临床路径管理和持续改进 检查表
山东省XXX医院临床路径管理和持续改进检查表
评审项目评审要点和分值评审方法实际
得分
组织机构和职责
1、医院建立“临床路径实施
领导小组”，负责临床路径工作
的开展。
2、各级人员职责明确，对部
门与人员实施“目标责任制” 。
3、医院领导协调路径实施过
程。
（共2分）
1、查文件及记录。未建
立扣0.5分。
2、查职责，职责不明确
扣0.5分。未开展目标考核
扣
3、查记录。记录不完善
扣0.3分，无记录扣0.5
分，院领导未参与扣0.5
分。
临床路径的制定和实施
1、医院以常见病、多发病为
重点，参照卫生部临床路径文
本，遵照循证医学原则，制定本
院临床路径文本。
2、医院有明确的“临床路
径”文本制定、试行、修订与批
准程序。
3、患者进入路径前应知情同
意。
4、有路径实施记录。
（共3分）
1、查项目清单及路径文
本。不达标扣0.5分。
2、查规定及审批报告。
不达标扣0.5分。
3、抽查10份病历。无
路径患者版告知资料每份扣
0.1分。
4、查资料。资料不完善
扣0.2分，无记录扣0.5
分。
路径实施的培训
1、医院有相关的教育与培训
的教材与师资。
2、对相关的临床人员实施路
径教育与培训，包括患者知情同
意、提供服务的时效性要求。
1、查看培训教材与师
资。培训资料不完善扣0.5
分。
2、查培训记录。记录不
完善扣0.2分，无培训扣0.5
（共1分）分。
路径实施情况监测、分析与完善
1、运用信息系统，实时监控
路径执行情况。
2、监测进入路径患者的平均
住院日、诊疗效果、30日内再住
院率、再手术率、并发症与合并
症等。
3、医院定期与不定期对路径
的依从性进行分析，对发现的问
题提出改进措施。
4、医院定期与不定期对进入
路径病种的质量、费用及成本进
行卫生经济学分析评估。
5、对进入路径的患者和实施
路径的相关医务人员进行满意度
调查，并有整改措施。
（共4分）
1、现场检查。不合格扣
0.5分。
2、查看动态监测及汇总
数据。监测资料不完善扣0.5
分，未检测扣1分。
3、查分析报告及改进措
施。未开展扣0.5分。
4、查分析评估报告。评
估资料不完善扣0.2分，未
开展扣0.5分。
5、核对调查表及整改措
施，询问相关医务人员及患
者。未开展路径满意度调查
扣0.5分。开展记录资料不
完善扣0.2分。
最新临床路径工作总结
2017年临床路径工作总结 2017年，我院临床路径工作临床路径管理工作的实施，规范了临床医疗行为，体现了合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，缩短了住院天数，降低了医疗费用，同时医疗活动公开透明，密切了医患关系。现将我院一年临床路径工作总结如下：
二、2017年1-10月临床路径信息统计
三、存在的问题 1.临床路径变异率高。 能成功完成临床路径的病例较少，分析原因主要是临床纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并其他疾病，或有并发症，无法完全按照路径要求实施诊治。 2.实施临床路径以来，平均住院费没有逐年降低，因为我院本身次均费用低，收费标准由县级标准调为市级标准，且每年平均住院费用与前一年比较的增长率在逐年下降。 3.部分科室临床路径工作执行力度缺乏。 由于实施临床路径增加了管理成本，临床路径需要专人审核，流程需要不断维护升级，增加了科室的工作量，导致部分科室对临床路径重视程度不够，积极性不高，有抵触情绪。同时，一些部门之间支持协调不到位，出现手术不能按期安排、药品断货等，导致路径变异率高。试点科室之间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。 4.临床路径评估、评价、统计分析还不到位。 由于我院未设立独立的临床路径管理办公室，且无专职人员进行管理。自开展临床路径工作以来，虽在临床路径的评估审核工作上作了许多的工作，但仍有一定的不足，如：
未对临床路径病历进行逐一检查，对变异情况无分析总结等。 5.临床路径管理工作起步晚、水平低，未达到全覆盖。 临床路径工作开展以来，仍有部分临床科室未开展临床路径工作，如：外四科、中医科。且实施的临床路径病种仍为单一病种，未开展合并路径病种，处于临床路径管理的起步阶段，水平较低。 四、下一步工作安排： 按照省卫计委的要求，结合国家卫计委印发的《医疗机构临床路径管理指导原则》和《创建三级综合医院实施细则》,对我院临床路径管理作如下安排。 1.科主任、管理员认真履职，结合科室实际，优先制定院部规定的各科室临床路径（各科室拟实施路径见附件），重新核准已实施的临床路径模板，进一步扩大临床路径病种覆盖面。 2.进一步优化路径表单，增加护理版和患者版临床路径文本。医师版、护理版、患者版文本应当相互关联，形成统一整体。患者版文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。 3.完善相关制度规范，提高临床路径管理水平和工作质量。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%，实施临床路径管理完成病历数须达到本科出院病例数的50%以上。各科主任、个案管理员要加强对变异病历的管理，要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临场路径实施的变异率≤15%。
