多发性骨髓瘤和浆细胞性疾病1
多发性骨髓瘤和浆细胞性疾病1
肾功能不全
大约20％的病人存在肾功能不全，而且另 外20％的患者会在疾病后期出现肾功能不 全，肾功能不全的最常见的原因是本周氏 蛋白在远端小管的沉积，但高钙血症、脱 水及高尿酸血症均会起作用。少见的是， 淀粉样变、轻链沉积病、服用非甾体类抗 炎药控制疼痛及钙盐结石也可导致肾功不 全。近来，更多地运用双磷酸盐治疗已应 用于肾功不全。
多发性骨髓瘤 •骨髓浆细胞>10％ •单克隆免疫球蛋白峰>3.0g/dl •（单克隆之外的）其他多克隆免疫球 蛋白水平降低 •存在尿本周氏蛋白 •溶骨性损害或弥漫性破骨损伤
冒烟性骨髓瘤 •同MM但没有症状：
•HGB>10.5g/dl •单克隆免疫球蛋白峰<4.5g/dl •正常血清钙和血肌酐 •无溶骨性损害
实验室检查和病理特征
外周血 外周血涂片可以显示一正细胞正 色素性贫血，红细胞呈鍲钱状粘连，也可 见浆细胞。
骨髓象 BM检查通常示浆细胞增生（>15％），这 些细胞普遍表达CD138、CD38及cIg，而不表达 CD5、CD20及sIg，但是正常浆细胞可以表达 CD19，恶性浆细胞失去表达CD19的能力，这可 能与Pax－5基因表达缺失有关。CD10通常不表达， 但有时在疾病进展时可见，单克隆Ig可以通过免 疫性过氧化物酶染色κ、λ抗体而证实。
新诊断的病人
化疗
地塞米松/反应停 反应停在新治患者最初治疗中 已经单用或与地米联用。单用时，36％的病人发 生缓解（异常蛋白减少了50％），而当与地米联 用时，缓解率更高（在两项研究中分别达到了72 ％和64％），包括一项研究中的完全缓解率达16 ％。研究结果优于那些单用地米及运用VAD方案 （长春新碱、阿霉素、地米）者。这种联用不会 损伤干细胞而且可以使足够数量的干细胞聚集。 但在联合用药时观察到发生血栓的事件呈确定增 长，这促使预防性给药coumadin或低分子肝素。
多发性骨髓瘤-
多发性骨髓瘤(multiple myeloma)
也称浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma), 骨
瘤病(myelomatosis)或Kahler病,
属造血系统肿瘤,是浆细胞异常过度增生 所至的恶性肿瘤。异常浆细胞浸润骨髓 及软组织,产生M球蛋白,引起骨骼破坏、 贫血、肾功能损害和免疫功能异常等。
感染常是本病致死的主要原因。
(3)高粘稠性综合征
血液粘滞度增高后影响血液循环和毛细血管内的灌注, 引起组织器官淤血和缺血、缺氧改变。
其中以脑、眼、肾、肢端最为明显。
(4)出血倾血
为本病常见, 血小板生成减少、M蛋白导致血小板功能 障碍、M蛋白直接拟制Ⅷ因子活性等都是引致出血的 原因。
3.其他 (1)伴有其他肿瘤
3.注意事项：肝肾功能异常可使环磷酰胺毒 性加强，泼尼松对环磷酰胺代谢和活性均有影 响。
（四）ABCM方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用 于初治患者。
2、剂量与用法：ADM 30 mg/m2 静滴， 第1天；BCNU 30 mg/m2 静滴．第1天； CTX 100mg/(m2·d) 静注，第22～25 天；MEL 6 mg/(m2·d) 口服，第22～ 25天。每6周一疗程。
3.注意事项：应按时作心电图检查，监 测心律失常的出现。
（五）VBAP方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用于初治 患者。
2、剂量与用法：VCR 1mg/m2 (每日不超过 1.5mg)静脉冲入，第1日;BCNU 30 mg/m2 静 滴，第1日; ADM 30 mg/m2 静脉冲入，第1 日;PDM 60 mg/m2 口服，第l～4日。3～4 周一疗程。
3.特殊类型
冒烟性骨髓瘤,孤立性骨髓瘤,两种以上M蛋白的骨髓瘤,
多发性骨髓瘤-
• （七）髓外浸润
• 瘤细胞可以从骨髓迁移至髓外任何部位 生长，累及软组织形成局部肿块称之为 髓外浆细胞瘤；
• 累及外周血造成外周血浆细胞计数＞ 2.0X109/L时称为浆细胞白血病（plasma cell lrukemia,PCL），为本病终末期表 现，预后极差。
• （八）淀粉样变性 • 系轻链沉积于器官或组织所致；
• CRP测定方便，临床上常常用之替代IL6，作为预后指标之一。
• 7、乳酸脱氢酶（LDH）：
• 反应肿瘤负荷，具有一定的预后价值。
• （八）影像学检查
• 80%的患者有骨骼损害，脊柱、肋骨、头颅、 肩胛、骨盆和长骨近端最常被累及；
• X线摄片表现为骨质疏松、溶骨性损害和病理 性骨折；
• 溶骨性损害可呈粟粒状、颗粒状或虫咬状，或 者典型的圆形或卵圆形穿凿样透亮缺损，边缘 清晰，一般不伴新骨形成；
• 5、β2微球蛋白（β2-MG）：
• 是细胞膜蛋白成分，当细胞死亡时释放至血液 循环并从肾脏排除。如果肾功能正常，血中浓 度升高常提示瘤细胞增殖快、疾病进展。
• 6、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL6）：
• CRP是肝细胞对IL-6反应后产生的急性 相蛋白，与IL-6水平具有较好的关联性；
• 浆细胞病（plasma cell disorders）：
• 是一组克隆性浆细胞或浆细胞样淋巴细 胞增生性疾病；
• 血清或（和）尿中出现单克隆免疫球蛋 白（monoclonal protein,M蛋白）。
• 本组疾病包括： • 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（monoclonal
gammopathy of undetermined significance,MGUS）； • 浆细胞瘤（包括孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤）； • 免疫球蛋白沉积病（包括原发性淀粉样变性及系统性
多发性骨髓瘤护理常规
多发性骨髓瘤护理常规一、疾病概述多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，主要特征是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），导致相关器官或组织损伤。
多发性骨髓瘤可以侵犯骨骼、肾脏、血液等多个系统，引起骨痛、贫血、肾功能损害、感染等临床表现。
多发性骨髓瘤多见于老年人，平均发病年龄约为70 岁，男性多于女性。
二、病因及发病机制1.病因遗传因素：某些遗传因素可能增加多发性骨髓瘤的发病风险。
例如，家族中有多发性骨髓瘤患者的人群，发病风险可能会增加。
此外，一些特定的基因变异也可能与多发性骨髓瘤的发生有关。
环境因素：长期接触某些化学物质、放射线等环境因素可能增加多发性骨髓瘤的发病风险。
例如，长期接触苯、甲醛等化学物质，或长期暴露于放射线环境中，可能对骨髓中的浆细胞产生不良影响，增加发病风险。
病毒感染：某些病毒感染可能与多发性骨髓瘤的发生有关。
例如，人类疱疹病毒8（HHV 8）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等病毒感染可能导致免疫系统异常，从而增加多发性骨髓瘤的发病风险。
免疫因素：免疫系统的异常也可能与多发性骨髓瘤的发生有关。
例如，自身免疫性疾病患者、长期使用免疫抑制剂的人群，免疫系统功能紊乱，可能增加多发性骨髓瘤的发病风险。
2.发病机制浆细胞异常增殖：多发性骨髓瘤的主要发病机制是骨髓中浆细胞的异常增殖。
正常情况下，浆细胞是免疫系统中的一种细胞，主要负责产生抗体。
在多发性骨髓瘤患者中，浆细胞发生了基因突变，导致其异常增殖，并分泌大量的单克隆免疫球蛋白或其片段。
这些异常的免疫球蛋白或其片段在体内积累，会对身体的各个器官和组织造成损害。
骨髓微环境改变：多发性骨髓瘤患者的骨髓微环境也会发生改变。
骨髓中的基质细胞、细胞因子等会促进浆细胞的生长和存活，同时抑制正常造血细胞的生长。
这种骨髓微环境的改变会进一步加重多发性骨髓瘤的病情。
免疫功能紊乱：多发性骨髓瘤患者的免疫系统也会出现紊乱。
一方面，异常的浆细胞会分泌一些免疫抑制因子，抑制免疫系统的功能；另一方面，免疫系统也会对异常的浆细胞产生免疫反应，但这种免疫反应往往是无效的，不能清除异常的浆细胞。
浆细胞疾病分类
浆细胞疾病分类浆细胞疾病是一类罕见但却非常严重的免疫系统疾病。
浆细胞是一种免疫系统的组成部分，它们产生抗体以帮助身体抵御感染和疾病。
然而，当浆细胞异常增生或功能异常时，就会导致不同类型的浆细胞疾病。
本文将按类别介绍浆细胞疾病，帮助读者了解这些疾病并寻找最佳治疗方案。
第一类：浆细胞增生性疾病浆细胞增生性疾病是一类恶性疾病，其中浆细胞过度产生，导致破坏性骨病、肾损害和贫血等症状。
多发性骨髓瘤是其中最常见的类型，它影响骨髓，导致恶性浆细胞的产生和骨质破坏。
另一种类型是Waldenstrom的巨球蛋白血症，这种疾病导致体内过度产生一种名为IgM的免疫球蛋白。
