脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗研究进展
TLR4信号通路对脓毒症急性肝损伤的研究进展
TLR4信号通路对脓毒症急性肝损伤的研究进展2三峡大学第三临床医学院·国药葛洲坝中心医院，湖北宜昌，443002摘要：脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致的器官功能障碍综合征，具有高发病率和高死亡率的特征。
肝脏是脓毒症最早累及的器官之一，强调早期诊断并干预脓毒症合并肝损伤患者极为重要。
目前对脓毒症所致的急性肝损伤仍无有效的治疗措施，我们总结了TLR4的信号通路在脓毒症中急性肝损伤的研究，为脓毒症急性肝损伤的靶向治疗提供理论依据。
关键词：脓毒症急性肝损伤 TLR4 器官功能障碍综合征脓毒症（sepsis）是感染导致的失调的宿主反应，引起危及生命的器官功能障碍综合征［1］。
脓毒症的发病机制十分复杂，包括炎症反应失衡、免疫功能障碍、线粒体损伤等［2］。
脓毒症在全世界范围内发病率和死亡率均很高，每年大概有200万-800万人死于脓毒症［3］。
肝脏是脓毒症最早累及的器官之一等论点，并强调早期诊断并干预脓毒症合并肝损伤患者极为重要，甚至优于呼吸、循环、中枢等系统的预警。
在脓毒症发展过程中，肝脏是最易受损的器官之一［4-5］，肝脏既是抵抗微生物攻击的重要防线，也是炎症失调引起损伤的重要靶器官。
急性肝损伤可发生在脓毒症的任何阶段，脓毒症休克时肝脏微循环处于低灌注状态，容易出现肝组织和细胞的损伤、缺血和坏死［6］。
目前对脓毒症所致的急性肝损伤仍无有效的治疗措施，寻求有效的治疗急性肝损伤的药物成为危重病医学亟待解决的问题，因此寻找新的靶点对临床上脓毒症的治疗具有重要的意义。
1 脓毒症时肝脏的生理结构及功能决定了其在脓毒症中的重要地位1.1 由于肝脏具有丰富的血液供应，因此血供的减少对其影响也较为明显。
一方面，在脓毒症时，由于内脏血管的代偿性收缩会导致肝脏血供显著减少，往往在病初的几小时内就会出现肝功能的损伤。
早期即有肝脏血流量下降、肝组织结构紊乱、肝细胞与线粒体结构与功能受损、血清中AST和ALT含量升高，肝功能损伤呈进行性加重。
脓毒症相关肝损伤中医药治疗思路
脓毒症相关肝损伤中医药治疗思路杨薇;刘清泉;杨华升【摘要】Sepsis is a common complications after serious infection or trauma ,sepsis can cause multiple organ dysfunction.Liver injury is a common complication of sepsis ,and play a very important link in the process of the development of multiple organ dysfunction.Sepsis related liver injury have higher incidence ,is a characteristic early warning indicators for the prognosis of sepsis ,can be used as an inde-pendent risk factor.In the pathogenesis of sepsis related liver damage is mainly caused by inflammatory cytokines released hepatocellular dysfunction,including liver cell necrosis and apoptosis,regenerationbarrier,microcirculation,energy metabolic disorders,etc.Liver Kupffer cells plays an important regulatory role in the liver cell injury and liver dysfunction ,hepatic stellate cells also involved in this process.Sepsis combined liver injury mainly show elevated serum aminotransferase and alkaline phosphatase ,and mild to moderate high blood bilirubin.Sepsis related liver injury belongs to the category of disease of toxic heat in TCM theory ,belong to the emergency and vio-lation of jaundice.Important role in the pathogenesis of Kupffer cells , belongs to the category of the sanjiao ( triple energizer ) disease.Therefore,clear the sanjiao(tripleenergizer)should be as an important treatment of the disease .%脓毒症是严重感染或创伤后常见的并发症，可造成多器官功能障碍，肝损伤是脓毒症常见的并发症，并且在脓毒症向多器官功能障碍的发展过程中作为一个非常重要的环节。
脓毒症的诊断与治疗
脓毒症的诊断与治疗作者：曹同瓦来源：《中华急诊医学杂志》2013年第02期脓毒症的治疗是一个世界性和历史性的难题。
经过55位国际专家的努力，终于使《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》出炉，这个指南是在2004年指南的基础上改进的，值得去解读和领悟［1］。
1 脓毒症的定义和诊断现在把脓毒症分为四个阶段或称为四种临床表现：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克和顽固性脓毒症休克［2］。
脓毒症的定义为全身性炎症反应综合征（SIRS），包括发烧、呼吸快、心率快、或有白细胞增加。
有细菌培养的证据或有临床可疑感染的证据，包括创伤感染伴脓性分泌物、社区获得性肺炎、肠道破裂等。
严重脓毒症的定义为除上述症状以外，还有一个以上的器官低灌注或功能障碍，包括心脏功能、急性肺损伤，或有神志改变。
脓毒性休克的定义为在严重脓毒症的基础上有平均动脉压（MAP）低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（高血压患者则为＜80 mm Hg），在输液和使用升压药后，MAP＞60 mm Hg （高血压患者＞80 mm Hg）。
