2014ESICM循环休克与血流动力学监测共识
脓毒症与感染性休克的救治
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
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再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
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2001版脓毒症标准
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2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
休克病例分析、诊断标准及指南推荐
休克病例分析、诊断标准及指南推荐案例分析男性 48 岁，因发热 3 天入院，门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L，N% 92.6%，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL，胸片未见明显异常。
入院查体：体温 38.0 度，血压 132/75 mmHg，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。
完善血培养后，予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热，体温最高 41 度，予对乙氨基酚退热无效，予加强补液。
清晨患者神志淡漠，血压下降到 84/45 mmHg，患者休克了吗，此时应如何处理？休克的最佳定义是急性循环衰竭, 休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致多器官功能衰竭，发病率高病死率高。
休克早期治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡，因此休克应早期识别早期治诊断关键是早期发现并准确分期：①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;②临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。
分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条：1）低血压：收缩压 < 90 mmHg2）呼吸系统：呼吸浅快3）神经系统：神志淡漠、反应迟钝4）皮肤：苍白5）肾脏：尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸，却去呼吸浅快加上去了，多快是快？尿量多少是少，没说清，可操作性不强。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可归纳为 3 大部分（表 1）：表 1. 休克的诊断标准简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统（图1）。
图 1. 休克的三个「窗口」指南推荐2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识1）休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍。
感染性休克诊断标准【专业知识文档】
感染性休克诊断标准【专业知识文档】本文内容极具参考价值，如若有用，请打赏支持！谢谢！文章导读感染性休克是一种临床急症，在美国，每年约有超过230000例病人发生感染性休克。
那么感染性休克一般的诊断标准有哪些呢？感染性休克诊断的血液动力学监测血流动力学监测装置可明确感染性休克的主要生理表现。
这些监测设备的临床作用在于设备本身、与设备相关的算法以及算法衍生的静态/动态目标。
同样的，关于这些设备的临床作用缺乏共识，并且存在大量争论。
有创血液动力学监测数十年前，休克病人的标准治疗包括了肺动脉导管(PAC)或持续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管这类有创监测设备。
PAC能估计心输出量和测量混合静脉血氧饱和度，结合其它参数，以便找出休克的病因，并且潜在地影响病人的预后。
2013年，一项包括2923个综合ICU病人的(休克病人的比例未报道)Cochrane综述发现，应用PAC 与不应用PAC的病人间病死率没有差异。
一项在774例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人中进行的液体及导管治疗试验(the Fluid and Catheter TreatmentTrial)的二次分析证实，在40%的休克病人中，PAC增加了住院费用，但并未带来病死率的改变。
持续ScvO2监测导管可以替代PAC，但在一项近期有关验证脓毒症休克复苏的RCT中，未显示出比乳酸清除率更高的优势(表2)。
目前一致推荐，不常规在休克病人的治疗中置入PAC，并推荐仅在少数合并右室功能不全或者严重ARDS的病例中应用。
在过去15年期间，美国PAC的使用明显降低。
无创血液动力学监测应用微创或无创技术，如动脉脉搏轮廓分析或目标导向心脏超声技术能进一步阐明休克的生理学状态。
校正的脉搏轮廓分析设备提供持续的心输出量测量、逐搏心搏量、脉压变异，以及其它参数。
在一项研究中，来自31个ICU中的388例血流动力学不稳定的病人被随机分组至24小时微创血流动力学监测组和常规监测组。
心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识
基于专家经验和最新研究成果制定的共识，有助于提高心脏骤停复 苏后血流动力学管理的治疗效果和患者预后。
促进学术交流
专家共识的制定过程是一个学术交流和讨论的过程，可以促进不同领 域和学科之间的交流和合作，推动相关领域的学术进步。
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心脏骤停复苏后的病理生理变化
心脏骤停对机体的影响
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02
加强国际合作与交流，推动心 脏骤停复苏后血流动力学管理 领域的进步与发展。
THANKS
感谢观看
。
生物电阻抗技术
通过测量生物组织电阻抗来推算 血流动力学参数，如心输出量、 外周血管阻力等，具有无创、便
捷的优点。
监测指标的选择与解读
血压
动脉内血压是反映心脏功能和血流动 力学状态的重要指标，应连续监测并 维持在合适水平。
心率
心率过快或过慢均可影响心输出量和 组织灌注，应根据患者情况及时调整 。
中心静脉压和肺动脉楔压
根据心律失常的类型和严重程度，选择合适的抗心律失常药物进行 治疗。
电复律
对于顽固性多形性室速、尖端扭转型室速等恶性心律失常，可考虑 给予电复律治疗。
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特殊情况下的血流动力学管理
低温治疗期间的血流动力学管理
目标温度管理
在低温治疗期间，应维持患者的核心体温在32-36°C之间，以减轻脑代谢和降 低颅内压。同时，需密切监测血流动力学参数，确保足够的灌注压。
社会支持
鼓励患者参加社会活动 ，提供必要的社会支持 和帮助，促进患者全面 康复。
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总结与展望
专家共识的总结
心脏骤停复苏后血流动力学管理的重要性
心脏骤停复苏后，患者往往出现血流动力学不稳定，需要积极管理以维持器官灌注和氧合 ，降低复苏后综合征的发生率。
重症患者的液体复苏ppt课件
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53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