最后一种浆细胞增生性疾病是重链病，它也是免疫球蛋白的异常增生，但不同于Waldenstrom的巨球蛋白血症，它只涉及IgG、IgA、IgD或IgE免疫球蛋白的重链。
治疗：治疗浆细胞增生性疾病多种多样，包括化疗、放射治疗和免疫调节治疗。
骨髓移植可能是最适合多发性骨髓瘤患者的治疗方案。
第二类：免疫球蛋白沉积病免疫球蛋白沉积病是一种罕见疾病，免疫球蛋白（免疫系统产生的抗体）在身体内过度沉积，导致身体各个器官损害。
一个常见的例子是AL淀粉样变，其中免疫球蛋白AL类型过度沉积在组织中，损害器官的功能。
治疗：治疗免疫球蛋白沉积病的主要是化疗和免疫调节治疗。
对于某些病例，骨髓移植可能是一种有效治疗方法。
第三类：单克隆免疫球蛋白病单克隆免疫球蛋白病是一类疾病，其中浆细胞产生异常的单克隆免疫球蛋白，这些免疫球蛋白与正常免疫球蛋白的产生不同。
单克隆免疫球蛋白病包括多少IgM单克隆免疫球蛋白病、轻链颗粒病和姗姗木疹。
治疗：治疗单克隆免疫球蛋白病的治疗方案包括化疗和免疫调节治疗。
对于某些病例，骨髓移植也是一种有效的治疗方法。
总结来说，浆细胞疾病是一组罕见但却极其严重的疾病。
按类进行分类，浆细胞增生性疾病、免疫球蛋白沉积病和单克隆免疫球蛋白病是其中最常见的三种。
虽然这些疾病没有治愈方法，但有效的治疗方案可以缓解症状并延长患者的生命。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
骨髓瘤确诊金标准
骨髓瘤确诊金标准骨髓瘤，又称多发性骨髓瘤，是一种恶性肿瘤，通常起源于骨髓中的浆细胞。
由于骨髓瘤的症状并不特定，并且没有单一的确诊方法，因此确诊骨髓瘤需要综合多种方法和指标。
以下是骨髓瘤确诊的金标准及相关参考内容。
1. 骨髓活检：骨髓活检是确诊骨髓瘤最重要的方法之一。
通过取出骨髓细胞进行组织学和免疫组化检查，可以确定是否存在浆细胞病变。
骨髓瘤的典型特征是骨髓间质浸润和异常浆细胞聚集。
此外，浆细胞还可以出现核分裂象、核体巨大化或核型异常等。
2. 全身骨骼X线检查：骨髓瘤患者常常伴有骨骼溶骨病变，因此骨骼X线检查可以发现与骨髓瘤相关的溶骨病灶。
骨骼X线检查包括X线平片和全身骨密度扫描（DEXA），可以评估骨骼的病变范围、程度和活动性。
3. 多克隆免疫固定电泳（M-蛋白）：测定血清和尿液中的M-蛋白，是骨髓瘤诊断的重要指标之一。
大约90%的骨髓瘤患者会产生单克隆免疫球蛋白，其中70%为IgG型，15%为IgA 型，其余为其他类型。
M-蛋白的浓度和类型可以提供关于疾病的活动性和预后的信息。
4. 全身CT扫描：全身CT扫描通常用于评估骨骼和软组织的病变范围和程度。
它可以检测到与骨髓瘤相关的骨骼溶骨病变、软组织浸润和淋巴结增大。
5. 血钙测定：骨髓瘤患者常常伴有高血钙症。
因此，血钙水平的测定可以作为骨髓瘤的一个指标，尤其对于活动性和预后的评估有一定帮助。
6. 骨髓瘤相关基因检测：近年来，一些特定的基因异常被发现与骨髓瘤的发生和预后密切相关。
例如，t(4;14)和del(17p)等基因异常与较差的预后相关。
因此，通过进行基因检测，可以提供关于疾病的分子特征和预后的额外信息。
骨髓瘤的确诊是一个复杂的过程，需要综合考虑多种方法和指标。
以上提到的方法和指标是目前临床上常用的骨髓瘤确诊的金标准。
其中，骨髓活检是最重要的方法，可以明确是否存在浆细胞病变。
其他的检查方法和指标可以作为辅助手段，用于评估疾病的范围、程度、活动性和预后等方面。
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。
其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。
随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。
此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制病因不明。
遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。
尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。
遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现1.骨骼损害骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。
活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。
MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血贫血为本病的另一常见表现。
因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。
贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。
急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。
慢性肾衰竭的病因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高钙血症引起肾小管和集合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
4.高钙血症食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变和肾功能不全所致。
5.感染正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染甚至败血症。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是一种骨髓性疾病，当骨髓中的浆细胞出现异常并开始恶性增生时，便容易发生此病。
本病的首发症状呈现多样化的形式，因此初诊时容易被误诊为其他疾病。
虽然其症状多样化，但有几种症状可以是多发性骨髓瘤的典型症状，即以下几种症状。
一、贫血和出血骨髓内骨髓瘤细胞增殖，正常造血功能被抑制，可导致全血细胞减少。
同时，由于肾功能不全、促红细胞生成素减少、继发感染、M-蛋白引起高粘血症所致血浆容量增加等多种因素，几乎所有患者均有不同程度的贫血。
血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的干扰、血管壁淀粉样变等均可能是出血的重要原因，患者多表现为粘膜和皮下出血，晚期可有内脏和颅内出血。
二、骨骼病变骨髓瘤细胞浸润，并分泌破骨细胞激活因子，可导致溶骨性损害，2/3以上患者，以骨痛为主要的首发症状，常见于胸部及腰背部，随活动而加重。
受累的骨骼局部可隆起，按之有弹性或声响，易发生病理性骨折，引起神经根或脊髓压迫。
三、肾脏损害由于大量单克隆免疫球蛋白轻链沉积于肾小管内、高粘滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润以及合并肾盂肾炎等因素，50%患者在诊断时已存在“骨髓瘤肾病”，可表现为蛋白尿、肾病综合症，但多不伴高血压。
骨髓瘤肾病和高血钙，是造成肾功能不全和尿毒症的主要原因，脱水可加剧肾功能损害。
四、高血钙广泛的溶骨性病变，可引起血钙和尿钙增高，表现为厌食、恶心、多尿、烦渴、烦躁、心律失常，甚至昏迷。
这几种症状是较常见的多发性骨髓瘤的症状。
引发这些症状的原因都与骨髓中浆细胞增生这一根本病变有关。
因此，该病的治疗就要从这一根本病变入手。
并发症：由于骨髓中浆细胞的增生与浸润，会造成很多其他系统的并发症。
一：肾脏损害。
是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。
多发性骨髓瘤急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。
二：高钙血症。
骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30%～60%，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。
多发性骨髓瘤
部分t（11；14）易位的MM患者可能存在淋巴浆细胞性或小而成熟的浆细胞形态， 并有与WM类似的CD20表达，然而，WM中不存在t（11；14）易位
+孤立性浆细胞瘤
浆细胞瘤是由不同成熟阶段浆细胞构成的肿瘤，组织学上与MM表现相同 如果浆细胞瘤单独发生在骨骼，则称为孤立性骨浆细胞瘤，如果发生在骨骼以
+ 【实验室和其他检查】
2.血钙、血磷 骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。不伴成骨过程，血清碱性磷酸酶
正常 3.血清β2 微球蛋白和血清白蛋白