顽固性脓毒性休克：若多巴胺剂量大于15μg/（kg·min）或去甲肾上腺素或肾上腺素剂量大于0.25μg/（kg·min），可以将MAP维持在＞60 mm Hg（高血压患者＞80 mm Hg）［3］。
2 易发人群在60～70岁的年龄段为发病高峰，男性，种族差别（北美的非白种人），基因差别（IFN-γ基因D等位基因纯合子个体发生脓毒症的危险性明显增加，携带4G/4G基因的人群脓毒症的发生率较高），多种疾病共存，恶性肿瘤，免疫缺陷，免疫减弱状态，慢性器官衰竭，酒精依赖者。
25%的患者为严重脓毒症或脓毒症休克，多部位感染。
20%的严重脓毒症或脓毒症休克，不清楚其感染部位［4］。
3 病原学脓毒症的主要病原为细菌、真菌、病毒和寄生虫等。
致病性生物体的成因取决于多种因素，包括患者的体质，地方性微生物病原体，如东南亚和云南的疟疾，可能是微生物的移位发育繁殖。
2023脓毒症休克：管理和预后全文
2023脓毒症休克：管理和预后（全文）摘要脓毒症和脓毒症休克在过去几十年中变得越来越普遍。
随着这一增长，脓毒症仍然是入住ICU的最常见原因，也是最常见的死因之一，给医疗机构带来了巨大负担。
脓毒症休克对患者的生活造成了毁灭性的后果，包括器官衰竭和其他长期并发症。
由于其动态的临床表现，已经制定了有效改进诊断和管理的指南和工具。
然而，由于目前的指南和研究对比存在不一致性，仍然需要循证标准化程序来诊断、治疗和随访脓毒症和脓毒症休克患者。
标准化将有助于医生更好地管理脓毒症，最大限度地减少并发症和降低死亡率。
脓毒症休克由于其临床特征和生理动力学的多样性，通常难以控制，影响预后。
因此，本综述介绍了文献中关于脓毒性休克诊断、管理和预后的可用数据,以概述脓毒症休克的最新最佳实践方法。
类别：急诊医学、预防医学关键词：指南，管理，诊断，脓毒症，脓毒症休克引言及背景脓毒症是入住ICU的主要原因，也是高收入国家的主要死亡原因，给公共卫生带来了巨大负担。
2009年，脓毒症是美国最昂贵的医疗保健疾病，占医院总费用的5%。
由于治疗每位脓毒症患者的费用约为5万美元。
此外，在英国进行的研究估计，治疗严重脓毒症每年将花费医疗系统约25亿英镑。
2008年至2012年间在加泰罗尼亚进行的一项研究发现脓毒症的发病率每年增加7.3%,从2008年的167.2/10万人增加到2012年的261.8/10万人。
不过，全球发病率的增长率估计为9%o据报道，截至2017年，脓毒症每10万人中有148.1人死亡，每年约有800万人死亡。
其死亡率从高收入国家的15-30%到低收入国家的50%或更高不等。
研究表明，与脓毒症相关的入住ICU人数呈上升趋势。
2010-2015年，美国费城三家医院与脓毒症相关的入院率从3.9%增力口至IJ9.4%,而新西兰和澳大利亚的这一数据，则从2000年的7.2%增力□至IJ2012年的11.1%。
尽管流行病学统计数据仍然缺乏，尤其是在中、低收入国家，但最近一项旨在确定全球脓毒症发病率的评估发现，脓毒症和严重脓毒症的总体发病率分别为每10万人/年288例和148例。
脓毒症相关肝损伤分析
脓毒症相关肝损伤分析邢小康;李曼;郭丰【摘要】近年肝脏在脓毒症中的作用研究逐渐显现.研究提示肝功能不全是感染进展为脓毒症的危险因素,脓毒症后的肝功能损伤是多器官功能衰竭和死亡的独立危险因素.本文通过分析脓毒症相关肝损伤的发生机制,临床表现和诊断标准,以更好的理解脓毒症相关肝损伤.脓毒症相关肝损伤的机制主要包括:脓毒症引起肝微循环与肝血流改变,库普弗细胞的激活及分泌作用,炎性因子的作用等.其临床表现差异很大,大致可分为黄疸和缺氧性肝炎两类,其中黄疸最常见.目前没有关于脓毒症相关肝损伤的统一诊断标准,导致目前各研究中其发病率差异很大,这可能影响脓毒症患者的预后.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2018(010)027【总页数】2页(P87-88)【关键词】脓毒症;肝损伤;发病机制;临床表现;诊断标准;炎症因子【作者】邢小康;李曼;郭丰【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科,浙江杭州310016;浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科,浙江杭州310016;浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科,浙江杭州310016【正文语种】中文【中图分类】R575根据2016年脓毒症与脓毒性休克国际指南定义：脓毒症即宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能障碍[1]。
肝脏是脓毒症机体反应的一个重要的淋巴器官，急性肝损伤在多器官功能障碍综合征的发生、发展中起着重要作用[2]，早期肝功能障碍的脓毒症患者病死率增加[3]，尽早发现和干预可以有效降低住院时间、改善疾病预后[4]。
但目前对脓毒症相关肝损伤的认识不足，临床无确定的诊断标准[5]。
本文拟从脓毒症相关肝损伤的发生机制、临床表现及诊断标准三方面进行叙述，以提高对脓毒症相关肝损伤的认识。
1 发病机制脓毒症相关肝损伤的发病机制主要包括以下几个发面[6]：（1）脓毒症引起肝微循环与肝血流改变，导致肝细胞缺血缺氧；（2）库普弗细胞的激活和分泌；（3）炎性因子的变化。
脓毒症肝损伤诊断标准
脓毒症肝损伤诊断标准
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常导致多器官功能衰竭，
其中肝脏受损是脓毒症患者常见的并发症之一。
脓毒症肝损伤的诊
断对于及时采取有效的治疗非常重要。
下面是脓毒症肝损伤的诊断
标准：
1. 临床表现，脓毒症患者出现肝功能异常的症状，如黄疸、腹水、肝区疼痛等。
2. 实验室检查，血清转氨酶（ALT、AST）升高，尿胆红素阳性，凝血功能异常，白蛋白降低等。
3. 影像学检查，肝脏超声、CT或MRI检查显示肝脏结构异常、肝脓肿等。
4. 病原学检查，血培养或其他体液培养检出致病菌。
5. 病理学检查，经肝穿刺活检或手术获得肝脏组织进行病理学
检查，发现肝脏组织炎症、坏死等病变。
在诊断脓毒症肝损伤时，需要综合以上多种检查手段，结合患者的临床症状和体征进行综合分析，以明确诊断并及时采取有效的治疗措施。
同时，对于有疑似脓毒症肝损伤的患者，应尽早进行相关检查，以免延误病情。
希望通过严格的诊断标准和及时的治疗，能够降低脓毒症肝损伤的发生率和病死率，提高患者的生存率和生活质量。
脓毒症时肝功能不全
脓毒症是由于严重的感染引起的全身炎症反应综合征，其发病率和病死率均很高。
