血透标准

2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化）纲要质量评价标准分值检查方法和扣分标准扣分1.基本要求1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记；2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。

10分检查方法查阅资料，实地查看，询问访谈扣分标准查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血透登记批文和透析机数量，若无，0分。

2.组织制度建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完善，显示持续改进过程。

至少包括：1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度；2.血透室（中心）消毒隔离制度；3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度；4.血透室（中心）医务人员手卫生制度；5.透析液和透析用水质量监测制度；6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度；7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度；8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度；9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度；10.血液净化技术标准操作规程（SOP）；11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案；10分检查方法1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）；2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况，以及落实保障情况。

扣分标准1.制度不全，每缺1项扣2分；2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分；3.落实（整改）不到位，每项扣2分。

12.血透室（中心）医务人员培训制度；13.血透室（中心）医疗废物管理制度。

3.人员管理、岗位职责确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、范围、标准、流程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依，精准高效。

工作人员知晓各自的岗位职责。

1.至少有2名专职医师，持有执业医师证；有专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修培训3个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。

接受院感知识培训≥6学时/年。

2.护士应有执业及注册证书。

根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：0.4。

配有护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。

护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。

接受院感知识培训≥6学时/年。

3.工程师必须通过专业或岗位培训透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修；＜20台配备专职或兼职工程师。

4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训≥3学时。

工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。

15分检查方法看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。

扣分标准1.医护无执业资格证书1人扣3分；2.专职医生少于2人，扣2分；3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；4.护士人数达不足，少1人扣1分；5.职称不符合要求，1人扣1分；6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分；7.有各类人员岗位职责，工作优/劣者有奖与改进记录。

无岗位职责，缺1项扣2分，职责不清、陈旧、不落实，1项扣1分。

医药交流 25.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。

4.设施设备1.配备一定数量的透析机（三级医院≥10台，其他医疗机构≥5台）；2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置纯水箱，无供水管路死腔；3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备；4.急救设施：抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好；5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、透析置管等相关器械物品；6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整；7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头；8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式；9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混用；10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、无影灯等。

10分检查方法1.实地查看；2.工作人员访谈询问。

扣分标准1.设备、设施不全，缺1项扣2分2.设备设施性能故障，不能使用，1项扣2分。

3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要求，抹布数量应满足一机一巾（或多巾）一用一消毒的要求；数量不符或做不到，一项扣2分。

5.建筑布局、环境管理1.血透室应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、接诊室、库房、办公值班室、处置室间等基本功能区域，标识清楚，通风良好；2.建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，流程合理，洁污、医患通道分开；3.洁污分区明确，清洁区：医护人员办公室、值班室、水处理间、库10分检查方法查看建筑图纸及现场是否符合院感防控要求，适时询问访谈扣分标准1.建筑布局及工作流程不合理，标识不清，医药交流 3房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析间、候诊室、污物处置室。

透析室/区设医护工作站；工作人员在更衣区更换工作服和鞋后方可进透析治疗间和治疗室。

根据外环境的洁污情况，决定患者是否换鞋后进入接诊区和透析治疗间；4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品摆放符合要求；5.没有急诊透析专区/机，有传染病患者透析的医疗机构，设有相应的专用隔离透析室/区和相应的治疗室/车。

隔离透析室/区的患者出入该室/区，不得穿行普通透析室/区；6.每个透析单元面积≥3.2平方米，床间距≥0.8米，透析单元内通道宽度≥1.2米，能满足医疗救治及感染防控的需要；7.水处理间布局合理，面积≥设备占地面积的1.5倍；水压正常，地面干燥，有防水处理并设地漏，无杂物。

室温合适，避免日光直射，隔音和通风良好，水电导度、产水量显示数据与登记相符。

有空气消毒装置；8.治疗室布局合理，面积和设施能满足治疗需要，物品器具整洁；9.污物存放区不临近水处理间、治疗室。

生活垃圾和医疗废物分开存放于固定处，垃圾桶每日清洗消毒污物密闭清运，避免穿行透析治疗区。

洁污交叉及污染1处扣2分；2.不分室/区/机透析，1人扣3分；3.透析单元面积、间距不足，1处扣1分；4.干湿库房不分室/区，或物品摆放杂乱、不符合要求，1处扣1分；5.水处理间面积、地面、通风及温度不合要求，1处扣1分；6.医疗垃圾分类、标识、存放、交接不符合要求，1处扣1分；7.垃圾桶污秽未清洗，1只扣1分；8.洁具未采用集中清洗消毒方式，或清洗消毒不彻底，1块扣1分。