β2 微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血 清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关
均可用于评估肿瘤负荷及预后 4.CRP和LDH
+MGUS——意义未明的单株免疫球蛋白血症
血清M蛋白＜3g/dl 克隆性骨髓浆细胞＜10% 没有可归因于浆细胞增殖性疾病的溶骨性病变、贫血、高钙血症和
肾功能损伤（终末期器官损伤） MGUS进展为MM的风险为每年1%
+ SMM冒烟型多发性骨髓瘤
M蛋白≥3g/dl和/或骨髓浆细胞占10%-60% 无终末器官损害或其他骨髓瘤定义事件，并且没有淀粉样变性
+ （二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal
immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱
1.感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑 及中性粒细胞减少，免疫力底下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎 和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
2.高黏滞综合症 血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可 使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中 枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手 指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍
浆细胞病-多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿
瘤，骨髓内有异常浆细胞（或骨髓瘤细胞） 的增殖，引起骨髓破坏，血清出现单克隆免 疫球蛋白，尿中出现凝溶蛋白，最后导致贫 血和肾功能损害。
病因：尚未清楚，可能与慢性炎症，病毒，
（三）出血倾向 以鼻出血和牙龈出血为多见， 皮肤紫癜也可发生。 （四）淀粉样变性和雷诺现象
（五） 肾功能损害 为本病重要表现之一。临床表现有蛋白尿、 管型尿甚至急性肾衰竭，为仅次于感染的致 死原因。
实验室和其他检查
一 血象 贫血为首见征象，多属正常细胞，正常 色素性。红细胞在血片上排列成钱串状，可 伴有少数幼粒－幼红细胞。血沉显著增快。 晚期有全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞 在血中大量出现，超过2.0×10/L者，称为浆 细胞白血病。 二 骨髓 主要为浆细胞系异常增生（至少占有核 细胞数的15％），并伴有质的改变。
（二） 髓外浸润 1 肝、脾、淋巴结及肾脏等器官肿大 2 孤立性骨髓瘤，即单个骨骼损害，可见于 软组织。
3 神经浸润，以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓 所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。 4 多发性骨髓瘤也可发展为浆细胞白血病， 症状同其他急性白血病。
二 血浆蛋白异常引起的临床表现
（一）感染 容易发生细菌性肺炎和尿路感染， 甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。 （二）高粘滞综合症 有头晕、眩晕、眼花、耳 鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠 状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。
初治病例可选用MP（美法仑和泼尼 松）方案。如MP无效或缓解后又复 发者，应作为难治性病例，可使用 VAD（长春新碱，阿霉素和地塞米 松）或M2（卡莫司汀，环磷酰胺， 美法仑，泼尼松和长春新碱）方 案。
浆细胞疾病诊断标准
浆细胞疾病诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：浆细胞疾病是一类涉及浆细胞（一种产生抗体的白细胞）异常增殖的疾病，包括多发性骨髓瘤、轻链型淋巴浆细胞病和Waldenstrom巨球蛋白血症等。
浆细胞疾病的诊断是一项复杂的过程，需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学评估等多个方面。
下面将介绍一些常用的浆细胞疾病诊断标准，帮助临床医生更好地诊断和治疗这类疾病。
一、临床表现1.骨痛和骨折：多发性骨髓瘤是最常见的浆细胞疾病之一，患者常常出现骨痛和易发生骨折的症状。
2.贫血和感染：浆细胞疾病患者会出现贫血和易感染的表现，这是因为异常增殖的浆细胞干扰了正常造血功能。
3.肾功能损害：部分浆细胞疾病患者会出现肾功能损害的症状，包括蛋白尿、高钙血症等。
二、实验室检查1.免疫固定电泳：可检测血清或尿液中异常免疫球蛋白的存在，对于诊断浆细胞疾病和确定病情严重程度非常重要。
2.血液学检查：包括血象检查、骨髓穿刺等，可以发现浆细胞异常增殖和造血功能受损的表现。
3.肾功能检查：包括尿常规、肾功能指标等，对于评估肾功能损害的程度至关重要。
三、影像学评估1.骨骼X线片：可以显示骨质破坏、溶骨性损害等表现，对于多发性骨髓瘤的诊断具有重要意义。
2.CT或MRI：可对淋巴结、脏器等部位进行精细扫描，帮助确定病变范围和大小。
3. PET-CT：通过核素标记的正电子发射层析成像技术，可以更准确地评估浆细胞疾病的全身病变情况。
浆细胞疾病的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学评估等多个方面，只有全面了解患者的病情才能做出准确的诊断和治疗方案。
医生在诊断浆细胞疾病时，应当密切关注患者的临床表现，结合实验室检查和影像学评估结果，从而确诊疾病类型和分期，为患者制定个性化的治疗方案提供依据。
希望以上内容对于浆细胞疾病的诊断标准有所帮助。
第二篇示例：浆细胞疾病是一组以浆细胞克隆增殖为基础的多种疾病，包括多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病和轻链沉积病等。
多发性骨髓瘤有什么并发症？
多发性骨髓瘤有什么并发症？多发性骨髓瘤（multiple myeloma）是一种恶性的骨髓增殖性疾病，它在骨髓中异常增生的浆细胞导致骨髓的破坏。
多发性骨髓瘤会导致许多不同的并发症，下面将对一些常见的并发症进行详细介绍。
1. 贫血：多发性骨髓瘤患者常常会伴随贫血。
这是因为骨髓瘤的浆细胞会抑制正常造血细胞的生产，导致红细胞数量减少。
贫血会导致患者感到疲倦、乏力，容易出现心悸和气短等症状。
2. 骨损伤：多发性骨髓瘤最常见的并发症是骨骼损伤。
由于骨髓瘤浆细胞破坏了正常的骨骼结构，骨髓瘤患者容易发生骨折、骨溶解以及骨质疏松等问题。
骨折尤其常见于脊椎、骨盆和长骨。
3. 肾功能损害：多发性骨髓瘤患者可能会发展出肾功能损害。
浆细胞产生的冲击性免疫球蛋白（决定了多发性骨髓瘤的一项特征）可以在肾小球中沉积并导致肾小球肾炎。
这可能导致蛋白尿、血尿和肾功能衰竭等症状。
4. 免疫功能衰竭：多发性骨髓瘤会导致免疫功能下降，患者容易感染。
由于浆细胞的大量增殖，正常的免疫细胞生产也会受到影响。
这使得患者对细菌和病毒感染的抵抗力降低，容易引发肺炎、尿路感染和其他感染。
5. 高血钙症：多发性骨髓瘤患者可出现高血钙症，这是由于浆细胞产生一种叫做骨溶解因子的蛋白质，它们抑制了骨组织的形成而促进了骨的吸收。
这导致钙离子释放到血液中，引发高血钙症。
高血钙症可导致肾功能损害、恶心、呕吐、便秘等症状。
6. 神经系统受损：多发性骨髓瘤可导致神经系统受损。
浆细胞浸润到神经组织中，引发多发性骨髓瘤相关的神经病变。
这可能导致患者出现四肢麻木、疼痛、神经根病变以及运动和感觉障碍等症状。
7. 血液凝块：多发性骨髓瘤患者经常会出现血液凝块的问题。
癌细胞产生的免疫球蛋白可以引发血液凝块形成，特别是在肺部发生的血栓会引发肺栓塞。
血液凝块是一种严重的并发症，可能致命。
8. 其他并发症：其他一些常见的并发症还包括体重下降、恶心、呕吐、骨质疏松、淋巴结肿大和感染等。
谈谈多发性骨髓瘤
谈谈多发性骨髓瘤李志明副主任医师广东省第二中医院肿瘤科多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。
一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。