在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心，同时也是最重要的靶器官之一，急性肝损伤可发生在脓毒症的任何阶段，肝脏的结构和功能状态决定着疾病的发展，肝细胞功能丧失可诱导M DOS的发生。
因此，脓毒症时肝功能不全很大程度上决定了脓毒症的预后。
1脓毒症时肝功能不全的机制近年来国内外对其发生机制进行了广泛而深入的研究，但目前尚未完全阐明。
肝细胞损害可导致肝功能不全，但非实质细胞的异常在肝功能不全的发生发展中也具有重要意义，特别是K up f f er细胞具有十分重要的意义。
1.1脓毒症时肝实质细胞病理学和病理生理学变化从现有的研究结果看来脓毒症肝实质细胞变化可以概括为细胞数量的减少和细胞能量代谢的障碍，分别从以下几方面综述。
1.1.1肝细胞坏死肝细胞坏死是肝功能不全的一种常见的病理表现，在脓毒症动物模型及脓毒症死者尸检中均可到了明显的肝细胞坏死。
近来的研究通过脓毒症合并/不合并腹腔间隙综合征（A CS）鼠模型观察到了肝细胞点状坏死，气球样变性，脂肪变性等病理改变，且发现合并A CS比不合并A CS者病理改变要严重[1]。
H ot chki ss[2]等在20个I C U脓毒症死者尸检中发现，肝中心静脉旁可见局灶性肝细胞坏死，推测可能与该区域对缺血缺氧敏感有关。
在脓毒症早期，肝功能不全最主要的原因并不是肝细胞坏死。
其发生机制较为复杂，与内毒素直接攻击，通过细胞因子作用和氧化应激有关。
革兰氏阴性杆菌脓毒症和脓毒症所引起的肠源性内毒素血症所释放的脂多糖（LPS）与脂多糖结合蛋白（LBP）结合，形成LPS-LBP可溶性复合体再与肝细胞表面的CD14受体结合直接作用于肝细胞，可产生肝细胞坏死。
脓毒症是一种炎症—抗炎反应综合征，某些过度表达的炎性介质可直接或间接造成肝组织的损伤。
其中TN F-是最为关键的细胞因子，激活的K u p f f e r 细胞释放的TN F-直接对肝细胞产生细胞毒作用，还可以诱生其他炎性介质如I L-6，I L-8，I L-1等产生生物放大效应。
脓毒症的诊断与治疗进展
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8
全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件： 1）T >38ºC or <36 ºC
2） HR >90 beats/min 3） RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg
4） WBC>12000/ L or <4000/ L , or >10% immature forms
12
SIRS临床发病过程
局部 促炎介质
局 部 原始病因
感染因子
非感染因子 抗炎介质
促炎介质 过度产生
抗炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS SIRS占优
稳态
休克
SIRS占优 细胞调亡
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SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
13
脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
脓毒症的诊断与治疗
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研究背景
脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手 术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器 官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原 因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险 恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学 面临的突出难题。
川芎嗪对脓毒症致肝损伤保护作用的研究进展
致 过度炎症 反应 ； 内毒素作 用于 肝脏库 阻 、 Ｐ合 成 障 碍 。另 外 肝 细 胞 线 粒 节 功 能 ， 抑 制 部 分 细 胞 因 子 的 过 度 表 ＡＴ 能
普 弗 细 胞 可 释 放 大 量 细 胞 因 子 ， 过 炎 体数 量减 少 ， 完 整 性 被 破 坏 ， 吸 链 完 达 ， 过 抑 制 大 鼠脑 缺 血 ／ 灌 注 时 天冬 通 膜 呼 通 再 症 级 联 反 应 ， 起 肝 细 胞 坏 死 或 凋 亡 。 整 性 也 遭 受 破 坏 ， 粒 体 跨 膜 质 子 电 化 氨 酸 特 异 性 半 胱 氨 酸 蛋 白 酶一 引 线 ３活 性 而 脓 毒 症 晚 期 ，Ｌ ４ 高 迁 移 率 族 蛋 白 Ｂ Ｉ一、 １ １ （ Ｉ —ａ 和 学 梯 度 形 成 障 碍 ， Ｐ 合 成 也 减 少 。 同 部 分 抑 制 低 氧 诱 导 因 子 一ｎ Ｈ Ｆ ｌ ） ＡＴ （ ＨＭＧＢ ） 度 释放 ， 重 肝 损 伤 。 １０过 加 —的 抑 ＮＦ ａ 时 内毒 素 血 症 也 可 减 弱 肝 脏 线 粒 体 呼 吸 ＴＮＦ ｎ 激 活 ； 制 脓 毒 症 大 鼠 Ｔ — １２ 氧 自 由基 损 伤 ： 毒症 时体 内 生 成 ． 脓 效 率 ， 响 能 量 合 成 。 影 和 Ｉ —ｐ 基 因 表 达 、 转 录 因 子一Ｂ Ｌ ｌ的 核 大 量 氧 自 由基 。 ， 发 膜 脂 质 过 氧 化 反 引 ｃ 脓 一 １６ 其 他 ： 氧化 氮 （ ０） 过 度 产 生 、 （ Ｆ ， ） 性 、 毒 症 早 期 Ｐ 选 择 素 表 ． 一 Ｎ 的 Ｎ 一Ｂ 活 应 ， 肝 线 粒 体 严 重 受 损 ， 导 肝 细 胞 凋 使 诱 蛋 白 Ｃ 水 平 的 急 剧 下 降 、 超 载 、 体 达 等 ， 轻 机 体 过 度 的 炎 症 反 应 。 。 钙 机 减 亡或坏死 ； 同时 产 生 大 量 过 氧 化 反 应 产 ． 保 川 免疫 功能 抑制 等也 是 脓 毒症 引起 肝 细 胞 ２ ｓ 抗 凝 、 护 内 皮 细 胞 ： 芎 嗪 具 有 物 如 丙 二 醛 （ Ａ） 又 可 引起 肝 细 胞 膜 ＭＤ ， 损伤 的重 要 原 因 。 抗 凝 、 栓 及 扩 张 外 周 血 管 的 作 用 ， 加 溶 增 及 线 粒 体 膜 完 整 性 破 坏 ， 胞 及 线 粒 体 细 ２ 川 芎 嗪 的 药 理 作 用 血 流 量 ， 低 血 液 黏 稠 度 ， 可 以促 进 出 降 且 肿 胀 ， 酶体 破裂 ， 起 肝 细 胞 损 伤 。 