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63% 72% 71%
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100%
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容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
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术语解释
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液体复苏：不同时相的监测
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液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
重症血流动力学治疗(北京共识)
已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见 和建议，根据国际通用的方法组织形成了重症血流动力学治 疗共识。
二、重症血流动力学治疗共识的形成方法 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治 疗相关问题的多次讨论，于２０１４年６月初成立了由来自全 国各地的３８位重症医学专家组成的萤症血流动力学治疗协 作组（ＣＨＴＣ Ｇｒｏｕｐ），讨论重症血流动力学治疗相关问题及 筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力 学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实 践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发 展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结 果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面 内容：血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、 血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性 与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学 治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。 在协作组的指导下，２１位专家组成共识工作组，每３位 专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献 的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个 专题组有１位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及 与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专 题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获 得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重 症血流动力学治疗共识条目及相关描述初稿。２０１４年１０ 月１０日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作 组３８位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形 式再次讨论和修改后，２０１４年１０月２０ Ｅｔ完成共识条目及描 述初稿的更新。 重症血流动力学治疗共识圆桌会议于２０１４年１０月２３ 日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑 出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议 中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然 后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场 所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了 １００条共识意见。 圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并 将１００条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家 进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于 ２０１４年１ １月３０日完成。重症血流动力学治疗共识意见的 再评定标准基于专家自身的认同度，以及专家对相关文献回 顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，０～９分， ０分为不推荐，９分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度 逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与 完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统汁 学合理性。每条共识意见的推荐强度以面－４－Ｓ表示。 ２０１４年１２月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成３ 人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新
休克的血流动力学监测及临床应用
休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。
•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。
（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。
（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。
• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。
（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。
（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。
④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。
• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。
（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。
（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。
• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。
