2型糖尿病的手术

精选ppt
3
现状
❖ 手术治疗合并肥胖症的2型糖尿病，目前已被 美国糖尿病协会纳入了糖尿病治疗指南，在 我国也有一些单位初步开展。
精选ppt
4
手术治疗糖尿病可能的机制
(1)限制摄入，减少吸收。 (2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。 (3) 手术后胃肠道激素的改变-----主要因素。
精选ppt
5
胃肠道激素的改变：
15
我国手术适应症
❖ 对2型糖尿病病人，认为BMI≥24; 糖尿病病程 应<10年;使用胰岛素使用应在10年以内;病人 年龄<65岁为宜。是否参考腰围指标，意见不 一。
---“2010中国糖尿病手术治疗高峰论坛暨专家 共识大会”会议纪
要
精选ppt
16
患者须有以下认知！
❖ 病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或 不能耐受，在充分了解治疗糖尿病的手术方 式后，理解及愿意承担手术的潜在并发症风 险，理解术后饮食、生活习惯改变 的重要性 并愿意承受，同时能积极配合术后随访等
精选ppt
13
手术适应症
❖ 目前，国际上尚未界定糖尿病病人手术治疗的适应证，但一 般来说，药物治疗效果不佳、病程较短、体重指数>35的2型 糖尿病病人才建议采用减重手术的方式来治疗肥胖症和糖尿 病。
❖ 对于病情较重的2型糖尿病病人来说，如果术前其C肽水平非 常低，胰岛β细胞功能已基本丧失，手术能够治愈 糖尿病的 概率则大大减低。因此，术前需检查糖尿病相关抗体如谷氨 酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体 (ICA)、胰岛素自身 抗体(lAA)、进行胰岛素释放试验、C肽释放试验等。
(1)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP1(胰高血糖样肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加， 使血糖下降。
(2)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，前肠 不接触，抗GLP-l分泌下降。
❖ 大量研究表明，有可能小肠下段L细胞产生GLP-1， 旷置十二指肠和食物过早剌激回肠使GLP-l激素分 泌增加。
精选ppt
7
手术方式
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD & BPDDS):对于糖尿病有很好的效果，但是手术较 为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常 严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。
精选ppt
8
手术方式
(3)袖状胃切除术(SLEEVE) :对糖尿病有一定的 治疗效果，特别适用于高危与合并极重度肥 胖的病人
肥胖症合并2型糖尿病的手术治疗
精选ppt
1
背景
❖ 糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法， 包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以 及注射胰岛素等，
❖ 糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病人 肥胖或体重超重
❖ 手术疗法缘于偶然的发现
精选ppt
2
偶然的发现
❖ Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶 然发现合并有2型糖尿病患者在术后体重明显减轻 的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不 需要降糖药物来维持。
精选ppt
9
手术方式
(4)可调节胃绑带术(LAGH) :经典的减重手术， 对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合 年轻病人及不愿承担高手术风险的病人
精选ppt
10
手术方式
(5)新的手术方法如十二指肠空肠绕道(DJB）、 回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生 率高，效果不及RYGB。
精选ppt
11
Roux-en- Y gastric bypass经典手术
精选ppt
12
手术要点
❖ 游离左His角，再用超声刀在胃左动脉胃支第二、三 分支间切开小网膜，在胃后壁用45或60 mm 线型切 割闭合器于食管、胃交界远端1 cm 处，后将胃底部 切断，直至左侧His角，最终形成1个约30 ml的胃小 囊。在操作过程中应避免伤及贲门，导致术后贲门 狭窄。注意线型切割器的方向，不要误伤腹内其他 脏器。胆支肠袢40-75 cm。营养支肠袢长度根据患 者的肥胖程度进行选择，一般为75～150 cm。
❖ Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并 有肥胖症的2型糖尿病病人在行治疗肥胖的胃旁路 手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的 例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症 发生率和病死率明显降低。
❖ Arterburn等发现病人术后出现收缩压降低、血脂异 常得到改善、心血管疾病发生率减轻等变化。
❖ 肠旁路旷置段钙和维生素D吸收不良导致钙和维生 素D缺乏，继发甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导 致了钙从骨的释放（泌尿系结石增加）。
❖ GLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;(2) 抑制餐后胰高血糖素分泌; (3) 增加糖原和脂肪合 成，减少肝糖原输出; (4)抑制胃排空， 作用于中 枢神经系统，使人产生饱感 。
精选ppt
6
治疗T2DM的手术方式
( 1 ) Roux-en- Y胃肠短路手 术(Roux-en- Y gastric bypass RYGB) :为经典的手术治疗 肥胖病及糖尿病的方法。
❖ 而对于青少年、儿童和老年人，选择外科手术治疗也需十分 谨慎。美国卫生研究院(NIH)指出:不推荐18岁以下肥胖儿童 或青少年进行减重手术。年龄>65岁的老年人接受减重手术 存在着较大风险。
精选ppt
14
有无代谢合并症
❖ 如患者已有失明、明显的肾功能不全、或有 心肌梗塞、中风病史则不建议手术。
精选ppt
(3)袖状胃切除术:需要预防的并发症为切缘出血、渗 漏及狭窄等。
(4)可调节胃绑带术: 手术并发症发生率的为5%，包括
胃下垂、出口梗阻、食管和 胃小囊的扩张、绑带对
胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些 有关注水泵的问
题如注水泵失灵和植入精物选p感pt 染等
18Biblioteka Baidu
营养不良
❖ 营养不良是任何一种减重手术后都可能发生的并发 症，部分维生素、微量元素吸收不良，特别是维生 素B、铁和钙吸收不良。据报道，术后维生素B12缺 乏的发生率高达70%。
精选ppt
17
手术的风险及并发症
(I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症 发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、 肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合 征、吻合口 狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约 为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有 腹泻， 微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日 需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。