溶 引 。可修 复损 伤 的血 管 内皮 川 芎 嗪是 伞 形 科 植 物 川 芎 的有 效 成 血 灶 的 吸 收 ０ １３ 肠 道 细 菌及 内毒 素移 位 ： 毒 症 时 ． 脓 分 之 一 ， 酰 胺 类 生 物 碱 ， 学 结 构 为 细 胞 ， 制 血 管 内膜 的 过 度增 生 ， 制 花 属 化 抑 抑 肠 黏 膜 通 透 性 增 高 ， 道 细 菌 或 内 毒 素 肠 ２ ３ ５ ６ 四 甲基 吡 嗪 （ ， ， ，一 ＴＭＰ ， 理 作 用 生 四烯 酸 引 起 的 内皮 细 胞 凋 亡 ， 能 够 ）药 也 通 过 门 静 脉 移 位 至 肝 脏 ， 内 毒 素 水 平 当 如下 。 降 低 缺 血 ／ 灌 注 损 伤 时 血 浆 透 明质 酸 再 超 过 肝 细 胞 清 除 水 平 时 ， 损 害 肝 实 质 可 ２ １ 降 低 氧 自由基 水 平 ： 卉 等 。研 究 的含 量 ， 护 血 管 内皮 细 胞 。 ． 高 保
脓毒症并发肝损伤患者临床特征及其危险因素分析
·肝损伤·脓毒症并发肝损伤患者临床特征及其危险因素分析杜敏，周敏，纪宗淑，刘海燕，汤睿，周亮，高智【摘要】目的分析脓毒症患者并发肝损伤的影响因素，为其早期防治提供科学依据。
方法2013年1月～2017年12月收治的117例脓毒症患者，并发肝损伤58例，未并发肝损伤59例。
采用Logistic回归分析脓毒症并发肝损伤的影响因素。
结果在117例脓毒症患者中，原发感染灶主要为腹腔（48.7%）、呼吸系统（32.5%）、皮肤软组织（7.7%）、泌尿系统（6.0%）、血液系统（1.7%）、心血管系统（0.9%）、消化系统（0.9%）、中枢系统（0.9%）和纵膈（0.9%）；肝损伤患者年龄为（61.0±14.9）岁，显著大于未并发肝损伤患者的【（52.6±18.0）岁，P<0.01】，住ICU时间为【9（5,12）】d，显著长于未并发肝损伤患者的【4（4,10）d，P<0.01】，SOFA评分为（8.7±2.4），显著大于无肝损伤患者的【（7.1±2.2），P<0.01】，APACHE II评分为（21.9±6.4），显著大于无肝损伤患者的【（18.4±6.0），P<0.01】；在58例肝损伤患者中，呈高胆红素型21例，高转氨酶型24例，混合型13例，不同型肝损伤患者血清C-反应蛋白水平差异具有统计学意义（P<0.05），混合型病死率为53.8%，显著高于高胆红素型（9.6%）或高转氨酶型【（33.3%），P<0.05】；多因素分析显示年龄和APACHE II评分为脓毒症患者发生肝损伤的独立危险因素。
结论脓毒症患者年龄越大，APACHEII评分越高，发生肝损伤的可能性越大，而混合型肝损伤患者预后差，应加强防治。
【关键词】脓毒症；肝损伤；影响因素DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2019.03.015Clinical features and risk factors of liver injuries in patients with sepsis Du Min，Zhou Min，Ji Zongshu，etal.Department of Neurological Intensive Care Unit，First Affiliated Hospital，University of Science and Technologyof China，Hefei230001，Anhui Province，China【Abstract】Objective To investigate the clinical features and risk factors of liver injuries in patients withsepsis.Methods A retrospective analysis was performed in117patients with sepsis between2013and2017.Outof them，58were complicated by liver injury.The Logistic regression analysis was applied to explore the risk fac-tors for sepsis-associated liver injury.Results In this series，the primary infection foci included abdomen （48.7%），respiratory system（32.5%），skin（7.7%），urinary system（6.0%），blood（1.7%），cardiovascular system（0.9%），gut（0.9%），central nervous system（0.9%）and mediastina（0.9%）；the age of patients with liver injuries was （61.0±14.9）yr，significantly older than【（52.6±18.0）yr，P<0.01】in patients without，ICU stay was【9（5，12）】d，much longer than【4（4，10）d，P<0.01】，SOFA score was（8.7±2.4），significantly higher than【（7.1±2.2），P<0.01】，andAPACHE II score was（21.9±6.4），significantly higher than【（18.4±6.0），P<0.01】in patients without；out of58pa-tients with liver injuries，it presented as hyperbilirubinemia in21，elevated serum ALT levels in24and mixed in13，serum C-reaction protein levels in patients with different types of liver injuries were statistically different（P<0.05），and the mortality in patients with mixed liver injuries was53.8%，much higher than9.6%in with hyper-bilirubinemia or33.3%in with elevated serum ALT levels（P<0.05）；multivariate analysis showed than the age andAPACHE II score were the independent risk factors for liver injuries in patients with sepsis.Conclusion Theolder the patient with sepsis and the higher the APACHEII score are，the more chance the likelihood of liverdamage occur in patients with sepsis，which might take into consideration in clinical practice and deal with proper-ly in time.