临床路径持续改进分析材料
临床路径管理持续改进的分析 我院从2011年1月正式在六个试点科室全面开展临床路径工作，我科从2011年6月开始系统地分析统计全院临床路径信息。 一、入径人数 从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，除2012年第一 季度以外，入径人数均逐季度提高。2012年第三季度比2011年第三季度入径人数提高了67.26%。 临床路径在推行初期势必会遇到阻力：一方面医生认为临床路径不能因病施治、过于死板；另一方面科室认为临床路径会损害经济效益。我院在临床路径推行过程中“两手抓”，一方面积极进行培训教育，消除相关人员对于临床路径的误区；另一方面加大奖惩力度，让临床科室在实际工作中逐渐了解临床路径的优越性。下面以我院血管外科的下肢静脉曲张为例说 节点说明： 1、2011年第三季度：临床路径血管外科开展中，科内人员对临床路径工作不熟悉，入径率较低； 2、2011年第四季度：通过临床路径联席会议要求血管外科个案管理员对科内人员进行宣传教育； 3、2012年第一季度：通过联席会议发现血管外科科部分人员认为“不是单纯性的下肢静脉曲张就不应该入径”，通过培训消除此错误认识。 4、2012年第二季度：临床路径工作在血管外科全面开展，入径人数明显上升。 5、2012年第三季度：血管外科科内人员认识到了临床路径工作的合理性，入径人数继续大幅提升。 二、入径率
从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，我院入径率总体呈现不断提高的趋势。2012年第三季度比2011年第三季度入径率提高了20.27%。 三、平均住院费用 全院所有进入临床路径的病例的平均住院费用，从2011年第三季度至2012年第三季度，呈现不断下降的趋势，临床路径管理对于降低医疗费用、减轻患者负担的作用是非常明显的。2012年第三季度平均住院费用比2011年第三季度降低了了7.85%。 四、平均药品费用 全院所有进入临床路径的病例的平均药品费用，从2011年第三季度至2012年第三季度，呈现不断下降的趋势。2012年第三季度平均药品费用比2011年第三季度降低了了19.82%，比例较大。 临床路径对于医嘱有着明确的要求，有效避免了经验用药和乱用药。下面以心血管内科 1、2011年第三季度：临床路径在心血管内科开展中，阵发性室上性心动过速药品费用处在比较高； 2、2011年第四季度：科室人员进行了临床路径相关培训和学习，并且随着临床路径工作的开展，医生不断了解和熟悉临床路径对阵发性室上性心动过速的用药要求，药品费用显
临床路径管理和持续改进 检查表
山东省XXX医院临床路径管理和持续改进检查表 评审项目评审要点和分值评审方法实际 得分 组织机构和职责 1、医院建立“临床路径实施 领导小组”，负责临床路径工作 的开展。 2、各级人员职责明确，对部 门与人员实施“目标责任制” 。 3、医院领导协调路径实施过 程。 （共2分） 1、查文件及记录。未建 立扣0.5分。 2、查职责，职责不明确 扣0.5分。未开展目标考核 扣 3、查记录。记录不完善 扣0.3分，无记录扣0.5 分，院领导未参与扣0.5 分。 临床路径的制定和实施 1、医院以常见病、多发病为 重点，参照卫生部临床路径文 本，遵照循证医学原则，制定本 院临床路径文本。 2、医院有明确的“临床路 径”文本制定、试行、修订与批 准程序。 3、患者进入路径前应知情同 意。 4、有路径实施记录。 （共3分） 1、查项目清单及路径文 本。不达标扣0.5分。 2、查规定及审批报告。 不达标扣0.5分。 3、抽查10份病历。无 路径患者版告知资料每份扣 0.1分。 4、查资料。资料不完善 扣0.2分，无记录扣0.5 分。 路径实施的培训 1、医院有相关的教育与培训 的教材与师资。 2、对相关的临床人员实施路 径教育与培训，包括患者知情同 意、提供服务的时效性要求。 1、查看培训教材与师 资。培训资料不完善扣0.5 分。 2、查培训记录。记录不 完善扣0.2分，无培训扣0.5
