内科学休克

量和较理想的血黏度
感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP,调节 输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果
感染性休克的治疗
2）控制感染
主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌 尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗 菌药，或选用广谱抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道 的多种致病菌感染为主，可考虑选用第三代头抱菌素，如头 孢哌酮钠、头孢他啶，加用甲硝唑、替硝唑等，或加用青霉 素或广谱青霉素等
感染性休克的治疗原则

治疗原则：感染性休克的病理生理变化 比较复杂，治疗也比较困难。首先是病 因治疗，原则是在休克未纠正以前，应 着重治疗休克，同时治疗感染；在休克 纠正后，则应着重治疗感染
感染性休克的治疗
1）补充血容量
此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合 适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应 作中心静脉压监测维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g/L， 血细胞比容30%-35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含
休克的快速诊断

1.有诱发休克的病因 2.意识异常


3.脉搏细速，大于100次/分或不能触及
4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时
间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量少
于30ml/h

5.收缩压低于90mmHg,脉压低于20mmHg,原有HBP 者收缩压较原来水平下降30%以上

休克的一般治疗

(二)补充血容量：是纠正休克引起的组 织低灌注和缺氧的关键。目前，晶体液
仍然是容量复苏时的第一线选择，大量
液体复苏时可联合应用人工胶体液


(三)积极处理原发病
(四)纠正酸碱平衡失调
补充血容量的原则

人体微循环血量占总循环量的20% 休克代偿期，估计失血量低于20%（800ml） 中度休克，估计失血量（800-1600ml） 重度休克，估计失血量超过40%（大于 1600ml）
Infections
SIR S Sepsis Severe sepsis Shock MODS
具有以下两项或两 项以上者 ① 体温>38℃或 <36℃ ② 心率>90次/分 ③ 呼吸频率>20次/ 分或PaCO2 <32mmHg ④ 白细胞计数 >12×109/L，或 <4×109/L，或未成 熟粒细胞>10％
SIRS及可 疑或明确 的感染
Sepsis +急 性器官功能 不全或组织 的低灌注
液体复苏难 以纠正的低 血压
感染性休克的临床表现
临床表现 神志 皮肤色泽 冷休克（低动力型） 躁动、淡漠或嗜睡 苍白、紫绀或花斑样紫绀 暖休克（高动力型） 清醒 淡红或潮红
皮肤温度
毛细血管充盈时间 脉搏 脉压（mmHg） 尿量（每小时）
湿冷或冷汗
延长 细速 <30 <25ml
温暖、干燥
1-2秒 慢、搏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ清楚 >30 >30ml
感染性休克的诊断
1、明确感染灶； 2、全身炎症反应； 3、SBP＜90mmHg，或较原来基础值下 降40mmHg，经积极液体复苏（2040ml/kg）后血压没有反应，或需血管活 性药物维持； 4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于 30ml/h，或有意识障碍等； 5、血培养可能有致病微生物生长
休克的3种程度


轻度休克 中度休克 重度休克
怎么去判断病人是哪种程度的休克？
分期 程度
休 克 代 偿 期
神志
口渴
皮肤黏膜 色泽 温度
脉搏
血压
收缩压正 常或稍升 高，舒张 压增高， 脉压缩小
体表血管 尿量
神志清楚 轻 ，伴有痛 口渴 度 苦表情， 精神紧张
100次/ 分 开始 正常， 以下， 苍白 发凉 尚 有力
再作补充
感染性休克的治疗

4）心血管活性药物的应用
经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时， 应采用血管扩张药物治疗，还可与以α受体兴奋为主， 兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用 的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、 增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如 山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素， 或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。 感染性休克时，心功能常受损害，改善心功能可 给予强心苷(毛花苷丙)、β受体激活剂多巴酚丁胺
已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感
染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠 正休克和巩固疗效
感染性休克的治疗

3）纠正酸碱平衡：感染性休克的病人， 常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需 及时纠正。一般在纠正、补充血容量的 同时，经另一静脉通路滴注5 %碳酸氢 钠200 ml，并根据动脉血气分析结果，
低血容量性休克 (Hypovolemic shock)
感染性休克
(Infective
shock)
休克
神经源性休克 (Neurogenic shock)
心源性休克 (Cardiogenic shock)
过敏性休克 (Anaphylactic shock)
血容量 心泵功能障碍
休 克
血管功能障碍
心源性休克
大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类
固醇后可能产生的副作用，一般只用1-2次
皮质类固醇的主要作用



阻断a-受体，改善微循环 保护细胞内溶酶体防止破裂 增强心肌收缩力，提高CO 增进线粒体功能，防止白细胞凝集 促进糖异生，减轻酸中毒 补充外源性ATP，增加细胞内能量
休克的原因？
职业医师考题
关于治疗休克的叙述，错误的是
A.失血性休克的治疗是扩容
B.感染性休克时可应用大剂量氢化可的松
C.失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段
D.感染性休克时，应首先使用升压药
E.感染性休克应恢复有效循环血量
休克治疗的共同点