【Key words】Liver injury；Sepsis；Risk factors作者单位：230001合肥市中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院神经重症科（杜敏，周敏，纪宗淑，刘海燕，汤睿，高智）；安徽医科大学第一附属医院重症医学科（周亮）第一作者：杜敏，女，主治医师。
脓毒症肝损伤的发病机制与治疗研究进展
[摘要] 脓毒症肝损伤是脓毒症多器官功能障碍综合征的表现之一。
肝损伤出现往往提示病情危重，预后不佳。
近年来，越来越多的研究表明肝脏微循环障碍、能量代谢障碍、氧化应激、炎症反应、肝细胞凋亡或坏死等机制在脓毒症肝损伤的发生发展过程中起着极其重要的作用。
充分了解脓毒症肝损伤的发生发展机制，有助于更好地予以防治，有效降低脓毒症发病率和病死率。
该文就脓毒症肝损伤发病机制及治疗等方面的研究进展进行综述。
[关键词] 脓毒症；肝损伤；发病机制；治疗[中图分类号] R631.2 [文献标志码] A [文章编号] 0577-7402(2019)06-0515-06[DOI] 10.11855/j.issn.0577-7402.2019.06.10Research progress on the pathogenesis and treatment of sepsis - induced liver injury ZHAO Guang-ming, HU Zhan-sheng *Department of ICU, the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou, Liaoning 121000, China*Corresponding author, E-mail: icuhzs@This work was supported by the Scientific Public Welfare Research Foundation of Liaoning Province (2014001014)[Abstract] Liver injury induced by sepsis is one manifestation of sepsis-induced multiple organ dysfunction syndrome, which often indicates the severity of illness with poor prognosis. In recent years, more and more studies have shown that liver microcirculatory dysfunction, energy metabolism dysfunction, oxidative stress, inflammatory response, apoptosis or necrosis of hepatocyte and other mechanisms play an extremely important role in the development of sepsis - induced liver injury. Fully understand the mechanism of occurrence and development of sepsis - induced liver injury, which will help to prevent and control better, and reduce the incidence and mortality effectively. Therefore, this article reviews the current research progress about the pathogenesis and treatment measures of sepsis - induced liver injury.[Key words] sepsis; liver injury; pathogenesis; treatment脓毒症肝损伤的发病机制与治疗研究进展赵广明，胡占升[基金项目] 辽宁省科学事业公益研究基金(2014001014)[作者简介] 赵广明，硕士研究生。
脓毒症的诊断和治疗进展
脓毒症治疗
可以采用增加输液、血管活性药物和输 血等手段,以达目标。一项临床研究共有 263例患者被纳入,治疗组与对照组28ｄ病 死率分别为33.3%与49.2%;60ｄ病死率分 别为44.3%与56.9%(Ｐ=0.04-0.009)。
脓毒症治疗
(2)严格控制血糖:2001年由法国学者 Berghe报告,强调严格控制危重病人血糖 在生理范围内(D级)。
脓毒症治疗
(4)小潮气量通气:2000年由美国ARDS协 作网报告,推荐对ARDS和ALI病人使用 6ml/Kg的小潮气量进行通气,气道压力控 制在30cmH2O以下, 为避免高碳酸血症,主 张增加呼吸频率,允许达到35次/min(B级)。
脓毒症治疗
有研究证明:使用VC模式、TV6ml/Kg、 平台压≤30cmH2O的通气策略较经典通气 (TV12ml/ Kg;平台压<50 cmH2O)获得更 好的预后。该研究共有10个ICU的861例 患者被纳入,院内病死率为31%与 39.8%(Ｐ=0.007); 28ｄ患者脱机的天数为 12ｄ与10ｄ(Ｐ=0.007); 28ｄ脱机患者的 比例为65.7%与55%(Ｐ=0.001)。
生儿成为易感人群 有创介入治疗增加 抗生素的滥用使耐药菌株产生增加
脓毒症来源
胃肠道
口咽部 各种导管 静脉输液管道 受污染的吸入性治疗仪器
脓毒症最常见的感染部位
肺 腹腔 泌尿道 皮肤软组织 中枢神经系统
发生脓毒症的高危病人
肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、