（共1分）分。 路径实施情况监测、分析与完善 1、运用信息系统，实时监控 路径执行情况。 2、监测进入路径患者的平均 住院日、诊疗效果、30日内再住 院率、再手术率、并发症与合并 症等。 3、医院定期与不定期对路径 的依从性进行分析，对发现的问 题提出改进措施。 4、医院定期与不定期对进入 路径病种的质量、费用及成本进 行卫生经济学分析评估。 5、对进入路径的患者和实施 路径的相关医务人员进行满意度 调查，并有整改措施。 （共4分） 1、现场检查。不合格扣 0.5分。 2、查看动态监测及汇总 数据。监测资料不完善扣0.5 分，未检测扣1分。 3、查分析报告及改进措 施。未开展扣0.5分。 4、查分析评估报告。评 估资料不完善扣0.2分，未 开展扣0.5分。 5、核对调查表及整改措 施，询问相关医务人员及患 者。未开展路径满意度调查 扣0.5分。开展记录资料不 完善扣0.2分。
临床路径持续改进分析汇报
临床路径分析报告 2014年临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率55.89%，入组完成率75.9%，好转治愈率75.82%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集
1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析 \
2、关联图原因分析
3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因， 其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录） 2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。 3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建立合理的品管体系。具体计划如下：1、由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。2、各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 5、由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。 6、有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。 7、由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。 8、初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率>50%,入组完成率>70%。下半年临床路径病种增加至30以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。 9、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗 五、实施过程及检查督导1、在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知，使科室成立各自的临床路径与单病种管理小组，形成品管模式。2、于2014年7月21日制定并下发了《临床路径工作实施方案》、《临床路径知情同意告知制度》及《临床路径流程图》。3、增加临床路径病种由7个科室12个病种增至33个病种，涵盖科室17个。（详见临床路径实施科室与病种目录） 4、2014年6月下旬请临床路径系统的工程师对新增临床路径的科室个案管理员进行相关的培训。并驻扎我院4天及时帮助各科室解决所遇问题。 5、由临床路径软件工程师调整更新了ICD编码。 6、于8月下旬由软件工程师完成临床路径与HIS系统的对接，并对全院临床路径个案管理员进行培训，培训其重新制作并管理维护路径系统。 7、由医务科组织对全院临床青年医师进行临床路径与单病种管理培训。（详见临床路径与单病种培训相关资料） 8、医务科负责临床路径与单病种的监管，对各科室运行情况进行统计分析。（详见2014年上半年临床路径执行情况分析及各次临床路径相关督导检查） 9、制定了相应的奖罚措施并落实。（注：1.奖罚措施见医院管理方案2.奖罚明细见临床路径完成奖励明细
临床路径持续改进分析汇报精编
临床路径持续改进分析 汇报精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
临床路径分析报告 2014年临床路径持续改进分析汇报? 问题背景：? 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率%，入组完成率%，好转治愈率%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。
目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要）
2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析 \ ?
