年余,口服贝那普利10mg/d维持血压正常,否认其他慢性病史及过敏史。

家族史:患者父亲有糖尿病史,否认其他家族病史。

体格检查:一般情况:精神状态可,体型消瘦,营养欠佳。

皮肤和粘膜:一般情况。

全身淋巴结:未触及明显异常。

心肺查体:心脏听诊无明显异常,肺部呼吸音清晰。

腹部查体:肝脏无增大及触痛,脾大。

神经系统:生理反射存在,腱反射灵敏,感觉正常。

辅助检查:空腹血糖:14.6mmol/L。

糖化血红蛋白:9.5%。

空腹胰岛素:35.4mU/L。

肝功能、肾功能、尿常规及电解质等血常规、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声检查等未见明显异常。

诊断:糖尿病。

治疗:1.配合院内内分泌科、营养科医生研究调整治疗方案;2.严格控制饮食和口服药,加强锻炼,减轻体重;3.加强教育,帮助患者形成良好的治疗意识。

病程记录:患者住院期间,一直由内分泌科、营养科医生进行治疗调整,出院前症状好转。

建议患者注意饮食,加强锻炼,定期复查并遵医嘱治疗,避免诱因,减轻糖尿病对身体的影响。

糖尿病大病历完整版

糖尿病大病历完整版

糖尿病大病历完整版姓名:张三性别:男年龄:60岁病史:患有糖尿病10年,有高血压病史5年。

主诉:近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。

现病史:患者自述近期出现频繁尿频,每天排尿次数明显增多,夜间尿频增加,加之口干喉渴严重,食欲减少,消瘦明显。

自感乏力,精神萎靡,起居较前懒散。

为此前往医院就医。

既往病史:1.糖尿病:患有糖尿病已有10年,以药物控制,但伴有时有波动,经常测量血糖。

2.高血压:患有高血压病史5年,长期口服降压药物控制。

个人史:1.饮食:患者平常饮食无节制,偏好高脂食物。

2.生活习惯:患者从事轻体力工作,平时生活规律,无熬夜现象。

辅助检查:1.血糖:空腹血糖10.8mmol/L(正常范围3.9-6.1mmol/L)。

2.肾功能:血清肌酐98umol/L(正常范围50-110umol/L),尿肌酐4mmol/L(正常范围2-15mmol/L)。

3.心电图:窦性心律,心率正常,无明显异常。

4.血压:收缩压/舒张压 160/95 mmHg。

初步诊断:糖尿病、高血压治疗建议:1.控制饮食:限制高糖、高脂食物的摄入,增加蔬果的摄入量,定期进行血糖监测。

2.药物治疗:根据血糖控制情况,调整糖尿病药物剂量,建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。

