侵袭性真菌感染指南.ppt

(二)IFI临床诊断
▪ 至少1项危险(宿主)因素 ▪ 1项主要临床特征或2项次要临床特征 ▪ 至少1项微生物学检查结果阳性。
(三)拟诊
▪ 至少1项危险(宿主)因素， ▪ 1项微生物学检查结果阳性，或者1项主要
临床特征或2项次要临床特征。
(四)诊断IFI的参照标准
▪ 1．危险(宿主)因素： ▪ (1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96 h仍有
重症患者侵袭性真菌感染诊断与
治疗指南(2007)
中华医学会重症医学分会
一、侵袭性真菌感染(IFI)流行病学
▪ 1．ICU患者IFI的发病率：占医院获得性感染的8％ ～15 ％ 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真 菌是IFI最常见的病原菌，分别占91．4％ 和5．9％ 。
▪ 2．ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉。 白念珠菌是最常见的病原菌(占40％ ～60％)。
▪ 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。
▪ 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
▪ 当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺 部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好 发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、 器官移植等患者。
4．双相真菌：
▪ 双相真菌是指在人体和37~C条件下产生酵 母相，而在27~C条件下产生菌丝相的一类 真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染 者无症状，为自限性疾病，少数患者可发 展为严重的系统性损害。
6．卡氏肺孢子菌
▪ 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢 子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonitis， PCP)。主要见于AIDS与免疫功能受损者。
三、IFI的定义
▪ IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其 中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、 炎症反应的病理改变及病理生理过程。
▪ ②治疗相关性因素： ▪ I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管
内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 ▪ Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 ▪ Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
2．致病性曲霉：
▪ 曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括 烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子易在空气 中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最 易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的 临床类型。
3．致病性隐球菌：
▪ 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包 括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。
▪ 3．ICU患者IFI的病死率：侵袭性念珠菌感染的病死率达 30％ ～60％ ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40％。
▪ 4．ICU患者IFI的高危因素：免疫抑制基础疾病或接受免 疫抑制治疗的患者，无免疫抑制基础疾病的重症患者。
二、IFI常见病原真菌的特点
▪ IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病 菌。
5．致病性接合菌
▪ 接合菌纲包括毛霉目与虫霉目，毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病，其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减少等，大多数患者通过吸入空气中 的毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺 与鼻窦最常受累。重受损者，曲霉可在肺或鼻窦 处大量生长，然后播散至身体其他器官。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
▪ Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； ▪ Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
四、重症患者IFI的诊断
▪ 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
▪ 1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。
▪ 前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。
1．致病性念珠菌：
▪ 念珠菌是最ຫໍສະໝຸດ Baidu见的一类条件致病菌，常见的致病 性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
▪ 念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。