肝硬化、艾滋病患者 经过大手术或介入手术者 免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者 外伤、多处骨折患者
脓毒症治疗
乌司他丁具有拮抗几种毒性介质作用,不 但不会造成特异性免疫功能损害而且还 促进其恢复
脓毒症相关肝功能损伤
讲座文章编号：1005-2008（2012）11-0959-04脓毒症相关肝功能损伤栾正刚，马晓春中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】脓毒症；肝损伤；缺血性肝病；胆汁淤积；高胆红素血症Keywords sepsis;liver injury;hypoxic hepatopathy;cholestasis;hyperbilirubinemia继发于重症感染的脓毒症可引起全身炎性反应和广泛的组织损伤，可导致多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭，如呼吸功能衰竭、肝肾功能衰竭等［1］，脓毒症病人的病死率为40%~70%［2］，其中感染性休克是重症感染病人最常见的死亡原因［3］。
重症感染病人发生多脏器功能障碍和衰竭的机制是多因素参与的过程，其中全身氧输送和外周氧需求之间的失衡是导致全身组织缺氧和功能障碍的重要原因。
目前研究表明，脓毒症时肝细胞功能异常，肝脏氧化和合成代谢功能下降，导致肝功能异常［4］。
胆汁淤积主要的临床表现是黄疸和高胆红素血症。
当血清总胆红素水平>42.8μmol/L，病人才会表现出黄疸。
一般而言，重症感染时，或直接源于细菌产物的作用或由于宿主对感染的反应，可导致炎性黄疸。
若感染病人血中非结合血胆红素过多，可仅表现为黄疸。
如果病人血中结合胆红素过多，则黄疸通常伴随着胆汁淤积。
目前，与感染和脓毒症相关的胆汁淤积是住院病人黄疸的主要原因之一，仅次于恶性胆道梗阻。
1脓毒症与缺血性肝病脓毒症所致的多器官功能衰竭是ICU病人常见的死亡原因，其中明显的肝衰竭是罕见的。
因此，支持治疗通常集中于其他器官，如肺、肾脏和心脏等。
然而，Bulger等［5］研究发现，在113例脓毒性休克病人中，黄疸的发生率为23%。
临床上，在感染性休克病人中，肝功能明显异常者少见；个别继发肝中心小叶坏死的病人可表现出短暂的（5~ 25d）、血清酶升高（正常上限10~300倍）［6］。
此种临床现象曾被称为“休克肝”。
近50年的临床和实验研究已经证实在低血压状态时，肝脏是缺血性损伤的一个靶器官［7-8］。
脓毒症相关肝损伤49例临床
论著文章编号：1005-2208（2012）11-0916-03脓毒症相关肝损伤49例临床分析刘一娜，马晓春【摘要】目的研究脓毒症相关肝损伤的发生率、表现形式、发病及持续时间，分析肝功能异常对预后的影响。
方法回顾性分析2010年1~12月中国医科大学附属第一医院重症医学科诊治150例脓毒症病人的资料，其中49例（32.7%）于诊断脓毒症后的1~23d发生肝功能异常。
结果肝功能异常病人中胆红素升高17例（34.7%），转氨酶升高22例（44.9%），胆红素与转氨酶均升高10例（20.4%）。
肝功能异常持续时间1~25d，肝功能异常者的多器官功能障碍综合征（MODS）发生率57.1%（28/49），病死率34.7%（17/49），住ICU时间1~107d，机械通气时间9~ 1140h，与无肝功能异常的脓毒症病人比较MODS发生率、病死率、住ICU时间、机械通气时间的差异均有统计学意义。
肝功能异常的病人中，高胆红素升高者的肝功能恢复率最低，高胆红素、高转氨酶病人MODS发生率最高。
结论脓毒症病人相关肝损伤发生率较高，合并肝功能异常的脓毒症病人预后差，MODS发生率高，以胆红素升高为表现的脓毒症病人肝功能恢复率低。
【关键词】脓毒症；肝功能异常中图分类号：R6文献标志码：AClinical analysis of sepsis-associated liver dysfunction:an analysis of49patients LIU Yi-na，MA Xiao-chun.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001,China Corresponding author：MA Xiao-chun，E-mail：xcma2972@Abstract Objective To investigate the incidence，manifestation and duration of sepsis-associated liver injury，and analyze the influence of liver dysfunction on the prognosis of septic patients.Methods The data of150septic patients admitted between January2010and December2010in Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of China Medical University were analyzed retrospectively.Among150patients,49patients（32.7%）began to involve in liver dysfunction from the first day to the twenty-third day after sepsis identified.Results In patients with liver dysfunction,there were17patients（34.7%）with abnormaly high bilirubin level，22patients（44.9%）with increasing glutamic-pyruvic transaminase,10patients（20.4%）with both increasing bilirubin and glutamic-pyruvic transaminase. The duration of liver dysfunction ranged from1to25days.In liver dysfunction group,the incidence of MODS was57.1%（28/49）.The fatality rate was34.7%（17/49）.ICU duration ranged from1to107days and mechanical ventilation duration was9to1140hours.The differences of MODS incidence,fatality