3.监测血压:加强血压监测,根据血压情况调整降压药物的剂量,定期随访。

4.生活方式改变:适度增加运动量,控制体重,戒烟限酒,保持良好的生活习惯。

5.定期复查:定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测,及时调整治疗方案。

此病历为虚构,仅供参考。

请在遇到类似情况时,及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。

糖尿病足病历

糖尿病足病历

糖尿病足病历以下是一份糖尿病足病的病历示例:患者信息:1、姓名:张三2、性别:男3、年龄:65岁主诉:患者主诉为双足疼痛,行走困难,持续数月。

患者为糖尿病患者,长期受高血糖困扰,最近开始出现足部疼痛和感觉丧失。

病史:患者有5年糖尿病史,一直进行胰岛素治疗。

但是,最近患者的血糖控制不佳,出现多次低血糖和酮症酸中毒的情况。

另外,患者在去年曾因足部溃疡接受过治疗。

体格检查:患者身高175cm,体重85kg,BMI指数为29。

体温正常,呼吸平稳,心率为80次/分。

双足部皮肤颜色暗沉,有水肿迹象,足背动脉搏动微弱。

诊断:结合患者的病史和体格检查,诊断为糖尿病足病。

患者的足部疼痛和感觉丧失是由于长期高血糖导致的神经和血管损伤。

足部溃疡是由于患者血糖控制不佳,免疫系统受损,加上足部局部压力和摩擦引起的。

治疗方案:1、控制血糖:调整胰岛素用量,以控制血糖在正常范围内。

同时,建议患者改变饮食习惯,控制饮食摄入的热量。

2、减轻足部压力:提供适当的鞋子和鞋垫,减轻足部的压力,预防溃疡恶化。

3、抗生素治疗:针对患者的足部溃疡进行抗生素治疗,以防止感染扩散。

4、血管扩张剂:使用血管扩张剂来改善足部血液循环,促进伤口愈合。

5、神经营养支持:给予神经营养药物,以支持神经功能的恢复。

6、心理支持:患者因长期受疾病困扰,情绪低落。

建议给予心理支持治疗,增强患者对治疗的信心和配合度。

随访及护理:1、定期监测血糖:每天监测血糖,及时调整治疗方案。

2、伤口护理:定期检查足部伤口的进展情况,保持伤口清洁干燥,更换敷料。

3、健康宣教:向患者提供关于糖尿病足病的知识教育,使其了解疾病的管理和预防方法。

4、定期随诊:每隔一段时间进行一次随诊,评估患者的病情进展和治疗效果,根据需要进行调整治疗计划。

总结:以上是一份糖尿病足病的病历示例。

糖尿病足病的治疗需要综合管理,包括控制血糖、减轻足部压力、预防感染、促进血液循环、改善神经功能以及提供心理支持等。

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入院记录
主诉:糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周
现病史:患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。

今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。

既往史:患者既往健康状况一般;患有“糖尿病”病史3年;无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史:生于原籍;无外地长期居住史;无疫水、疫区接触史;无其
它特殊不良嗜好。

婚育史:适龄结婚;家人均健康,家庭关系和睦。

家族史:父母均已故,原因不详,否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查
T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg
发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正
常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。

颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。

病理反射未引出。

专科检查
神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。

嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。

感觉系统无异常,右侧肌张力亢进。

颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)。

辅助检查
血脂:总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:无明显异常改变(-);经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石;心电图示:窦性心动过速,心电轴正常。

初步诊断:糖尿病
医师:
2017-04-12 16:30 首次病程记录
患者***,女71岁,以“糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周”为主诉入院。

患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。

当时查空腹血
糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在
6.11mml/L-
7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。

今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。

患有“糖尿病”病史3年。

查:T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。

颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。

病理反射未引出。

辅助检查:血脂:总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:无明显异常改变(-);经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石;心电图示:窦性心动过速,心电轴正常。

初步诊断:糖尿病。

诊断依据:1.糖尿病病史3年余;2.头晕、胸闷、胸闷、体乏; 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。

诊疗计划:1.饮食疗法(低糖饮食);2.降糖;3.预防感染;4.对症及支持治疗。

医师:
2017-04-13 8:00
今日查房:患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻,口渴口干减轻,饥饿感缓解,饮食减少;查体:T 36.7℃ BP 135/84mmH 神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易惊醒,大小便正常。

心肺功能无异常,生命体征平稳;余无不适,注意休息。

按原用药方案治疗。

医师:
2017-04-15 8:30
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸,体乏较前有明显减轻;口渴口干减轻,饥饿感缓解,饮食减少查体:T 36.5℃ BP 125/70mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善,大小便正常。

心肺功能无异常,生命体征平稳;余无不适;注意休息。

按原方案继续治疗。

医师:
2017-04-18 8:20
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻;口渴口干减轻,饥饿感缓解,饮食减少。

查体:T 36.1℃ BP 118/65mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善,大小便正常。

心肺功能无异常,生命体征平稳;昨日复查:葡萄糖18.7mmoi/L,余无不适;注意休息。

按原方案继续治疗。

医师:
2017-04-20 9:00
今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸,体乏无力明显改善。

查体:T 36.6℃ BP
120/80mmH 神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好,大小均便正常;心肺功能无异常,生命体征平稳;昨日复查:葡萄糖7.91mmoi/L,余无不适。

患者要求出院于家中继续巩固治疗,告知院外注意事项。

医师:
出院记录
姓名:*** 入院日期:2017-04-12
性别:女出院日期:2017-04-20
年龄:71岁住院天数: 8天
入院情况:患者***,女,71岁,以“糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周”为主诉入院。

患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血
糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。

今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。

患有“糖尿病”病史3年。

辅助检查:血脂:总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:无明显异常改变(-);经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变 2.双肾小结石;心电图示:窦性心动过速,心电轴正常。

入院诊断:糖尿病
诊疗经过:入院后完善各项相关检查;饮食疗法(低糖饮食);预防感染;降糖药物运用及对症支持综合治疗后,患者血糖有所下降,病情得到有效控制与改善,正在顺利恢复之中,于今日出院,已给予办理。

出院诊断:糖尿病
出院医嘱:1.避风寒,慎起居;
2注意休息,低盐低脂糖尿病饮食饮食;
3.定期复查,不适随诊;
医师:。

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