多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄＞40岁.黑人患者是白人的2倍。
持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓),肾功能衰竭,反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)是最常出现的症状.病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫.由于在肾小管广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病).有些病人以贫血,伴乏力和疲劳为主,少数病人有高粘滞综合征，淋巴结和肝脾肿大不常见.病因及发病机制病因不明.在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中,发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒,这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的重吸收. 此种特殊的细胞来源尚不明了.通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来.疾病诊断１、好发年龄多为４０岁以上，男多于女。
２、病变前期可无明显症状，仅存在血沉增快、贫血、蛋白尿等症状。
３、可有骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损为特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及坐骨神经痛等。
４、可损害肾脏而造成蛋白尿、肾小管病、肾病综合征、尿毒症等。
５、因血液粘稠度增高而引起头晕、头痛、视力障碍、胸闷、眩晕、出血等症状。
６、易引起肺部、泌尿系感染。
７、实验室检查（１）血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。
m蛋白偏高的原因
m蛋白偏高的原因引言m蛋白是一种重要的生物标志物，它在许多疾病的诊断和监测中起着关键作用。
m 蛋白偏高可能与多种因素有关，包括疾病、药物和生活方式等。
本文将从不同的方面探讨导致m蛋白偏高的原因，并提供相关的解决方法。
疾病引起的m蛋白偏高1.多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤是一种骨髓浆细胞恶性增殖性疾病，常伴随m蛋白的高水平。
这是由于恶性浆细胞产生异常的m蛋白，导致m蛋白在血液中过多积累。
2.慢性淋巴细胞白血病：慢性淋巴细胞白血病会导致淋巴细胞在骨髓中异常增生，进而引起m蛋白水平升高。
3.自身免疫性疾病：一些自身免疫性疾病，如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等，可以导致免疫系统异常激活，进而增加m蛋白的合成。
4.慢性炎症性疾病：一些慢性炎症性疾病，如慢性肾炎和慢性肝炎等，会刺激机体产生更多的m蛋白，导致m蛋白偏高。
药物引起的m蛋白偏高1.抗生素：某些抗生素如链霉素、四环素和磺胺类药物等，长期使用可能导致m蛋白水平升高。
2.免疫抑制剂：免疫抑制剂用于控制器官移植后的免疫反应和自身免疫性疾病等，但同时也会抑制免疫系统对m蛋白的正常调控，导致m蛋白偏高。
3.利血平：利血平是一种常用的降压药物，但长期使用可能导致m蛋白水平升高。
生活方式引起的m蛋白偏高1.高脂饮食：高脂饮食会增加体内脂肪的合成和代谢负担，进而刺激m蛋白的合成过程。
2.缺乏运动：缺乏运动会导致身体代谢缓慢，使得m蛋白在体内蓄积，引发m蛋白偏高。
解决方法1.针对疾病：针对引起m蛋白偏高的疾病，应及时采取相应的治疗措施，如化疗、放疗和免疫治疗等，以减少异常m蛋白的合成。
2.调整药物：对于已经发现药物引起的m蛋白偏高，应在医生指导下适当调整药物剂量或更换其他替代药物。
3.饮食调整：减少高脂饮食的摄入，增加蔬果和膳食纤维的摄入，有助于降低m蛋白的合成。
4.适度运动：进行适度的有氧运动，如散步、跑步和游泳等，有助于促进新陈代谢，消耗多余的m蛋白。
结论m蛋白偏高可能与多种因素有关，包括疾病、药物和生活方式等。
多发性骨髓瘤方案
多发性骨髓瘤方案多发性骨髓瘤是一种比较常见的血液系统恶性肿瘤，主要影响骨髓的浆细胞，导致异常的浆细胞大量增殖，并在骨髓中形成骨髓瘤细胞。
这种疾病通常会引起骨髓功能衰竭和骨质破坏，严重影响患者的生活质量。
针对多发性骨髓瘤，目前已经发展出了一系列的治疗方案，旨在延长患者的生存期并提高其生活质量。
1. 药物治疗药物治疗是多发性骨髓瘤治疗的基础，常常使用的药物包括：- 免疫调节药物：如利妥昔单抗、帕利度单抗等，可以通过调节免疫系统功能来抑制肿瘤生长。
- 细胞毒性药物：包括美法仑、酮莱芙、硼替佐米等，通过干扰肿瘤细胞的DNA合成来抑制其生长和分裂。
- 激素类药物：如地塞米松、泼尼松等，可以通过抑制免疫系统和肿瘤细胞的活性来减少肿瘤细胞增殖。
2. 干细胞移植干细胞移植是多发性骨髓瘤治疗中的一种重要手段。
该方法的基本原理是通过采集患者的干细胞，经过高剂量的化疗或放疗后再进行自体或异体的干细胞移植。
这样可以有效清除骨髓中的恶性细胞，同时帮助恢复造血功能。
3. 靶向治疗随着对多发性骨髓瘤发病机制的深入研究，越来越多的靶向治疗药物被引入临床。
这些药物可以选择性地干扰恶性细胞的生长和分裂过程，从而达到治疗的效果。
例如，蛋白酶体抑制剂如硼替佐米就是一种常用的靶向治疗药物。
4. 放疗放疗也可以作为多发性骨髓瘤治疗的一部分，特别是对于局部骨骼破坏严重的患者。
放疗可以通过破坏恶性细胞的DNA结构和功能来达到治疗目的。
然而，需要注意的是，放疗可能会对健康组织产生一定的副作用，因此医生会根据患者的具体情况而进行权衡和决策。
综上所述，多发性骨髓瘤是一种复杂的疾病，治疗方案应该根据患者的具体情况以及疾病的发展阶段而定。
尽管当前的治疗方案已经取得了一些进展，但我们仍然需要进一步的研究和探索，以寻找更加有效和个体化的治疗策略，改善患者的生存期和生活质量。
同时，患者应积极参与治疗，并与医生保持良好的沟通，以便及时调整治疗方案和应对可能的副作用。
多发性骨髓瘤的症状表现
多发性骨髓瘤的症状表现
多发性骨髓瘤又称浆细胞瘤，是单克隆浆细胞缓慢增长的恶性疾病。
主要病理改变是骨髓细胞浸润骨骼，尤其侵犯造血活跃的红随骨骼。
由于引起多发性骨髓瘤的原因有很多，所以多发性骨髓瘤的症状表现也是有很多的，为了使大家能够及早的发现和及早的治疗此病，下面新疆生物细胞治疗中心专家给大家介绍一下多发性骨髓瘤的症状表现有什么：
1、骨痛：骨痛是本病的主要症状之一。
疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程进展可以变为持续而严重。
疼痛剧烈或突然加剧常提示发生了病理性骨折。
2.贫血及出血倾：贫血是本病另一常见的临床表现，绝大多数(90%)患者都在病程中出现程度不一的贫血，其中部分(10.4%)患者是以贫血症状为主诉而就诊。
3、反复感染：本病易发生反复感染，尤以肺炎球菌性肺炎多见，其次是泌尿系感染和败血症。
肾脏损害肾脏病变是本病比较常见而又据特征性的临床表现。
4、高钙血症：雪盖身高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管排泌钙减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。
增多的血钙主要是结合钙而非离子钙。
5、高粘滞综合征：血中单克隆免疫球蛋白异常增多，高尿酸血症血尿酸升高>327mmol/L者在MM常见。
神经系统损害瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫均可成为神经系统病变和症状的原因。
6、淀粉样变性：免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即造成本病的淀粉样变性。
受累的组织器官较广泛，舌、腮腺、皮肤.心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及。
肝脾肿大及其他瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。
多发性骨髓瘤继发浆细胞白血病一例