无论何种休克，补充血容量是最重要的 休克的微循环的闸门，先只出不进；中 期微循环扩张期，只进不出，血压继续 下降
正常
正常
神志尚清 中 楚，表情 很口渴 度 淡漠 休 克 失 代 偿 期
苍白
收缩压为 表浅血管 100-200 90塌陷，毛 发冷 次/分 尿少 70mmHg, 细血管充 脉压小 盈迟缓
毛细血管 速而细 收缩压在 充盈非常 尿少 弱 70mmHg以 迟缓，表 或无 ，或摸 下或测不 浅静脉塌 尿 不清 到 陷

3.强心药
多巴胺（dopamine）
多巴酚丁胺（dobutamine）
休克的一般治疗

(六)治疗DIC改善微循环：对诊断明确的DIC，可用肝
素抗凝，改善微循环。抗纤溶药物，氨甲苯酸，氨基乙酸；抗 血小板粘液凝集，拜阿司匹林，潘生丁，小分子右旋糖酐

(七)皮质类固醇和其他药物的应用 ：皮质类固醇可 用于感染性休克和其他较严重的休克。一般主张应用
2.血管扩张剂：分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类（前者包括酚妥
拉明、酚苄明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微 循环淤滞并增强左室收缩力；抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪
碱和东莨菪碱。临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱(人工合成
品为654-2)，可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而 改善微循环）
休克的识别与处理
病例1



患者，男，45岁 全身满布血迹 BP110/70mmHg, HR110bpm 神志模糊，对问题有反应
病例2


患者，男，23岁，战士 从3楼坠落，神志不清，全身无明显血 迹 BP70/40mmHg,HR120bpm
请问这两个病人病情孰轻孰重？如果医疗 条件只能救一人，你先救谁？怎么判断？
过敏性休克 (Anaphylactic shock)
休克 病史

有无急性严重损伤？有无引起大量出血或失液的病因？ 创伤、烧伤、动脉瘤破裂、肝脾破裂、胃十二指肠出
血，门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、产
后大出血、异位妊娠......

有无近期严重感染？ 有无心脏病史 过敏？剧烈疼痛？强烈精神刺激？
执业医师考题
休克病人动态监测CVP为25cmH2O，表 示 A.肺梗死 B.静脉血管床过度收缩 C.肺循环阻力增加 D.血容量不足 E.充血性心力衰竭

休克的一般治疗

(五)血管活性药物的应用：在充分容量复苏的前提下需应用血管 活性药物，以维持脏器灌注压

1.血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和间羟胺等
休克的定义
尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生 都具有共同的基础:即有效循环血量的减少。 机体有效循环血量的维待决定于三个因素： ①足够的循环血量； ②正常的血管舒缩功能； ③正常的心泵功能

【有效循环血量：单位时间内通过心血管 进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋 巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量】
休克的定义
尽管引起休克的病因各异，但大多数休克的发生 都具有共同的基础:即有效循环血量的减少。 机体有效循环血量的维待决定于三个因素： ①足够的循环血量； ②正常的血管舒缩功能； ③正常的心泵功能

【有效循环血量：单位时间内通过心血管 进行循环的血量，不包括储存于肝、脾、淋 巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量】
血容量 心泵功能障碍
休 克
血管功能障碍
职业医师考题
1.休克的根本变化 A.代谢性酸中毒 B.脉搏快 C.尿量少 D.组织灌注不足 E.低血压

休克的特殊监测



中心静脉压(CVP)：代表了右心房或者胸腔段 腔静脉内压力的变化，正常值为5-l0cmH2O 肺毛细血管楔压(PCWP )：反映肺静脉、左心 房和左心室的功能状态。PCWP的正常值为615mmHg 心排出量(CO)和心脏指数(CI) 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 肠黏膜内PH 监测 DIC的检测
感染性休克的治疗
5）皮质激素治疗
糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶 酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达 正常用量的10-20倍，维持不宜超过48小时。否则有发 生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险
6）其他治疗
包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍 的处理等
休克的识别与处理

休克(shock)是机体有效循环血量减少、 组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受 损的病理过程，它是一个由多种病因引 起的综合征
休克的一般治疗
（一）一般紧急治疗：包括积极处理引起休克
的原发伤病，如创伤制动、大出血止血等 体位：采取头和躯干抬高20°-30°、下肢抬高 15°-20°体位，以增加回心血量 及早建立静脉通路； 早期予以鼻管或面罩吸氧，注意保温

各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为 特征的急性组织灌注量不足而引起的临 床综合征
心源性休克的诊断与处理
急性心肌梗死伴心源性休克的 再灌注治疗策略
心源性休克的核心
急性心梗伴心源性休克的治疗： 再灌注
CS：争分夺秒再灌注
心源性休克

理解血管扩张剂，硝普钠/升压药为什 么有时候同时使用？
感染性休克
厥冷 非常口 显著苍 （肢 意思模糊 端更明 重 ，甚至昏 渴，可 白 度 能无主 ，肢端 显）， 迷 诉 青紫 或摸不
休克的一般监测

精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映 皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志


血压：收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg
脉率：常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮

谢谢！
助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；
>1.0-1.5提示有休克；>2. 0为严重休克

尿量：肾血液灌注
休克的原因？
低血容量性休克 (Hypovolemic shock)
感染性休克
(Infective
shock)
休克
神经源性休克 (Neurogenic shock)
心源性休克 (Cardiogenic shock)