临床路径汇总分析
儿科临床路径2013年第二季度管理持续改进与分析 一、过敏性紫癜入径人数 时间2013年1月2013年2月2013年3月2103年4月2013年5月2103年6月入径人数114800 从2013年1月份我科开始系统统计分析以来，至2013年6月份（除5、6 月份无过敏性紫癜病人外），入径人数均逐步提高。2013年第二季度入径人数比 2013年第一季度入径人数提高了33.3%。 随着临床路径的逐步推行，一方面临床路径变得较前灵活，能初步做到因病 施治；另一方面科室不再认为临床路径会损害经济效益。我科将继续在临床路径 推行过程中，一方面积极进行培训教育，进一步消除相关人员对于临床路径的误 区；另一方面继续加大奖惩力度，让科室人员在实际工作中进一步了解临床路径 的优越性。
节点说明： 1、2013年第1个月：临床路径儿科开展中，科内人员对临床路径虽工作不熟悉，但临床路径相关制度对患儿家长告知不到位，患儿被动入径，加之过敏性紫癜病人数少，故入径率高； 2、2013年第2个月：通过临床路径联席会议要求儿科个案管理员对科内人员进行宣传教育； 3、2013年第3个月：通过临床路径工作在儿科的全面开展，认识到了临床 路径工作的合理性，入径人数继续大幅提升。 4. 2013年第4个月：随着临床路径工作在儿科的进一步深入，医护人员认可了临床路径工作的可靠性，加之本月过敏性紫癜病人增多，入径人数继续大幅提升。 5. 2013年第5个月：随着过敏性紫癜高发季节结束，本月无可入径病人住院。 6. 2013年第6个月：本月仍无可入径病人住院。 二、入径率
从2013年1月份我科开始系统统计分析以来，我科入径率继续呈现平稳趋势，能够做到有过敏性紫癜病人即能入径。2013年第二季度临床路径入径率仍持续在100%的高水平。 三、平均住院费用
临床路径与单病种质控服务 满意度调查表
临床路径与单病种质控服务满意度调查表
实施临床路径与单病种管理“住院患者”的满意度调查表 -----科姓名：住院号: 日期：年月日1．入住病房时护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口l很不满意 2．医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 3．您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 4．您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 5．您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 6．您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 7．对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 8．需要反映的其他情况 请在您认可的意见栏处口打“√”即可，谢谢！
“卫技人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表 请在您认可的意见栏处口打“√”即可，谢谢！ 1．您对接受开展“临床路径与单病种质量管理”专项培训的满意度口5很满意口4较满意口3满意口2不满意 2．您所在科室的“临床路径执行文件与记录的表单”是否好用 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意 3．您所在科室的“患者知情同意”相关文件是否好用 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 4．您认为本科是否已经将执行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 5．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中检验服务及时性的满意程度 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 6．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中CT室服务及时性的满意程度 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 7．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中X 线摄片服务及时性的满意程度 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 8．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中心电图服务及时性的满意度
临床路径问题及整改措施
1、存在的问题 1.1临床路径设计标准不明确，有的医院自行设计临床路径，由于资源不匹配，实施过程中大打折扣。有的医院为了减少药品在医疗过程中的消费比例，增加了多项服务内容，使得单病种医疗消费反而增加。 1.2医疗费用控制不理想，实施效果无法评价，很多医护人员为完成医院交给的任务，只是在病员出院时一并打印出来，医护人员在相应栏签名。根本就没有达到国家要实行临床路径的真正目的。 1.3大部分医院重视程度不够,普及范围小，开发病种少。进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少、相对单一，慢性疾病中临床路径应用的报道罕见，仅停留相对单一病种上。 1.4实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突：部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案,完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，治疗方案僵化，会减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 1.5临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题：临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利的地位。一旦偏离路径，易导致医疗纠纷，对预防此类医疗纠纷未见相关规定。 2、解决问题的相应方法