rate,ICU duration and mechanical ventilation duration were statistically significant between liver dysfunction group and normal liver function group.The recovery rate of liver function was the lowest in septic patients with abnormaly high bilirubin level,while the incidence of MODS was the highest in patients with both increasing bilirubin and glutamic-pyruvic transaminase.Conclusion Septic-associated liver dysfunction is commonly seen in ICU.Liver dysfunction contributes to a poor prognosis and high incidence of MODS in septic patients.The recovery rate of liver function is the lowest in septic patients with abnormaly high bilirubin level.Keywords sepsis；liver dysfunction脓毒症是由感染引发的机体过度炎性反应或炎症失控的动态过程，可导致多器官功能障碍［1］。
中医药治疗脓毒症心肌损伤的研究进展
人／１０万人／年 、病 死率 为 １７％ 。而心 脏是 容易受 累 的 热 、瘀 血 、痰浊 内阻 ，瘀 滞 络 脉 ，进而 损 伤各 脏 器 ，引 发
靶 器官之一 ，４０％～５０％的脓毒症患者可发 生心肌损伤 口］。 脓 毒症 。王今 达等 将脓 毒症 病 因概括 为邪毒 入侵 （严
心肌 损伤 可加重 疾病 的演变 过程 ，增加 多脏 器衰 竭及 重 感 染 、中毒 、休 克 等 ）或各 种 创 伤 （外 伤 、烧 伤 、烫
中医药 优势 特色 ，提 出未来进 一步研 究及 改进 的 问题 。 认 同 ，近年 总结 出了 ＭＯＤＳ中西 医结合 “菌 毒 炎并 治 ”
１ 中医学对 脓毒 症心肌 损伤 的认 识 传 统 的 中医学没有 脓毒 症与 脓毒症 心 肌损伤 的概
念 。根 据脓 毒症 的临 床表现 ，脓毒 症 可属于 中 医学 “外 感热病 ”“血证 ”“暴 喘”“神 昏”“脏 竭证 ”“脱证 ”等 病 的 范畴 。 １．１ 脓 毒 症 心肌 损 伤 的病 因病 机 对 脓 毒 症 病 因 病 机 的探讨 主要 以 《伤寒论 》和 温病学 说有 关理 论为 基 础 ，综 合六 经 辨证 、卫 气 营血 辨 证 、三焦 辨 证 等辨 证 方 法 ，目前 认 识 较 为统 一 ，与 正虚 、热 毒 、瘀 血 等 关 系 密 切 。张 云松等 认 为温 毒 内蕴是 主要病 因 ．正 气亏虚 为
死亡 风 险 ，病 死率 为 ７０％一９０％，而 无 心 肌损 伤 的 患者 伤 、手术 等 ），导 致正 邪交 争 、正气 耗 疗脓 毒症 进展 过程 中 的心肌 损 伤 邪 实 。心为 五脏六 腑之 大主 ，主神 主血脉 。总 宰机体 生
和 “四证 四法 ”的辨 证 治疗 原 则 ，即对脓 毒 症及 重 症 感 染性 疾病 采用 “细菌 、内毒 素 、炎性 介 质并治 ”：其 中“毒 热证 ”采 用 清热解 毒法 ，“血瘀证 ”采用 活血 化瘀 法 ，“急 性 虚证 ”采用扶 正 固本法 ，“腑实 证”采用 通里攻下 法 ¨９ｌ 多组对 患者 四诊信 息采 集及 回顾性 调查 的研 究总 结也 基本 符合 此 四大 证 ＿＝ｌ ｏ－，但 临 床 还常 见 虚实 夹 杂 、痰 浊 、 血虚 等证 。证 型 的规 范化 统一 为临床 辨证 论治 提供 了便捷 思路 ，但 临床多种 证 型常相错 杂 ，一方 面要 综合 考量 ，加 强 对复 杂证 型 的研 究 ，一 方 面要 重 视痰 湿 、血 虚等 相对 少见 的证型探 索 。
《2024年成人重症监护病房脓毒症肝损伤的危险因素分析研究》范文
《成人重症监护病房脓毒症肝损伤的危险因素分析研究》篇一摘要：本文旨在分析成人重症监护病房（ICU）中脓毒症导致肝损伤的危险因素。
通过对一系列临床病例的回顾性研究，我们探讨了不同因素对脓毒症肝损伤发生的影响，以期为临床预防和治疗提供参考依据。
一、引言脓毒症是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征，常伴有肝损伤等并发症。
在成人重症监护病房中，脓毒症患者的病情往往较为严重，肝损伤是其常见的并发症之一。
了解脓毒症肝损伤的危险因素，对于预防和治疗具有重要意义。
二、方法本研究采用回顾性研究方法，收集了某三甲医院ICU中脓毒症患者的临床资料。
通过分析患者的年龄、性别、基础疾病、感染部位、实验室检查指标、治疗措施等数据，探讨与脓毒症肝损伤相关的危险因素。
三、结果1. 患者基本情况：本研究共纳入XX例脓毒症患者，其中男性XX例，女性XX例，平均年龄XX岁。
基础疾病主要包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等。
2. 危险因素分析：（1）年龄：年龄大于65岁的患者，发生肝损伤的风险较高。
（2）基础疾病：患有糖尿病、慢性肝病、心血管疾病等基础疾病的患者，肝损伤的发生率较高。
（3）感染部位：腹腔感染、肺部感染等部位的感染与肝损伤的发生密切相关。
（4）实验室检查指标：白细胞计数、C反应蛋白、谷丙转氨酶等指标的异常升高，与肝损伤的发生有显著相关性。
（5）治疗措施：不恰当的抗生素使用、缺乏及时的手术治疗等治疗措施，也可能增加肝损伤的风险。
四、讨论根据研究结果，我们分析了以下可能导致脓毒症肝损伤的危险因素：1. 年龄因素：随着年龄的增长，机体免疫功能下降，对感染的抵抗力减弱，易发生脓毒症及肝损伤。
2. 基础疾病：慢性疾病患者往往需要长期服用药物，可能导致肝脏负担加重，易发生肝损伤。
此外，基础疾病可能影响机体的免疫应答和炎症反应，增加脓毒症的发生风险。
3. 感染部位：不同部位的感染可能引起不同的炎症反应和内环境紊乱，从而影响肝脏功能。
脓毒症肝损伤的研究进展