血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。
对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。
神经重症最新专家共识
GRADE
非常低质量证据 反对
• 非常低质量证 据
• （根据详细研 究发觉赞成或 反对）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q4：是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后
GRADE
• 一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E 高质量证据
神经重症患者旳一般液体管理（续）
推荐 11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量旳指导下，优化NIC患者旳液体治疗（强推荐） 12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗旳主要参照（强烈推荐） 13、提议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者旳液体治疗（弱推荐） 14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐） 15、提议对于NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体旳液体负平衡）（弱推荐） 16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 17、提议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q3：是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体？
• 一项RCT研究发觉，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能够有 效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重旳 AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效旳，这是经 过PET检验发觉旳。
研究同步发觉，预防性旳高容量治疗（涉及晶体及胶体）与正常 血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。
血流动力学共识
）要点2015《重症血流动力学治疗——北京共识》（血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。
血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。
血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。
血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。
经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。
在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。
2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。
重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。
根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。
圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。
综合推分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。
分为强力推荐，分为不推荐，90荐强度分十个等级，血流动力学无处不在1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：）分〕±0.778.61（目标根据机体的实时状态和反应，重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，2.）分〕0.55（8.62±导向的定量治疗过程〔推荐强度：）分〕0.80（8.59±3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：）分〕1.398.16±4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（）分〕1.428.08±5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19）分〕±1.277.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治）分〕1.74（的重要组成部分〔推荐强度：7.17±疗ARDS）分〕0.978.47±（8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±）分〕1.9411.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响〔推荐）分〕1.138.30强度：（±12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：）分〕1.06±8.32（．13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施〔推荐强）分〕0.87（8.51±度：14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据〔推荐强度：（7.70）分〕1.41±）分〕1.367.86±15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现〔推荐强度：（16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功）分〕±1.31能〔推荐强度：（7.81）分〕±1.36应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应〔推荐强度：（7.9217.血流动力学治疗从理论到实践）分〕1.04（8.51±18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础〔推荐强度：19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导〔推荐强度：（8.16±）分〕1.2420.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗〔推荐强度：（7.83±1.21）分〕所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。
中国急性循环衰竭（休克）专家共识十大要点
中国急性循环衰竭（休克）专家共识十大要点展开全文中国医师协会急诊分会近日发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。
共识指出，休克的最佳定义是急性循环衰竭，即由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍。
休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，死亡率较高。
需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭。