6.物品管理1.透析患者病历（纸质或电子病历）保存完好，无遗失缺项。

包括血液透析及相关有创治疗的知情同意书，血源性传染病检验报告，用药、15分检查方法1.实地查看，并抽样到医工部查阅医疗用品医药交流 4病情变化及住院记录，在其他医疗机构透析情况，与感染有关的生活事件，每次的透析记录（日期、上下机时间、干体重、上机和下机体重、血压、脉搏、透析器型号、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标）等；2.电脑及网络管理严格，必须以各人自己的用户名和密码进入电子病历系统，结束时应退出系统再关机；3.有药品交换、保管制度，生物及蛋白制剂放于冰箱冷藏，透析中使用的促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白、抗生素等药物应现用现配；4.抢救物品由专人管理，用后及时消毒处置和补充，抢救车每周检查并记录；5.防护用品存放位置固定，医务人员均能随时取用，用后及时申领补充；6.消毒产品，手卫生耗材、一次性医疗用品、成品浓缩透析液/粉等有生产许可证和批准文号，证件齐全，由医院统一采购，不得自行购入或试用，每月领用、使用以及库存量有汇总，每月检查清理破损、过期、标签不清、污染不洁的产品。

无菌物品按有效期先后放置，一次性医疗用品不复用；7.水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等按照生产厂家要求或根据水质情况进行维护及更换。

每台水处理系统和透析设备有工作档案，使用、日常维护记录完整、每半年工程师校对血透机技相关证件、资质等是否符合院感防控要求；2.实物调试仪器性能是否正常；3.追踪访谈。

扣分标准1.随机调阅病例，缺1处扣1分；2.药品配备与存放不合要求扣1分；3.抢救物品及药品配齐，1处不合要求扣2分；4.防护用品不足或取不到各扣2分；5.取手消液、一次性医疗用品、消毒剂各1件，到医工部、药剂科核查相关证件，1件不合规定扣2分；6.无菌药品存放、有效期、外观及标签，1件不符合要求扣1分；7.床单、被套等织物数量、更换量与患者数相符，1次不符扣1分；8.查1台透析机和1台水处理档案，使用维保记录一处不合格扣3分；9.查询水处理系统的消毒与耗材更换记录，一处不符合要求扣2分。

医药交流 5术参数，厂家每年对机器进行技术安全性检查并记录；8.床单、被套等织物数量满足一患一用一更换的需求，配置比例应达到1:4（一台透析机宜配4套）。

织物送洗交接记录全。

7.相关检测1.每年检测透析用水化学污染物（输水管路末端采样）；2.水处理系统、供水管路每季度消毒，消毒后检测残余消毒剂（供水回路末端采样）；3.每周测游离氯（炭罐后采样）；4.每周采样检测软水硬度，结果符合要求（在树脂罐后采样）；5.反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）；6.透析用水每月细菌培养1次，菌落数＜100cfu/ml（反渗水输水管路末端）；7.每月透析液培养，菌落数＜100cfu/ml（透析器透析液入口处）；8.每季度检测透析用水、透析液内毒素＜0.25EU/ml（输水管路末端或透析机入水口处）；9.成品浓缩透析液/粉应有厂家提供微生物检测数据。

10.首次透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等相关病原学检查，长期透析者每6个月复查。

11.每季度或怀疑院感暴发与环境有关时进行环境卫生学监测。

空气≤4cfu/（5min.9cm平皿），物表≤10cfu/cm2，消毒后手≤10cfu/ cm2。

12.如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应检测密切接触者乙15分检查方法1.查阅监测资料，询问一名护士一项监测项目、方法、标准、意义、并实地演示；2.抽阅病例，追踪血液传播疾病阳性患者处置情况。

扣分标准1.监测资料不全，缺1项扣2分，监测结果不合格应有原因调查与分析，有整改后复查结果，直至正常；2.调阅病例，缺项1处扣1分；3.查阅院感、护理、医务、质控、设备部门对血透室质控监督与改进记录，1个部门未质控管理扣2分。

医药交流 6肝、丙肝标志物，对暴露疑有感染的患者，如病毒检测阴性，1-3个月后复查并记录。