2.1临床路径的引进、推广首先是观念的转变：医院管理者要充分认识到临床路径的先进性，认识到医疗服务继续提高的现实以及加入WTO后医院所面对的激烈竞争，必须采用更先进的质量效益管理模式，才能统一思想，带领广大医务人员深入认识临床路径的内涵，保证临床路径的顺利实施。 2.2临床路径服务模式的目的：是降低医疗费用，培养营销理念临床路径为疾病治疗提供了最有效最捷近的标准，无行中强化了医务人员营销意识。临床路径设计应通过与中国医疗体制改革实际情况的有机结合，向低收入人群倾斜，保障基本医疗，在医疗资源不足的地区，不适合实施临床路径，那种照搬国外模式，乱增加服务内容的“贵族式”的临床路径是不适合我国国情的。 2.3临床路径的质量控制：是通过对变异数据信息的收集分析结合诊疗技术的最新发展，不断改进、修正路径，从而达到缩短平均住院日、降低医疗成本、降低医疗费用的目的。临床路径的计划性、系统性最大限度地防止了医疗缺陷的发生，保证了医疗护理质量。 2.4临床路径的施行，应每天记录，随时修正差异，每一位患者出院后都需填一份差异报表，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径，最大限度的发挥临床路径的优越性。 2.5通过将临床路径与教学方法结合起来，可以教给学生符合成本效果的临床实践，更好地为医学培训服务提倡学生在实施临床路径的同时要善于分析变异，发现问题及时处理，思想上要有创新意识。 2.6医生应加强对患者的沟通，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际情况做出治疗的最终方案。 2.7医生应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，做好自身保护，
2015年临床路径持续改进分析汇报
2015年临床路径工作总结 及2016年工作计划 2015年度本科室临床路径病种为鼓胀（肝硬化腹水）、黄疸（急性病毒性肝炎），全年收治100人，临床路径总入径数：58人次，完成人数14，中途退出人数44，入径率58%，入组完成率24.1%，现对2015年度临床路径工作总结如下： 一、存在问题： 临床路径入径人数、入径率低。 未入径完成退出入径率入径完成率第一季度 3 3 10 76.9% 30% 第二季度 2 4 15 88.2% 26.7% 第三季度 1 2 10 92.3% 16.7% 第四季度25 2 11 34.2% 15.4% 二、原因分析 （一）、患者：1、对临床路径不了解；2、不配合治疗；3、提前出院。
（二）、医护人员：1、对临床路径未掌握；2、对入径积极性差； 3、执行流程不熟悉； 4、技术水平不高，对并发症评估、处置不 到位。 （三）、科室临床路径管理小组：1、监管不到位；2、培训不到位；3、未制定奖惩计划。 三、整改措施 1、科室临床路径管理小组做好监管工作，对于符合入径标准而未入径的，每发现一例对床位医生予以100元罚款，完成一例奖励50元；每个季度对科室医护人员进行一次培训；设立个案管理员，制定相应的职责。 2、加强医护人员业务学习，提高处理并发症的能力；做好对患者的知情沟通工作。 3、增加科室临床路径病种，2016年拟增加积聚病（肝硬化）中医临床路径。修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 四、2016年工作计划及目标 （一）、目标：提升入径人数、入径率，争取达到收治病人50%入径，入径完成率达到60%，并保证入径质量。 （二）工作计划： 1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工
妇幼保健院2012年度临床路径管理检查表
合肥市妇幼保健院2012年度临床路径管理检查表 检查项目检查要素分 值 检查方法评分标准得分扣分原因 组织实施（25分）1、成立三级临床路径管理架构 并有效运作 3 医院提供资 料，结合现场 考核 1、每缺一级管理组织扣1分。 2、建立激励机制和协调机制 3 2、未建立有效的激励机制（如适度奖励开展临床路径等） 扣2分，未建立协调机制有效解决临床路径实施过程中 遇到的问题扣1分。 3、建立临床路径实施文本审核 备案制度 4 3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种 4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣 1分。 4、建立临床路径文件资料档案 4 4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书） 扣2分。不完整扣1分。 5、按月报送临床路径应用进展 3 5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。 6、临床路径管理相关制度纳入 医院医疗质量管理体系 3 6、未将临床路径作为有效管理手段之一应用于医院日常 医疗质量管理及评价（如定期召开临床路径与医疗质量/ 安全会议等）扣3分。 7、积极推进临床路径管理并持 续改进 5 7、年完成病例数三级医院＜500、二级医院＜300例、 一级医院＜100例，扣3分；已开展病种数三级综合医 院＜10个、二级综合医院＜5个，一级医院和专科医院 ＜3个扣2分；缺院级总结扣2分，不能举例体现持续 改进扣1分。本项5分，扣完为止。 实施效果（75分）对适合实施临床路径的患者严 格按照临床路径管理 75 随机选择两个病种，各抽查5份病历，对照卫生部的临床路径要求进行 综合评估（重点评估卫生部颁布的临床路径）。按照下列要素进行评估。--------- -------------
医务人员临床路径满意度调查表