该共识的十大要点如下：一、血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭。
血压正常而血乳酸高，或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况，称为隐匿性休克或微循环性休克。
二、血乳酸水平是反映组织灌注不足的敏感指标，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。
除了监测生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等，在治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现，并监测血乳酸水平。
三、急性循环衰竭典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5 mL/(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。
四、对患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将患者收入重症/加强监护病房。
即使血流动力学参数稳定，仍应关注组织灌注，保护器官功能。
五、每隔2~4 h动态监测血乳酸水平可排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
六、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸水平都有助于评估预后。
七、第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。
八、血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。
九、对于前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。
十、病因治疗是急性循环衰竭（休克）治疗的基础，各病因的具体治疗措施各异。
对症治疗可简单记为VIP治疗，按临床治疗顺序包括改善通气（V），液体复苏（I）及改善心泵功能（P）。
血流动力学监测及其临床应用
血流动力学监测及其临床应用（专题讲座）魏继承泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。
通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。
2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。
由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意：1分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。
一、动脉压的监测动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。
主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。
正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。
（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。
1、摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。
2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。
3、触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。
2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
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• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
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碳酸氢钠
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• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
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• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
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液体与液体反应性
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• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
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• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
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• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
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血制品
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• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
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• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）
休克的容量管理及血流动力学监测
休克的液体治疗策略
• 休克治疗的基础是以正确的速度（或合适的量）输注 最合适的液体，并在患者开始恢复时排出多余液体。
• 液体管理策略涵盖了从严格的流程化治疗到更精细化、 个体化治疗的不同方案，以及从保守(干)到自由(湿) 的液体管理策略。
容量状态的评估
• 大循环的评估包括：
• 有效血容量 • 平均全身充盈压 • 平均动脉压 • 心脏收缩能力 • 肝、肾、肠间隔压力
血流动力学监测
• 动态的监测 • 无创心输出量监测仪通过测量胸腔内的血液流通时 的振荡电流来测量心输出量，包括每搏输出量、心 输出量和每搏输出量的变化。 • 一些研究表明，与热稀释等标准技术相比，该技术 的可靠性较低。
血流动力学监测
• 动态的监测 • 床旁超声心动图可以提供心室和瓣膜功能的全面评 估，以及每搏输出量和心输出量的测量，具有较高 的变异度和较低的可靠性。
休克的类型
• 分布性休克（62%）
• 与血管舒张和炎症有关 ， 例如脓毒症、肾上腺或甲状 腺功能不全或过敏反应。
• 梗阻性休克（2%）
• 由循环系统阻塞（如血栓、肿瘤或空气）或外部压迫 （如心包填塞或张力性气胸）引起。
全身静脉淤血
• 静脉淤血的三个常见原因 • 容量超负荷 • 充血性心力衰竭 • 肾功能衰竭
血流动力学监测
• 动态的监测 • 呼吸周期中的每搏量变异度=（最大每搏输出量减最小每搏输出量）/平均每搏输出量。 • 研究表明，呼吸周期中的每搏输出量变异度>10% 与液体反应性有关。