㊀㊀［关键词］㊀多发性骨髓瘤；㊀浆细胞白血病；㊀造血干细胞移植；㊀硼替佐米㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３３ ３㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０５－０５０６－０４㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０５．１７１ 病例介绍患者，女，４５岁，２０１９年２月因 持续胸背痛伴发热 就诊于福建省立医院血液科，血常规检查示：白细胞８ ５ˑ１０９／Ｌ，浆细胞１４％，血红蛋白６６ｇ／Ｌ，血小板１５０ˑ１０９／Ｌ㊂生化：白蛋白３１ｇ／Ｌ，球蛋白７７ｇ／Ｌ，肌酐１４３μｍｏｌ／Ｌ，钙离子２ ６９ｍｍｏｌ／Ｌ，磷１ ６８ｍｍｏｌ／Ｌ，乳酸脱氢酶２１６Ｕ／Ｌ㊂２４ｈ尿蛋白０ ５３４ｇ／２４ｈ㊂β２微球蛋白（血）６ ２１ｍｇ／Ｌ㊂血：κ轻链２２ ７０ｇ／Ｌ，λ轻链０ ０８ｇ／Ｌ，κ／λ２８３ ７５㊂尿：κ轻链２５５ ００ｍｇ／Ｌ，λ轻链＜３ ８１ｍｇ／Ｌ㊂免疫固定电泳：ＩｇＧ⁃κ型Ｍ蛋白阳性，Ｍ蛋白５３ １％㊂血清蛋白电泳：免疫球蛋白Ｇ６３ ７０ｇ／Ｌ，补体Ｃ３０ ６９４ｇ／Ｌ，补体Ｃ４０ ０４４ｇ／Ｌ㊂骨穿（２０１９年２月２５日）：浆细胞明显增多，可见原幼浆（８８％）及双核㊁多核浆，考虑多发性骨髓瘤㊂染色体：４６，ＸＸ，ｉｎｃ［３］㊂荧光原位杂交技术（ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｉｎｓｉｔｕｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ，ＦＩＳＨ）：免疫球蛋白重链（ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｈｅａｖｙｃｈａｉｎ，ＩＧＨ）易位（阳性率５０％）㊂ＣＣＮＤ１／ＩＧＨ易位探针未见融合信号，可见ＣＣＮＤ１位点拷贝数增加㊂ＩＧＨ／ＦＧＦＲ３易位探针未见融合信号，可见ＦＧＦＲ３位点拷贝数增加㊂ＩＧＨ／ＭＡＦ㊁ＩＧＨ／ＭＡＦＢ㊁ＩＧＨ／ＣＣＮＤ３均未见信号异常㊂见图１㊂脊柱ＭＲＩ：颈胸腰骶椎㊁髂骨㊁肩胛骨㊁肱骨㊁肋骨信号异常，结合病史，考虑可能为骨髓瘤所致㊂胸部ＣＴ：双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全，左下肺实变，双肺散在少许炎症㊂根据‘中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０２２年修订）“［１］，本例诊断为多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ），为ＩｇＧ⁃κ轻链型，ＤＳ分期Ⅲ期Ａ，ＩＳＳ分期Ⅲ期，Ｒ⁃ＩＳＳ分期Ⅱ期，肺部感染㊂入院后予头孢哌酮舒巴坦钠联合利奈唑胺抗感染，地塞米松减瘤，呋塞米减轻心脏负荷等治疗后未再发热，但出现尿量减少，双下肢浮肿加重㊂监测血肌酐进行性升高至２０５μｍｏｌ／Ｌ，脑利钠肽（ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ，ＢＮＰ）升至１００９９ｐｇ／ｍｌ㊂拟行血液透析治疗，后复查肺部ＣＴ，显示炎性病灶较前增多，予加用卡泊芬净抗真菌治疗，并于２０１９年３月７日开始予ＢＴＤ方案化疗（硼替佐米１ ９７ｍｇｄ１㊁ｄ４㊁ｄ８㊁ｄ１１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ４㊁ｄ５㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１１㊁ｄ１２＋沙利度胺１００ｍｇ）㊂化疗期间出现尿少，双下肢水肿加重，肌酐升至２９４μｍｏｌ／Ｌ，ＢＮＰ进行性升至１８５４２ｐｇ／ｍｌ，考虑心力衰竭㊁肾功能不全，予加强利尿等治疗后未见明显改善，遂转入重症病房治疗㊂２０１９年３月１０日至２０１９年３月１１日行连续肾脏替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ），并予替考拉宁㊁头孢哌酮舒巴坦钠㊁卡泊芬净抗感染等治疗后心力衰竭㊁肾功能不全较前好转，但外周血浆细胞升至４１％，诊断继发性浆细胞白血病（ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ，ｓＰＣＬ），予地塞米松５ｍｇ减瘤㊂期间出现反复发热，肛周拭子提示多重耐药肺炎克雷伯菌，根据药敏结果调整抗生素治疗方案后体温逐渐降至正常㊂待患者症状稍缓解后于２０１９年４月６日开始第２周期ＢＴＤ方案（硼替佐米１ ９７ｍｇｄ１㊁ｄ４㊁ｄ８㊁ｄ１１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ４㊁ｄ５㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１１㊁ｄ１２＋沙利度胺１００ｍｇ）化疗㊂期间出现发热，考虑粒细胞缺乏伴感染，予美罗培南㊁替加环素㊁替考拉宁㊁卡泊芬净抗感染治疗后体温降至正常出院㊂后于２０１９年５月１日㊁２０１９年５月２５日㊁２０１９年６月１８日㊁２０１９年７月１５日行第３㊁４㊁５㊁６周期ＢＴＤ方案（硼替佐米１ ８６ｍｇｄ１㊁ｄ４㊁ｄ８㊁ｄ１１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ４㊁ｄ５㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１１㊁ｄ１２＋沙利度胺１００ｍｇ），过程顺利，无不良反应㊂第６次ＢＴＤ诱导治疗结束后，完善骨髓和外周血克隆性浆细胞数目，以及血㊁尿Ｍ蛋白㊁受累游离轻链等可测量指标，疗效评价为非常好的部分缓解（ｖｅｒｙｇｏｏｄｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＶＧＰＲ）㊂患者于２０１９年８月２８日和８月２９日行两次自体外周造血干细胞采集术㊂２０１９年１０月６日予马法兰移植前预处理㊂２０１９年１０月８日输注采集的自体造血干细胞１００ｍｌ，输入采集单核细胞２ ３２５ˑ１０８／Ｌ㊁ＣＤ３４＋１６ ４５ˑ１０６／Ｌ，回输后出现骨髓抑制状态并感染，予升白㊁升血小板㊁抗感染等对症支持治疗后，症状好转出院㊂于２０２０年１０月２９日至２０２１年３月２４日多次行ＢＤ方案（硼替佐米１ｍｇｄ１㊁ｄ８㊁ｄ１５㊁ｄ２２＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１５㊁ｄ１６㊁ｄ２２㊁ｄ２３）巩固维持治疗，期间复查免疫固定电泳转为阴性，游离轻链正常，骨髓中无浆细胞，评估疗效为完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＲ）㊂２０２１年４月７日至２０２１年１２月２９日继续予ＢＤ方案维持治疗㊂２０２２年１月２６日复查骨穿浆细胞２ ５％，较前有所增高，免疫固定电泳阴性，遂行２个周期的ＶＲＤ方案化疗㊂第１周期ＶＲＤ方案（硼替佐米２ｍｇｄ１㊁ｄ８㊁ｄ１５㊁ｄ２２＋来那度胺２５ｍｇｄ１⁃２１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１５㊁ｄ１６㊁ｄ２２㊁ｄ２３）㊂第２周期ＶＲＤ方案（硼替佐米２ｍｇｄ１㊁ｄ１５＋地塞米松２０ｍｇｄ１⁃ｄ２㊁ｄ１５⁃１６＋来那度胺２５ｍｇｄ１⁃２１），期间出现右上腹痛，查肝功能提示转氨酶升高㊂遂暂停使用来那度胺，加强保肝降酶处理，患者疼痛缓解，复查转氨酶降至正常㊂２０２２年３月２４日开始继续予ＢＤ方案（硼替佐米２ｍｇｄ１㊁ｄ１５＋地塞米松２０ｍｇｄ１⁃ｄ２㊁ｄ１５⁃１６）维持治疗㊂后改为口服ＩＤ方案（伊沙佐米４ｍｇｄ１㊁ｄ８㊁ｄ１５＋地塞米松２０ｍｇｄ１⁃ｄ２㊁ｄ１５⁃１６），遂每月规律门诊复诊取药，回家口服维持化疗，末次就诊时间２０２２年１０月１２日，疗效仍为ＣＲ㊂诊断：ＭＭ（ＩｇＧ⁃κ轻链型，ＤＳ分期Ⅲ期Ｂ，ＩＳＳ分期Ⅲ期，Ｒ⁃ＩＳＳ分期Ⅱ期）；ｓＰＣＬ㊂图１㊀患者ＦＩＳＨ检测所见２㊀讨论２ １㊀浆细胞白血病（ｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ，ＰＣＬ）是一种临床少见的侵袭性浆细胞异型疾病，预后较差，目前诊断标准要求外周血循环浆细胞超过２０％和（或）绝对浆细胞数＞２ˑ１０９／Ｌ［１］㊂ＰＣＬ有２种类型，即原发性浆细胞白血病（ｐｒｉｍａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ，ｐＰＣＬ）和ｓＰＣＬ［２］㊂ｓＰＣＬ多继发于ＭＭ，是ＭＭ的一种终末期表现，治疗类似ＭＭ，但疗效不佳㊂有研究发现，ＩＴＧＡ６表达下调会促进ＭＭ向ＰＣＬ进展，然而ＭＭ进展为ｓＰＣＬ的具体机制目前尚不清楚［３］㊂２ ２㊀ｓＰＣＬ大多继发于ＭＭ，其临床特征类似ＭＭ，包括感染㊁外周血浆细胞增多症㊁髓外疾病㊁高钙血症和肾功能衰竭等［４］㊂一项多中心研究发现，与ＭＭ患者相比，ＰＣＬ患者具有更差的预后特征，包括更高的乳酸脱氢酶㊁β２微球蛋白和肌酐水平［５］㊂本例患者确诊ＭＭ及肺部感染，予抗生素治疗，后肌酐进行性升高，由１４３μｍｏｌ／Ｌ升至２０５μｍｏｌ／Ｌ，再到２９４μｍｏｌ／Ｌ，提示肾功能进行性减退，应警惕进展为ｓＰＣＬ的可能，故应避免肾损伤药物的应用㊂早期积极完善肾功能等检测，以尽早明确诊断，有必要对乳酸脱氢酶㊁β２微球蛋白进行监测㊂患者初治时肿瘤负荷较重，为预防化疗导致的肿瘤溶解综合征（ｔｕｍｏｒｌｙｓｉｓｓｙｎ⁃ｄｒｏｍｅ，ＴＬＳ）的发生，化疗期间监测了血清钠㊁钾㊁钙㊁磷㊁乳酸脱氢酶㊁尿酸㊁肌酐㊁尿素氮水平及肝肾功能等，预先进行适当补液，并予呋塞米确保尿量㊂但患者因肌酐及ＢＮＰ进行性升高，后行ＣＲＲＴ联合抗生素治疗，心力衰竭㊁肾功能不全较前好转㊂浆细胞疾病分泌异常免疫球蛋白代替具有免疫活性的正常多克隆免疫球蛋白，因而感染发生率较高，感染的发生往往伴随病死率的增加［６］㊂本例患者确诊时伴肺部感染，治疗过程中多次出现肛周拭子检出多重耐药肺炎克雷伯菌，这也提示了临床中规范使用抗生素的必要性，尽量避免多重耐药菌的产生㊂血小板减少是造血干细胞移植后的常见并发症之一，长期处于低水平的血小板严重影响患者总体生存率㊂本例患者在行自体干细胞移植（ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，ＡＳＣＴ）后血小板持续低于１２５ˑ１０９／Ｌ，最低至９ˑ１０９／Ｌ，升血小板药物的长期使用，可使血小板维持在６０ˑ１０９／Ｌ ９０ˑ１０９／Ｌ㊂有研究表明，移植后血小板减少的发生可能与骨髓微环境及细胞内活性氧异常相关［７］㊂一项１０１例ｓＰＣＬ的多中心研究确定了血小板计数＜１００ˑ１０９／Ｌ是更差总生存期（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）的独立生物学预测因子［８］㊂其中大部分（７９％）患者的血小板计数＜１００ˑ１０９／Ｌ，接受ＡＳＣＴ的患者仅占５５％㊂因此，本例患者血小板持续减低可能不仅是行ＡＳＣＴ后引起，还与ＰＣＬ等不良因素相关，具体机制有待进一步研究㊂２ ３㊀本例患者遗传学检测提示ＩＧＨ易位（阳性率５５％）㊂目前对于ＭＭ未明确重排位点的ＩＧＨ重排阳性患者预后的相关研究不多㊂有研究显示，ＩＧＨ重排为患者无进展生存期（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ⁃ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ）㊁ＯＳ的重要但非独立影响因素［９］㊂ＩＧＨ重排对于患者预后的影响，学者们观点不同，需要更大临床样本的研究进一步明确㊂本例患者由确诊ＭＭ进展至ｓＰＣＬ不到１个月，可能与其存在ＩＧＨ易位有关㊂但进展至ｓＰＣＬ后未再次行遗传学检测，难以进一步评估是否存在新的基因突变影响疾病的进展㊂２ ４㊀以硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂（ｐｒｏｔｅａ⁃ｓｏｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＩｓ）㊁以来那度胺为代表的免疫调节剂（ｉｍｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＩＭｉＤｓ）等药物的应用，及ＡＳＣＴ和异基因造血干细胞移植（ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｈｅｍａ⁃ｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｌｌｏ⁃ＨＳＣＴ）很大程度改善了ＰＣＬ患者的预后［１０］㊂研究表明，接受ＡＳＣＴ比接受ａｌｌｏ⁃ＨＳＣＴ治疗的ＰＣＬ患者有更好的ＰＦＳ和ＯＳ［１１］㊂一项回顾性队列研究通过分析１４例ｐＰＣＬ患者和４２例ｓＰＣＬ患者的相关数据，指出以硼替佐米为基础的治疗是非常有效的，降低早期病死率，显著改善ｐＰＣＬ和ｓＰＣＬ患者的ＯＳ［１２］㊂对于合并肾功能不全的ＭＭ和ｐＰＣＬ，‘中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）恶性血液病诊疗指南２０２１“［１３］推荐首选ＢＣＤ（硼替佐米㊁环磷酰胺联合地塞米松）方案治疗㊂也有研究表明，对于新发ＭＭ患者，ＢＴＤ方案明显优于ＢＣＤ方案，能够有效降低骨髓瘤指标水平，减少不良反应［１４］㊂本例患者诊断ＭＭ后，合并肾功能不全㊁心力衰竭㊁严重感染，由于身体条件限制，且肿瘤负荷重，需要尽快接受化疗，因此没有选择ＢＣＤ方案，而选择了更合适该患者的ＢＴＤ方案㊂第１周期化疗后，疗效评估为部分缓解（ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＰＲ），取得了不错的效果，且患者较能耐受㊂因此，在后续诱导治疗中继续ＢＴＤ方案治疗㊂一项纳入１０１例ｓＰＣＬ的多中心回顾性研究提示，ｓＰＣＬ患者总体预后较差，但实施包含硼替佐米的多药联合化疗方案和ＡＳＣＴ可使ｓＰＣＬ患者受益［８］㊂本例患者接受ＢＴＤ方案治疗，评估ＶＧＰＲ后行ＡＳＣＴ治疗，序贯以蛋白酶体抑制剂联合地塞米松的维持治疗方案，治疗有效㊂２ ５㊀本例患者为年轻女性，治疗意愿较积极，采用ＢＴＤ化疗方案，继而行ＡＳＣＴ后蛋白酶体抑制剂联合地塞米松的治疗㊂在ＢＤ方案维持治疗期间，于２０２２年１月２６日复查骨穿提示浆细胞有所增多，免疫固定电泳阴性㊂有研究表明，使用来那度胺㊁硼替佐米和地塞米松（ＶＲＤ方案）治疗ｓＰＣＬ疗效显著，有较高的客观缓解率（４４％），其中１例在ｓＰＣＬ确诊后１２个月维持无进展状态［１５］㊂故本例患者予２次ＶＲＤ方案化疗，复查骨穿结果未再见浆细胞，故继续予ＢＤ方案维持治疗，后改为口服ＩＤ方案，目前仍在随访中㊂２ ６㊀由确诊ＭＭ快速进展至ｓＰＣＬ不足１个月的病例国内外较少见，多提示病情变化，预后不良㊂本例患者在病程中合并多重耐药菌感染及肾功能不全等，经对症支持治疗后明显好转，在兼顾疗效及患者身体耐受情况下，６个周期的ＢＴＤ诱导疗效显著，继而行ＡＳＣＴ，再以蛋白酶体抑制剂联合地塞米松维持治疗，预后良好，对指导临床用药有一定借鉴意义㊂参考文献［１］中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会．中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０２２年修订）［Ｊ］．中华内科杂志，２０２２，６１（５）：４８０－４８７．［２］Ｆｅｒｎ ｎｄｅｚｄｅＬａｒｒｅａＣ，ＫｙｌｅＲ，ＲｏｓｉñｏｌＬ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ：ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｂｙｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＭｙｅｌｏｍａＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｐｌａｓｍａｃｅｌｌｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ［Ｊ］．ＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒＪ，２０２１，１１（１２）：１９２．［３］ＳｏｎｇＳ，ＺｈａｎｇＪ，ＳｕＱ，ｅｔａｌ．ＤｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＩＴＧＡ６ｃｏｎｆｅｒｓｔｏｔｈｅｉｎｖａｓｉｏｎｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａａｎｄｐｒｏｍｏｔｅｓｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋａｅｍｉａ［Ｊ］．ＢｒＪＣａｎｃｅｒ，２０２１，１２４（１１）：１８４３－１８５３．［４］ＧｏｗｉｎＫ，ＳｋｅｒｇｅｔＳ，ＫｅａｔｓＪＪ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｍｏｌｅｃｕｌａｒｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｅｖｉｄｅｎｃｅｄ⁃ｂａｓｅｄｔｒｅａｔ⁃ｍｅｎｔ［Ｊ］．ＬｅｕｋＲｅｓ，２０２１，１１１：１０６６８７．［５］ＧａｎｚｅｌＣ，ＲｏｕｖｉｏＯ，ＡｖｉｖｉＩ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｎｏｖｅｌａｇｅｎｔｓｆｏｒｍｙｅｌｏｍａ ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌ⁃ｙｓｉｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＬｅｕｋＲｅｓ，２０１８，６８：９－１４．［６］陈星星，仓顺东．多发性骨髓瘤患者合并感染的危险因素分析与控制［Ｊ］．河南医学研究，２０２０，２９（１１）：１９３６－１９３９．［７］赵㊀莹．造血干细胞移植后血小板减少相关机制研究［Ｄ］．江苏：苏州大学，２０１７．