威海市文登中心医院 医务人员临床路径满意度调查表 您好，为了更确切地了解临床路径的实施情况，设计出最佳的诊疗方案，我院特组织调查：希望得到您的大力扶持配合，谢谢！ 科室：_________ 姓名： _________ 时间: _________ 1.您认为此临床路径的治疗方案合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 2.您认为此临床路径的护理方案合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 3.您认为此临床路径的检查、用药合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 4.您认为此临床路径是否达到临床预期效果? (1)达到□ (2)未达到□ 5.您认为此临床路径收费和数额合理吗？ (1)合理□ (2)不合理□ 6.您认为此临床路径设计的住院天数合理吗？(1)合理□ (2)不合理□ 7.您对患者实施临床路径的依从性满意吗? (1)满意□ (2)不满意□ 8.您认为将患者满意度作为考核您的依据之一合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 9.此临床路径的实施是否有难度? (1)有□ (2)无□ 10.您认为临床路径的制定合理吗？ (1)合理□ (2)不合理□ 11.若不合理,有什么需要改进的地方?（主观题） _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
临床路径持续改进分析材料
临床路径持续改进分 析材料
临床路径管理持续改进的分析 我院从2011年1月正式在六个试点科室全面开展临床路径工作，我科从2011年6月开始系统地分析统计全院临床路径信息。 一、入径人数 从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，除2012年第一季度以外，入径人数均逐季度提高。2012年第三季度比2011年第三季度入径人数提高了67.26%。 临床路径在推行初期势必会遇到阻力：一方面医生认为临床路径不能因病施治、过于死板；另一方面科室认为临床路径会损害经济效益。我院在临床路径推行过程中“两手抓”，一方面积极进行培训教育，消除相关人员对于临床路径的误区；另一方面加大奖惩力度，让临床科室在实际工作中逐渐了解临床路径的优越性。下面以我院血管外科的下肢静脉曲张为
节点说明： 1、2011年第三季度：临床路径血管外科开展中，科内人员对临床路径工作不熟悉，入径率较低； 2、2011年第四季度：通过临床路径联席会议要求血管外科个案管理员对科内人员进行宣传教育； 3、2012年第一季度：通过联席会议发现血管外科科部分人员认为“不是单纯性的下肢静脉曲张就不应该入径”，通过培训消除此错误认识。 4、2012年第二季度：临床路径工作在血管外科全面开展，入径人数明显上升。 5、2012年第三季度：血管外科科内人员认识到了临床路径工作的合理性，入径人数继续大幅提升。 二、入径率
从2011年第三季度我科开始系统统计分析以来，至2012年第三季度，我院入径率总体呈现不断提高的趋势。2012年第三季度比2011年第三季度入径率提高了20.27%。 三、平均住院费用
医疗服务行动计划检查表
2017年宿迁市改善医疗服务行动检查评分细则（总分1000分） 项目检查内容分 值评分标准扣 分 扣分理 由 改善门诊服务（200分）1.优化诊室布局流程。合理分布各专业诊室和医技检查室，分层分科 分区挂号、收费、候诊。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务 流程，缩短患者取药等候时间。 2.保持环境整洁舒适，严格落实公共场所禁烟要求。 3.设置标识清晰醒目。门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位置设置建 筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统。各科室指示标识准 确、规范、清晰；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设 置醒目的安全警示。 4.改善便民服务设施。提供自助预约、挂号或费用查询等服务，医疗 区域有足够的候诊空间。 5.深入推进预约诊疗。与省集约式预约诊疗平台直连。各医院积极推 进窗口、诊间、出院、电话、短信、网络、社区和乡镇基层等多种预 约方式，方便患者预约，加强预约诊疗管理，确保预约成功率。 6.推行MDT（多学科协作诊疗模式）。2015年二级甲等及以上综合医院 开展科室及病种不低于3个，其他二级综合医院不低于1个（肿瘤科为 必选科室）。 7.实行专家门诊“全日制”。积极推行专家门诊“全日制”和专家门诊 “中心制”, 确保诊疗时间、诊疗质量和服务。 8.合理调配医疗资源。实行门诊服务窗口和诊室弹性排班，保证医师 有足够的诊查时间。 20 分 1.布局流程不合理的扣10分，窗口发 现排队等候时间超过10分钟扣10分； 未实行分层分区挂号、收费、候诊扣 10分，共30分； 2.环境卫生保洁不到位，发现一处扣5 分，扣完为止，院内发现禁烟不到位， 此项不得分，共10分； 3.指示标识不清晰醒目发现1处扣5 分；危险品、有毒有害品等警示标志 不醒目的扣10分，共20分； 4.便民服务设施不到位的发现一处扣 10分，共30分； 5.预约诊疗服务量少扣5分，未与省平 台连线扣10分，共20分； 6.MDT服务量少扣10分，未开展扣20 分，共20分； 7.未实行或不到位扣15分，共15分； 8.未实行或不到位扣15分，共15分； 9.未合理安排节假日服务扣10分，未 向社会提前公布扣10分，共20分； 10.窗口服务态度差，发现一起扣10 分，未实行扣20分，共20分。
临床路径持续改进分析汇报
