10-腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理

加强液体管理合理的水分和钠的摄入
♣ 维持目标体重 ♣ 无高血压者食盐量＜6 g/d ♣ 合并高血压者食盐量＜ 3 g/d
患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估
保护腹膜功能
♣ 保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键 ♣ 避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中 ♣ 防治腹膜炎
控制血糖水平
♣ 超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度 ♣ 血糖高，引起口渴 ♣ 糖化血红蛋白：≤7.0%
还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）
内容提要
一．容量超负荷的原因 二．容量状况的评估 三．容量超负荷和超滤衰竭的处理
患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透 超滤量、体重并记录
容 量 监 测 及 评 估 流 程
未发现容量超负荷 1－3月定期 到医院就诊
发现容量超负荷 立即
保护 RRF
液Βιβλιοθήκη Baidu 管理
保护 腹膜
控制 血糖
严格 管理
定 期 随 诊
避 免 肾 毒 性 药 物
水 钠 控 制
避免高浓 度腹透液 应用、防 治腹膜炎
积 极 降 糖
持 续 质 量 改 进
强化患者教育
♣ 了解控制液体和盐摄入的重要性 ♣ 宣教相关知识，知晓并发症的严重性 ♣ 掌握日常观察容量是否平衡的方法 ♣ 教会饮食成分和水钠摄入的计量方法
容量超负荷的原因-非超滤因素
♣液体摄入过多 （水、盐） ♣患者依从性差 自行减少透析次数、延长留腹时间
容量超负荷的原因-非超滤因素
♣ 透析处方未及时调整
残肾功能下降 腹膜转运类型改变
未调整方案
♣ 机械性因素
透析液皮下渗漏 腹透管移位、堵塞、包裹
容量超负荷的原因-超滤因素
腹膜结构或功能改变
误区 PD患者可以自由饮水 水果、蔬菜、稀饭不是水
♣ 尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝
钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断
机械性因素
♣ 腹透管移位 ♣ 腹透管堵塞 ♣ 腹透管包裹 ♣ 漏液
正 常
移 位
治疗顺应性
♣ 有无自行减少透析次数 ♣ 每次灌入透析液的容量 ♣ 透析液浓度 ♣ 留腹时间
袢利尿剂应用
♣ 对肾功能恢复无作用
利尿剂组
对照组
♣ 尿量增加
Kidney Int. 2001,59(3):1128-33.
♣ 排钠增加
Perit Dial Int. 2003,23(4):339-47
根据腹膜转运功能，调整方案
D/Pcr >0.81
原发性高转运
腹膜炎
超滤衰竭
缩短留腹时间 增加透析次数 APD/DAPD/NIPD
保护残存肾功能
♣ 残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用
♣ 避免应用肾毒性因素
氨基糖甙类抗生素 造影剂
♣ ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能
强化腹透中心管理
♣ 建立严格的随访、监测体系 ♣ 定期容量评估，调整治疗方案 ♣ 持续质量改进
容量超负荷的治疗 纠正可逆性的因素
♣ 加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐 ♣ 解除机械性因素 ♣ 调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间， 改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度 ♣ 增加尿量
患者评估、医务人员评估 可逆性因素的评估 腹膜功能的评估
♣ 容量超负荷和超滤衰竭的处理
预防和治疗并重
溶质转运快 葡萄糖的吸收快 有效渗透压梯度维持时间缩短
♣ 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起
超滤衰竭分型－ Ⅱ型
临床上少见
♣ 腹膜有效表面积或通透性严重下降 ♣ 溶质和液体转运均受限 ♣ 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连
超滤衰竭分型－ Ⅲ型
较少见
♣ 腹腔淋巴回吸收增加 ♣ 可与I型超滤衰竭同时存在
治疗腹膜炎
转血液透析
D/Pcr ＜0.5
腹膜有效面积减少
联合或转为血液透析
0.5 ＜ D/Pcr ＜0.81
机械因素
重吸收增加
水通道障碍
积极纠正
增加透析剂 量及浓度或 改血透
换用艾考糊精透 析液或改血透
小结
♣ 容量超负荷：腹透患者非常常见的临床问题
非超滤性因素 超滤性因素
♣ 腹膜透析患者容量状况的评估
留腹时间延长 灌入容量 ↓ 透析液浓度↓
超滤↓
治疗方案是否合适
♣ 残余肾功能下降:是否调整透析处方 ♣ 腹膜功能定期检测:是否调整透析处方
留腹时间 透析液浓度
腹膜功能的评估－超滤功能的评估
4.25％腹透液，观察4h超滤量
＞400ml 临床再评估
＜400ml 评估小分子溶质的转运
评估小分子溶质的转运
影像学检查
生物学指标
N端脑钠肽（NTproBNP）水平与容量
负荷正相关，反映机 胸部X线
心脏彩超
体的容量负荷状态。
容量状况的评估方法
人体成分分析
♣ 全身生物电阻抗分析 ♣ 双能X线吸收 ♣ 生物电阻抗分析仪BCM计算 超负荷值
（尚无临床推广应用）
容量超负荷可逆性因素的评估
水、钠控制
♣ 仔细询问患者饮食情况
腹膜超滤下降
4.25％葡萄糖腹膜透析液2 L， 留腹 4 h 后引流，超滤量小于 400 ml 称为超滤衰竭。
腹膜超滤衰竭
腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因
♣ 腹膜高转运 ♣ 腹膜炎 ♣ 有效腹膜表面积减少 ♣ 腹膜淋巴重吸收率增加 ♣ 腹膜血流量减少
超滤衰竭分型－ Ⅰ型
最常见
♣ 腹膜高转运特性:
腹膜平衡试验（PET)
D/Pcr <0.5
D/Pcr 0.5 —0.81
D/Pcr >0.81
腹膜有效 面积减少
机械 因素
重吸收 增加
水通道 障碍
原发高 转运
腹膜 炎
长期 透析
内容提要
一．容量超负荷的原因 二．容量状况的评估 三．容量超负荷和超滤衰竭的处理
容量超负荷的预防流程
容量超负荷预防
积极 宣教
概述
容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题 180 长期容量 超负荷导致 高血压 左室肥厚 心力衰竭 110
合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。
内容提要
一．容量超负荷的原因 二．容量状况的评估 三．容量超负荷和超滤衰竭的处理
容量超负荷的原因
♣非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、 患者依从性等 非腹膜本身的因素。 ♣超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变 导致的腹膜超滤能力下降。
医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和 有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测
进行容量负荷评估 存在容量超负荷 评估其可逆性因素 有 纠正可逆性因素 无 评估腹膜转运情况
容量状况的评估方法
体 格 检 查
体重：确立目标体重 血压：容量的重要指标
水肿：有无全身水肿
心肺查体：有无心衰
容量状况的评估方法