［８］ＪｕｒｃｚｙｓｚｙｎＡ，ＣａｓｔｉｌｌｏＪＪ，ＡｖｉｖｉＩ，ｅｔａｌ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕ⁃ｋｅｍｉａ：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ１０１ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＬｅｕｋＬｙｍ⁃ｐｈｏｍａ，２０１９，６０（１）：１１８－１２３．［９］郭孟怡．多发性骨髓瘤患者ＦＩＳＨ检测结果与临床特征及预后的临床分析［Ｄ］．河南：新乡医学院，２０２０．［１０］ＴｕａｚｏｎＳＡ，ＨｏｌｍｂｅｒｇＬＡ，ＮａｄｅｅｍＯ，ｅｔａｌ．Ａｃｌｉｎｉｃａｌｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｎｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ；ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｆｕｔｕｒｅｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒＪ，２０２１，１１（２）：２３．［１１］ＧｕｎｄｅｓｅｎＭＴ，ＬｕｎｄＴ，ＭｏｅｌｌｅｒＨＥＨ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｎｃｏｌＲｅｐ，２０１９，２１（１）：８．［１２］ＷａｎｇＨ，ＺｈｏｕＨ，ＺｈａｎｇＺ，ｅｔａｌ．Ｂｏｒｔｅｚｏｍｉｂ⁃ｂａｓｅｄｒｅｇｉｍｅｎｓｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｏｒｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕ⁃ｋｅｍｉａ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＴｕｒｋＪＨａｅｍａｔｏｌ，２０２０，３７（２）：９１－９７．［１３］中国临床肿瘤学会指南工作委员会．中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）恶性血液病诊疗指南２０２１［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０２１：１６２－１６４，１８１－１８２．［１４］杨晗春．ＢＴＤ与ＢＣＤ方案治疗新发多发性骨髓瘤的疗效比较［Ｊ］．解放军医学杂志，２０２０，４５（１０）：１０６２－１０６６．［１５］Ｊｉｍｅｎｅｚ⁃ＺｅｐｅｄａＶＨ，ＲｅｅｃｅＤＥ，ＴｒｕｄｅｌＳ，ｅｔａｌ．Ｌｅｎａｌｉｄｏｍｉｄｅ（Ｒｅｖ⁃ｌｉｍｉｄ），ｂｏｒｔｅｚｏｍｉｂ（Ｖｅｌｃａｄｅ）ａｎｄｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．ＬｅｕｋＬｙｍｐｈｏｍａ，２０１５，５６（１）：２３２－２３５．［收稿日期㊀２０２２－１１－３０］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式林志凤，王志红，陈为民，等．多发性骨髓瘤继发浆细胞白血病一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２３，１６（５）：５０６－５０９．㊀㊀［关键词］㊀淋巴上皮癌；㊀鼻泪管；㊀泪囊；㊀未分化癌㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３９ ７㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０５－０５０９－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０５．１８１ 病例介绍患者，女，６６岁，因 发现右侧眼睑肿块５月余 于２０１６年７月在外院就诊㊂患者于２０１６年２月无明显诱因出现右侧眼睑近鼻梁处疼痛㊁瘙痒，右眼溢泪，右眼视物模糊逐渐加重，伴右眼异物感㊁右侧鼻腔阻塞㊁右侧面部麻木感㊂专科查体：右侧眼睑近鼻梁处肿胀明显，可触及肿块，轻度触痛，皮温正常㊂肿块大小约２ ０ｃｍˑ２ ０ｃｍ，质硬，边界不清，不可推动，肿块表面皮肤呈暗红色，表面有少许分泌物㊂眼部无特殊分泌物㊂行右侧头颅磁共振扫描提示病灶以右侧鼻泪管为中心，病灶形态不规则㊁边界不清，向内累及右侧眼眶内壁㊁下壁，向内下自泪囊区通过鼻泪管延伸至右鼻腔，向前下延伸至右颌面部皮下，最大截面２ ５ｃｍˑ２ ３ｃｍ，累及上下径约４ ５ｃｍ，增强扫描显示上述病灶呈较明显强化㊂２０１６年７月行侧鼻切开术切除右眼睑部分肿瘤，切除范围为泪囊㊁泪小管及右侧颌面部病变组织㊂术后病理活检示：右泪囊区淋巴上皮癌（见图１）㊂免疫组化染色：ＰＣＫ（＋），Ｐ６３（＋），ＣＫ５／６（＋），ＳＭＭＨＣ（－），Ｋｉ６７（ＬＩ：４０％），ＣＫ７（－），ＣＤ３（－），ＣＤ２０（－），ＣＤ２１（－）㊂原位杂交检测ＥＢ病毒（Ｅｐｓｔｅｉｎ⁃Ｂａｒｒｖｉｒｕｓ，ＥＢＶ）结果显示：ＥＢＥＲ（－）㊂术后患者溢泪㊁疼痛㊁右眼异物感㊁鼻腔阻塞等症状较前改善，术后未行放化疗，间隔半年规律复查㊂２０１８年１２月于江汉大学附属医院复查头颅磁共振增强提示右侧眼眶内侧及颜面部肿瘤性病变，周围侵及骨质破坏㊂患者拒绝进一步治疗，。
多发性骨髓瘤浆细胞瘤
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。
因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。
目前WHO将其归为B 细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。
其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。
多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。
由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。
发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。
英文名称multiplemyeloma就诊科室内科，血液内科多发群体40岁以上常见症状骨痛，骨骼变形，病理骨折，贫血，出血，肝、脾、淋巴结、肾脏病变，神经系统症状，感染，肾功能损害，高黏滞综合征，淀粉样变专家解读专家图片认识多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是一种在骨髓中的浆细胞异常增生的恶性疾病。
疾病概况科普文章(3)目录1分期2临床表现3检查4诊断5鉴别诊断6治疗7预后分期分期 Durie和Salmon分期标准ISS分期标准Ⅰ符合下述4项：⑴血红蛋白>100g/L⑵血清钙正常⑶无骨质破坏⑷M蛋白水平IgG<50g/LIgA<30 g/L尿轻链<4g/24h血清β2微球蛋白<3.5mg/L白蛋白≥35g/LⅡ既不符合Ⅰ期又不符合Ⅲ期1期和3期之间Ⅲ符合下述一项或一项以上：⑴血红蛋白<85g/L⑵高钙血症⑶进展性溶骨病变⑷M蛋白水平：IgG>70 g/LIgA>50 g/L尿轻链>12g/24h 血清β2微球蛋白≥5.5mg/L亚组标准A组肾功能正常（血肌酐<2.0mg/dL）B组肾功能不正常（血肌酐≥2.0mg/dL）临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。
MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。
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感染
许多骨髓瘤患者可发生严重的细菌感染， 过去，革兰阳性菌（肺炎链球菌，葡萄球 菌）和流感病毒是最常见的病原体，但是 现在更多的是革兰阴性菌的感染，骨髓瘤 患者对细菌易感性的增加导致机体防御机 制的损伤，如出现高γ 制的损伤，如出现高γ球蛋白血症、粒细胞 减少症和细胞调节免疫的降低。
表一： 表一：恶性浆细胞疾病常见实验室检查特征
冒烟性骨髓瘤 •同MM但没有症状： 但没有症状： 同 但没有症状 •HGB>10.5g/dl •单克隆免疫球蛋白峰 单克隆免疫球蛋白峰<4.5g/dl 单克隆免疫球蛋白峰 •正常血清钙和血肌酐 正常血清钙和血肌酐 •无溶骨性损害 无溶骨性损害 意义未明单克隆γ球蛋白病（ 意义未明单克隆 球蛋白病（MGUS） 球蛋白病 ） •单克隆免疫球蛋白峰 单克隆免疫球蛋白峰<3.0g/dl 单克隆免疫球蛋白峰 •骨髓浆细胞数 骨髓浆细胞数<10％ 骨髓浆细胞数 ％ •无溶骨损害 无溶骨损害 •无恶性浆细胞病的表现 无恶性浆细胞病的表现 •（单克隆之外的）多克隆免疫球蛋白 （单克隆之外的） 水平通常保持正常