血流动力学监测
• 动态的监测 • 由于机械通气中呼吸周期内的每搏输出量变异度与 脉压变化具有相同的局限性，因此临床医生可以采 用主动改变前负荷的其他条件来作为替代方案。 • 补液试验 • 被动抬腿试验
休克及血流动力学监测CVP监测
休克病理生理
实质是机体对有效循环血量锐减所产生的代偿反应 及失代偿过程。
*微循环的变化 *体液代谢的改变 *内脏器官的继发性损害
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
病理生理-微循环的变化
代偿
收缩期
3/12/2021
抑制
衰竭
扩张期
DIC
衰竭期
吉林大学第一医院 危重症专科小组
微循环的三种通路： 1、营养通路（迂回通路） 组成：微A→后微A→cap前括约肌→真cap网→微V 20%微循环轮流交替开放
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
心源性休克
特点：低排高阻 • 心脏不能产生足够的CO • 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
分布性休克
特点：高排低阻、晚期低排低阻
• 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭
容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）
3/12/2021
危重症专科小组
全身炎症反应综合征（ SIRS ）
SIRS：指严重感染、出血、创伤等病因作用引起机 体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。
表现：播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥。
诊断标准：
1.体温＞38℃或＜36 ℃； 2.心率＞90次/分；
3.呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg; 4.WBC ＞12×109/L或＜4.0×109/L.
3/12/2021
休克Ⅲ期微循环变化 吉林大学第一医院
危重症专科小组
休克Ⅲ期难治的机制 1. DIC
2. 全身炎症反应综合征（ SIRS ） （systemic inflammatory response syndrome)
ICU常见疾病指南
AIUM：腹主动脉超声诊断和筛查实践指南（2015
心脏冲击伤临床诊疗规范(建议） 2014年ESC_EACTS 袖珍指南：血运重建(中文版)
肺炎 COPD与哮喘 肺动脉高压 呼吸衰竭
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
2016 NICE指南：脊髓损伤的评估和初始管理
以上只是常用的部分，多摘取中文版，相应指南多 有欧版及美版。
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
感谢您的关注！
冠心病 急性冠脉综合征 心肌病 心力衰竭 心律失常 主动脉夹层
2016 SIGN国家临床指南：急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的
管理中文
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南：冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明：慢性肾病患者急性冠脉综合
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015） 妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） 2014 SOAP共识声明：妊娠期心脏停搏的管理 2015 CNGOF／SRAR指南：产后出血 2016 SMFM临床指南：羊水栓塞的诊断和管理 2011 ATS／STR临床实践指南：妊娠期可疑肺栓
塞的评估
神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南 _草案_全国神经外科癫痫防治协助组
晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)
2015年心律学会关于体位性心动过速综合征、不
恰当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识 解读
中国重症肌无力诊断和治疗指南
2010中华医学会神经病学分会吉兰-巴雷综合征诊 治指南
ISCCM危重患者血流动力学监测指南
ISCCM危重患者血流动力学监测指南导言：血流动力学监测是危重患者管理的关键步骤之一，用于评估和指导治疗。
ISCCM（Indian Society of Critical Care Medicine）已经制定了一套血流动力学监测的指南，旨在为医务人员提供指导，确保危重患者的有效监测和适当的干预。
本文将对ISCCM危重患者血流动力学监测指南的内容进行详细介绍。
指南内容：1.血流动力学监测的目的和概念：-血流动力学监测的目的是评估循环系统的功能和组织灌注，以指导治疗和判断疗效。
-检测的指标包括血压、心率、心排血量、压力指标（如中心静脉压、肺动脉压）、氧输送和氧消耗等。
2.血压监测：-实时动态血压监测是判断循环系统功能的重要指标。
-可通过无创血压监测和有创血压监测两种方法进行。
-无创血压监测适用于稳定患者，而有创血压监测适用于需要更精确监测和干预的患者。
3.中心静脉压（CVP）监测：-CVP是衡量右心室前负荷的指标，用于评估流体状态和心血管功能。
-可通过中心静脉导管插管进行监测，但需谨慎考虑并发症风险。
4.肺动脉压（PA）监测：-PA监测可提供右心功能和肺动脉压力的信息，有助于评估急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心源性休克的患者。
-可通过肺动脉导管插管进行监测，但需谨慎考虑并发症风险。
5.心排血量（CO）监测：-CO是衡量心脏泵血功能的指标，用于评估有效组织灌注和洗脏效果。
-可通过有创和无创方法进行监测。
6.氧输送和氧消耗监测：-氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）是评估组织氧代谢和供需平衡的指标。
-可通过计算或通过有创监测方法进行评估。
7.血流动力学指标的解读和干预：-医务人员应了解各种血流动力学指标的正常范围和生理意义，并根据患者状况进行解读和干预。
-血流动力学监测的数据需综合临床状况和其他监测数据进行综合评估。
8.血流动力学监测的局限性和风险：-血流动力学监测可能存在局限性和风险，如操作错误、感染、出血等。
【综述】NEJW：解读循环休克的诊疗全过程
【综述】NEJW：解读循环休克的诊疗全过程2014年08月08日10:50来源：门诊杂志休克是细胞摄取氧不足导致循环衰竭的临床表现，也是重症监护室中一种常见的疾病，ICU大约三分之一的患者都会发生休克[1]。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果，大致上可以归纳为三个进程。
第一，普遍表现为全身血压降低，但是血压降低的幅度可能不大，尤其是对患有慢性高血压的患者而言。
成年人通常表现为收缩压＜90 mm Hg或者平均动脉压＜70 mm Hg，同时伴有窦性心动过速。
第二，三个最容易受影响的组织开始出现灌注不足的临床表现[2]：皮肤（表现为湿冷，血管收缩，发绀，这些都是低灌注最明显的临床表现）、肾脏（表现为尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1）、神经系统（意识发生改变，迟钝、定向力障碍、意识混乱）。
第三，发生败血症，这是细胞氧代谢异常的表现。
正常的血乳酸水平是1 mmol/L，但是在急性循环衰竭的情况下血乳酸水平＞1.5 mmol/L。