临床路径分析报告 2014年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月开始执行临床路径管理， 最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数： 1158人次，完成人 数879，中途退出人数 279，入径率55.89%，入组完成率 75.9%，好转治愈率 75.82%， 2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长 组织讨论整改此项问题。 牝W 耳7%月临忘略檢枫脅橋况翟勢（? 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 未入径 完成 中途退出 入径率 入组完成率 1月 m 56 19 40. 32% 74. 67% 2月 in 35 8 27. 92% 8L 40% 3月 122 35 9 26. 51% 79+ 55% 4月 131 26 g 2L 08% 74. 29% 5月 114 33 15 29. 63% 6S, 75% 6月 125 31 n l 23* 31% 81. 58% 目标： 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达 50%， 入组完成率70% 。寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 A&Afi t-入屋革 200 70% 60% 40K it)% 10% 3 月 弓 10% 丄月
1、通过嘉和病历系统统计 2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价 指标的相关数据。 2. 综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数 据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及 2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长， 副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、 范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。 （见南医政字【2014】 31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析 \ 临床路径入径及完成率下降
临床路径持续改进分析汇报
2014年临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率%，入组完成率%，好转治愈率%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。寻找问题的原因：一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 1、通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解 决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 2、通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把 关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文）三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析 \
2、关联图原因分析 3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录） 2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。 3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建立合理的品管体系。具体计划如下： 1、由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。 2、各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。 3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 5、由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。 6、有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。 7、由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。 8、初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率>50%,入组完成
临床路径PDCA分析范文
2016年外一科第一季度临床路径持续改进 分析汇报 问题背景： 自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率80.69%，好转治愈率98%。其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 入径未入径完成 中途退 出入径率 入组完 成率 1月30 30 22 8 50.00% 70.33% 2月29 29 22 7 50.00% 75.86% 3月31 30 22 8 49.18% 70.33% 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达
50%，入组完成率70%。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 （见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表） 二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议 1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决 的瓶颈及应采取的整改措施。 2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性甲状腺肿病 种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径管理。 三、将收集的数据进行系统的分析 1、鱼骨图原因分析