急性有机磷农药中毒

急性有机磷农药中毒

的诊疗与护理

杨毓平

有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。

2.按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（LD 50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。

毒物的体内过程

1、毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径

2、毒物的代谢：肝脏内浓度最高

3、主要由肾脏排出

中毒机制

1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。

水解

正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+ 胆碱

胆碱酯酶

有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。

临床表现

①全部的副交感神经节后纤维：

②极少数的交感神经节后纤维：

A、支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）

B、毒蕈碱胆碱能受体

C、毒蕈碱样症状

③全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体烟碱1胆碱能受体中枢神经系统症状

④运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱2胆碱能受体烟碱样症状

临床表现

急性胆碱能危象

毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛

表现：

1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音

2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻

3.视力模糊，尿、便失禁。

烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。

表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。

中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。

急性胆碱能危象的程度分级

①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%

②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸

困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神

志清楚或模糊，血压可以升高。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，

肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下

其他表现

中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象

和迟发性神经病之间，故称中间综合征。

主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近

端肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重

者累及呼吸肌。

表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物，2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。

诊断

有机磷农药接触史或口服史。

典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神

经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。

（1）全血胆碱酯酶活性测定。

（2）毒物检测。

（3）尿中有机磷代谢产物测定。

中毒救治

原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸

道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。

1. 清洗：

①脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛

发。

②经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷

中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，

洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃

后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒

物吸收。

③洗胃液选用清水3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫

磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。

1. 清洗：

①脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛

发。

②经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷

中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，

洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃

后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒

物吸收。

③洗胃液选用清水3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫

磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。

2.解毒治疗

抗胆碱药

- 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。

- 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。

①常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时

配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症

状消失，达到阿托品化。

阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略

高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部罗音消失，须

维持阿托品化1-3d。

阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药

可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每1O～3O分钟或1～2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。

阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。

使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。

②盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）。

③阿托品与长托宁的区别：

使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。

使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。

胆碱酯酶复能剂

对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。

常用的氯解磷定

-自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。

-老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。

-重活化反应:用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶

活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。

解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复

其他：