实验室检查和病理特征
外周血 外周血涂片可以显示一正细胞正 色素性贫血，红细胞呈鍲钱状粘连，也可 见浆细胞。
骨髓象 BM检查通常示浆细胞增生（>15％），这 BM检查通常示浆细胞增生（>15％），这 些细胞普遍表达CD138、CD38及cIg，而不表达 些细胞普遍表达CD138、CD38及cIg，而不表达 CD5、CD20及sIg，但是正常浆细胞可以表达 CD5、CD20及sIg，但是正常浆细胞可以表达 CD19，恶性浆细胞失去表达CD19的能力，这可 CD19，恶性浆细胞失去表达CD19的能力，这可 能与Pax－ 基因表达缺失有关。CD10通常不表达， 能与Pax－5基因表达缺失有关。CD10通常不表达， 但有时在疾病进展时可见，单克隆Ig可以通过免 但有时在疾病进展时可见，单克隆Ig可以通过免 疫性过氧化物酶染色κ 疫性过氧化物酶染色κ、λ抗体而证实。 浆细胞瘤的BM形态可能是局灶性的，所以，当骨 浆细胞瘤的BM形态可能是局灶性的，所以，当骨 穿错过局部浆细胞聚集处时，浆细胞计数可能是 正常的，所以放射成像可以很好的显现它们或者 对这些部位直接骨穿抽吸。
多发性骨髓瘤及其他恶性浆细 胞疾病
Raman Desikan, MD, Sundar Jagannath, MD, Paul Richardson, MD, and Nikhil C. Munshi, MD
Hale Waihona Puke 多发性骨髓瘤MM是一种播散性的恶性克隆增生性的浆细 MM是一种播散性的恶性克隆增生性的浆细 胞疾病，占全部血液肿瘤的8％。2004年， 胞疾病，占全部血液肿瘤的8％。2004年， 仅在美国估计就会有15，270名新发病例被 仅在美国估计就会有15，270名新发病例被 诊断，而11，070名美国人将死于该疾病， 诊断，而11，070名美国人将死于该疾病， 且每100，000人口的MM发病率（男性占 且每100，000人口的MM发病率（男性占 5.3％，女性占3.5％）和死亡率（男性3.7 5.3％，女性占3.5％）和死亡率（男性3.7 ％，女性2.5％）在过去十年基本没有变化。 ％，女性2.5％）在过去十年基本没有变化。
地理分布 MM没有明确的地理分布状态，在欧 MM没有明确的地理分布状态，在欧 洲北部地区有高发病率报道，如英国、瑞典、爱 尔兰。而法国、德国、澳大利亚和斯诺文尼亚则 属于低发病率地区。该病在发展中国家发病率最 低，而发达国家的高发率可能由于这些国家对更 高生活质量的要求而作的较多次数的医疗检测有 关。 生存状况 对所有接受常规治疗的病人的5年生 对所有接受常规治疗的病人的5 存期大概为25－30％，年龄超过65岁的患者的5 存期大概为25－30％，年龄超过65岁的患者的5 年生存期（20－25％）低于那些不超过65岁的患 年生存期（20－25％）低于那些不超过65岁的患 者（30－35％）。 者（30－35％）。
初步工作
对怀疑患恶性浆细胞疾病的病人的初步工作应包 括： 全血细胞分类及血小板计数 常规血生化检查（如血钙、BUN、CRE） 常规血生化检查（如血钙、BUN、CRE） 对评定浆细胞增多症的骨穿检查及骨髓活检 血清蛋白电泳和免疫定象检查来确定（单克隆） 蛋白类型 24小时尿蛋白定量、电泳及免疫定象 24小时尿蛋白定量、电泳及免疫定象 免疫球蛋白水平定量 骨骼检查（骨扫描作用不大因为同位素在完全溶 骨性疾病的水平很低） 细胞遗传学
近来，对轻链型、少或非分泌型骨髓瘤、 肾功不全及淀粉样变患者的血清游离轻链 的检查是有帮助的。 MRI是评价脊髓压缩性/ MRI是评价脊髓压缩性/冲击性损伤的非常 好的手段。另外，MRI可检测全身的异常信 好的手段。另外，MRI可检测全身的异常信 号以及经治疗的局部损害部位，MRI对非分 号以及经治疗的局部损害部位，MRI对非分 泌型疾病进展特别有用，因为它可以显示 局灶部位的损害。 此外，预后因素如β2M、CRP、LDH，浆细 此外，预后因素如β2M、CRP、LDH，浆细 胞分类计数和倍数可提供有用的数据。
肾功能不全
大约20％的病人存在肾功能不全，而且另 大约20％的病人存在肾功能不全，而且另 外20％的患者会在疾病后期出现肾功能不 20％的患者会在疾病后期出现肾功能不 全，肾功能不全的最常见的原因是本周氏 蛋白在远端小管的沉积，但高钙血症、脱 水及高尿酸血症均会起作用。少见的是， 淀粉样变、轻链沉积病、服用非甾体类抗 炎药控制疼痛及钙盐结石也可导致肾功不 全。近来，更多地运用双磷酸盐治疗已应 用于肾功不全。
多发性骨髓瘤 •骨髓浆细胞 骨髓浆细胞>10％ 骨髓浆细胞 ％ •单克隆免疫球蛋白峰 单克隆免疫球蛋白峰>3.0g/dl 单克隆免疫球蛋白峰 •（单克隆之外的）其他多克隆免疫球 （单克隆之外的） 蛋白水平降低 •存在尿本周氏蛋白 存在尿本周氏蛋白 •溶骨性损害或弥漫性破骨损伤 溶骨性损害或弥漫性破骨损伤 孤立的骨浆细胞瘤（ 孤立的骨浆细胞瘤（SPB） ） •浆细胞瘤导致的孤立的骨损害 浆细胞瘤导致的孤立的骨损害 •头骨、椎骨、骨盆的骨质测量及 头骨、 头骨 椎骨、骨盆的骨质测量及MRI 检查正常 •骨髓浆细胞正常增生 骨髓浆细胞正常增生 •无贫血、高钙血症及肾病 无贫血、 无贫血 •（单克隆之外的）多克隆免疫球蛋白 （单克隆之外的） 水平保持正常
非骨髓瘤性淀粉样变 •和MGUS表现相同但骨髓活检有淀粉样变性迹象 和 表现相同但骨髓活检有淀粉样变性迹象
诊断与筛查
目前没有关于MM的筛查方法被证明有帮助。 目前没有关于MM的筛查方法被证明有帮助。 对MM的诊断通常需要骨髓浆细胞增多症及 MM的诊断通常需要骨髓浆细胞增多症及 血/或尿中单克隆免疫球蛋白的存在为依据 （表一），一种类型免疫球蛋白过度增生， 而其他类型多克隆免疫球蛋白通常减少。
贫血
在已诊断的60％病人中，这种贫血表现为 在已诊断的60％病人中，这种贫血表现为 一种正细胞正色素性贫血。造成贫血的主 要原因是骨髓中浆细胞恶性增生浸润而抑 制了红细胞的生成，伴有或不伴有肾功能 损害者也可以有促红素不足，这可加重贫 血。
高钙血症
在新诊断的病例中，随着骨质进行性破坏， 20％的病人有高钙血症（Ca>11.5mg/dl）， 20％的病人有高钙血症（Ca>11.5mg/dl）， 且随病情长期迁延可加重。如果骨髓瘤患 者有恶心、乏力、烦躁、多尿或便秘时， 应考虑高钙血症，这提示肿瘤的高负荷， 应当积极处理。
意义未明的单克隆γ球蛋白病（MGUS）MGUS病 意义未明的单克隆γ球蛋白病（MGUS）MGUS病 人发展成骨髓瘤、巨球蛋白血症或淀粉样变的机 率是每年1 率是每年1％。 在MM细胞和它们的骨髓微环境之间以及细胞外基 MM细胞和它们的骨髓微环境之间以及细胞外基 质和骨髓基质细（BMSCs）之间的内在联系使MM 质和骨髓基质细（BMSCs）之间的内在联系使MM 细胞得以存活、生长、移居和抵抗常规化疗产生 的apoptosis。这些效应一部分地通过支持－调节 apoptosis。这些效应一部分地通过支持－调节 信号进行调节，一部分受各种细胞因子，如：IL 信号进行调节，一部分受各种细胞因子，如：IL －6、VEGF（血管内皮生长因子）、IGF－1（胰 VEGF（血管内皮生长因子）、IGF－ 岛素样生长因子）和IL－21的调节。这些分子信 岛素样生长因子）和IL－21的调节。这些分子信 号通过ras/raf－MAPK途径来促进增生，但P13－ 号通过ras/raf－MAPK途径来促进增生，但P13－ K/AKt途径产生细胞生存和药物抵抗信号。对这些 K/AKt途径产生细胞生存和药物抵抗信号。对这些 内在联系以及分子调节机制的深入了解使我们得 以评估新的治疗方法以直接作用于MM细胞和BM 以评估新的治疗方法以直接作用于MM细胞和BM 微环境。
细胞遗传学 中期细胞遗传的变异，所观察的 15－20％的病人中特别是发现13q的缺失或13号染 15－20％的病人中特别是发现13q的缺失或13号染 色体单倍体，这显示对MM的预后有推断意义。在 色体单倍体，这显示对MM的预后有推断意义。在 细胞间期用原位杂交荧光染色法以特殊探针去检 测Rb－1基因的纯合子缺失，使这种有效的推断预 Rb－ 后因素的检测率提高了2倍（30－50％），13q单 后因素的检测率提高了2倍（30－50％），13q单 条染色体丢失常预示着不良生存期，原位杂交荧 光染色研究的其他方面发现导致不良预后的因素 包括：17q13缺失及11q异常（变异），多次报道 包括：17q13缺失及11q异常（变异），多次报道 免疫球蛋白在14q32的重链基因包括染色体4 免疫球蛋白在14q32的重链基因包括染色体4及16 的易位。 基因因素 虽然MM不是一种遗传性疾病，但已 虽然MM不是一种遗传性疾病，但已 经有很多发生在同一家族的MM病例报道，然而一 经有很多发生在同一家族的MM病例报道，然而一 项研究表明在患MM或其他恶性血液病、肿瘤的患 项研究表明在患MM或其他恶性血液病、肿瘤的患 者的亲属中，没有发病率明显升高的迹象。