一、病理生理机制休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制[3]联合作用导致：低血容量（细胞内液或者细胞外液的丢失）；心源性因素（例如急性心肌梗死，终末期心肌病，严重心脏瓣膜疾病，心肌炎或心律失常）；梗阻（例如肺栓塞，心包填塞或者张力性气胸）；血管扩张（例如炎症介质释放引起的严重过敏反应或者脓毒血症）。
这三种机制由低心排引发，直接导致了氧供的不足。
休克时血管扩张血液再分布导致了外周血管容量赤字，这与全身血管阻力降低和氧摄取不足有关。
虽然在心肌受抑制的情况下心输出量可能会降低，但是通常在这种情况下并不降低。
急性循环衰竭的患者往往是这些机制联合作用的结果，例如重症胰腺炎导致的急性休克、过敏性反应、败血症时也会出现由于心肌抑制导致的低血容量和心源性休克的表现。
二、鉴别诊断感染性休克是分布性休克的一种，也是ICU患者最常见的休克类型，其次为心源性休克和低血容量性休克（图1B、C）。
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休克的诊断
□对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和V-A PCO2，以助 评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗（2Ｂ）。 ●ScvO2:氧供需平衡，偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸 血症时。 ● V-A PCO2 ：灌注流量充分性指标。即使ScvO2＞70％， PCO2间隙＞6mmHg，仍提示血流量不足。
休克认识的历史
□ 1731年 法国医生Henri 描述创伤后的临床危重状态。 secousseuc shock □ 1895年 waren and crile shock syndrome (重要体征：低血压） □ 1914-1945年 血管功能障碍导致的急性循环紊乱 shock 血管收缩药的大量使用 急性肾功能衰竭 □ 1960年 Lillehei 有效循环血量减少 休克的微循环障碍学说 扩容不当 休克肺 □ 1970后 血流动力学的研究 ：容量、血管、心脏 □ 1980后 细胞、分子水平：SIRS，促炎介质，抗炎介质
（二）概念
基本概念
休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组 织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代 谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理 过程的综合征。
进展概念 氧输送与氧耗（DO2与 VO2）：LAC↑ 氧摄取与氧利用
更深层理解
点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现
（三）治疗目标
目标血压：
大多数MAP≥65mmHg 高血压维持更高的MAP可降低AKI的风险。
推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压（1Ｂ）； 推荐起始血压目标为MAP≥65mmHg（1C）； 对于未能控制出血且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压 （2C）； 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建 议选择相对较高的MAP目标（2B）； 当休克对初始治疗无反应和（或） 需要血管活性药物时，推荐留置动脉 和中心静脉导管。
临床：常伴有组织灌注不足，常评价3个器官：
□皮肤（表皮灌注程度） □肾脏（尿量） □ 脑（意识状态）
频繁监测HR、BP、T及其他 血流动力学：低血压≠休克：
尽管休克时常常合并低血压，但合并动脉低血压（SBP＜ 90mmHg，或MAP
＜65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件。（1B级）
2014ESICM休克与血流动力学监测共识
广西医科大学第一附属医院 胡军涛
2015年3月
一、概论
（一）背景
2014年12月的Intensive Care
Medicine杂志发表了欧洲危 重病医学会有关休克及血流 动力学监测的共识。 2015年3月《中华内科学》发
表了重症血流动力学治疗—
北京共识
（五）血流动力学监测目的
维持组织器官灌注和血流动力学稳定
-危重病人全身稳定的核心/基石
-血流动力学无处不在
血流动力学不稳定的评估
-及时发现异常环节
指导血流动力学支持治疗
-实现滴定式治疗
-监测与治疗策略结合
（六）血流动力学监测的重点
前负荷 心输出量
心肌收缩力
后负荷 心肌顺应性 微循环及组织氧合监测 心率等基础监测
对于病情复杂的患者，建议应用PAC或跨肺热稀释技术明确休克类型(2C)。
刘大为等.实用重症医学，第1版.北京：人民卫生出版社,2010. Bonanno FG.Shock-A reappraisal:the holistic approach.J Emerg Trauma Shock,2012(5)2:167-177.
休克的病理生理过程
休克早期: 交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多. ↓ 小动脉收缩 SVR↑ BP↑ ──→血流经A-V 短路进入小静脉. ↓ (无效做功,HR↑) 毛细血管内血流↓ │ -----------------------------------------------------------↓ ↓ 休克中晚期: 组织缺氧, 细胞无氧代谢——————→器官损伤 │ (ARDS,DIC,ARF,MOF) ↓ 乳酸+细菌毒素+组织胺+缓激肽 (血管活性物质) ↓ 广泛毛细血管扩张(SVR↓)────┐ ↓ │ 血流大量淤滞 ├── BP. ↓ │ 回心血量下降(CVP,PAWP,CO↓)──┘
血流动力学－监测方法与进展
“重中之重”
代表前负荷与评估容量反应性的指标 CO的测量及进展 微循环及组织氧合的监测
二、ESICM共识内容
GRADE
Grades of Recommendations,Assessment,Development and Evalution
（一）休克的诊断
低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经性 梗阻性 创伤性
（四）血流动力学基础理论
ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线
ＡＢＣ理论
氧输送理论
STARLING 定律
ＣO
CVP
ABC理论
CI
D
AHale Waihona Puke BCGEDV
氧输送监测
氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
休克的认识层面
临床表现
病理生理学改变 生物能学改变
皮肤、精神状态、尿量等
血流动力学参数:
BP,GEDV,CVP,CO,SVR等 供需失衡 SIRS/CARS失衡
介质/基因表达
分子生物学改变
（三）休克分类
病因分类
血流动力学分类
低血容量性休克
心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
（二）分型诊断
明确引起休克的主要机制非常重要（低血容量性、心源性、梗阻性或分布 性），以更好地进行病因和支持治疗； □多数休克患者而言，根据病史及临床评估即可确定休克类型。 □对于病情复杂的患者，需要血流动力学评估。
当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作
为明确休克类型的优先选择（2B）； 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克；