脓毒症肝损伤的研究进展葛志华(综述);黄中伟(审校)【期刊名称】《中国急救医学》【年(卷),期】2014(000)009【摘要】Acute liver injury induced by sepsis is one manifestation of sepsis -induced multiple organ dysfunction syndrome , which often indicates the severity of illness .This article reviews the current research about the incidence , clinical manifestation prognosis , pathological characteristics , pathogenesis and treatment measures of sepsis -induced liver injury .%脓毒症急性肝损伤是脓毒症多器官功能障碍的表现之一。
当出现肝损伤时，往往提示病情危重。
本文就脓毒症肝损伤的发病率、临床表现、预后、病理特点、发病机制及治疗等方面的研究进展进行综述。
【总页数】5页(P780-784)【作者】葛志华(综述);黄中伟(审校)【作者单位】226006 江苏南通，南通大学附属南通第三医院重症医学科;226001 江苏南通，南通大学附属医院急诊科【正文语种】中文【相关文献】1.脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗研究进展2.川芎嗪对脓毒症致肝损伤保护作用的研究进展3.脓毒症肝损伤发生机制研究进展4.脓毒症肝损伤的发病机制与治疗研究进展5.细胞焦亡在脓毒症肝损伤中的分子机制和研究进展因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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好的可行性和依从性%极易被患者所接受%因此%广泛应用于临床&本研究也发现%在对两组患者术前及术后的Z D '>Z D D 'Z e D 指标值的检测中%其结果差异均无统计学意义"=g &:&*#&两组患者术后出血情况比较%差异也无统计学意义"=g &:&*#&而利伐沙班组的各项指标值甚至更优于低分子肝素钙组%虽然两组患者术后均有伤口渗血及血肿发生%但是%通过临床观察%我们认为这可能与术中置管深度和术后患者活动福度有一定关系%在今后的护理工作中应注重给予合理的宣教和正确指导%严密观察%减少并发症的发生%提高患者的生活质量&综上所述%口服利伐沙班在预防下肢股骨骨折术后d [D 的治疗中%具有与低分子肝素钙同样的临床效果%且由于其在使用过程中不增加出血风险%具有良好的安全性%可经口服长期用药%不需要其他监测治疗%患者更愿意接受%依从性更好%值得在临床上推广应用&参考文献#!丁!洪%何应英%等5髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓的疗效及安全性分析(O )5海南医学%)	%)*"#$#!#'#%+#'#"5)!靖光武%叶树楠%杨述华5髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较(O )5中国组织工程研究与临床康复%)&##%#*"))#!9&)"+9&$#5$!顾广玉%王家骐5低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应用(O )5国际骨科学杂志%)&#&%$#"$#!#%%+#%"59!王!利%袁!宏%哈巴西*卡肯%等5例伐沙班在人工关节置换术后深静脉血栓预防中的应用研究(O )5新疆医科大学学报%)&#*%$"""#!''#+''*5*!梁树军5利伐沙班预防骨科下肢大型手术术后深静脉血栓9%例(O )5中国药业%)&#*%)9"##!2$+295%!刘!达%屈!波%龚!凯%等5利伐沙班预防股骨粗隆间骨折术后d [D 的研究(O )5实用骨科杂志%)&#$%#'"*#!$')+$'*52!农!林5利伐沙班预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓的临床分析(O )5中国卫生产业%)&##%""$*#!%$+%95"!刁华海%陈建伟%徐!杰%等5髋关节置换术围手术期心脑血管事件相关性研究(O)5安徽医药%)&#$%#2"%#!#&#"+#&#'5'!翁习生5中华医学会骨科学分会(O )5中华骨科杂志%)&&9%)9"#&#!%+25#&!张!晖%王!东%孙海钰%等5髋关节置换后应用例伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析(O )5中国组织工程研究%)&#$%#2"$&#!*99&+*99*5##!Z I K Q R7K C ,5k /6E 7K b /0CH0R0E 7K B -CI M/CE 067/J F1/CE B L 7K B I 67C?/K GH/I .7B E /B 0B (O )5\/.7B E /B I 717J 0I %)&&'%)'"$#!)%&+)%25#)!周荣荣%万!钧5新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症中的应用(O )5中国医刊%)&#%%*#"9#!#2+)#5收稿日期!)+##+&% 本文编辑!韦所苏!! 摘要 !脓毒症合并肝损伤是临床较常见的急危重症之一%是脓毒症导致多器官功能障碍的表现形式之一%尽早发现并给予干预和治疗%将可以有效减少住院时间和改善患者的预后&早期诊断'早期给予干预和治疗%在脓毒症合并肝损伤患者中显得尤为重要&然而如何早期诊断'早期治疗脓毒症合并肝损伤是临床医师经常面临的问题&该文就脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗进展作一综述&!! 关键词 !脓毒症$!肝损伤$!肝功能!! 中图分类号 !=%$#:)! 文献标识码 !>! 文章编号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m NK7J C7B0B5S C E H0B N/NI K%M I K I P0I ME HI6FK K I CE K I B I/K6HI B /R7FE E HI0C60?I C6I%610C06/1./C0L I B E/E07CB%N/E H7J I CI B0B/C?E K I/E.I CE.I/B FK I B7L B I NB0B-0C?F6I?10P I K0CA FK G5!!(</%=&.$-)!`I NB0B$!e0P I K0CA FK G$!e0P I K L FC6E07C!!脓毒症是指由感染诱发引起的全身炎症反应%严重时可导致休克'多器官功能障碍等%死亡率较高%可达)&;8*&;(#)&肝脏作为人体具有免疫'代谢'解毒等重要功能的器官%是脓毒症早期易侵及损伤的器官之一&急性肝损伤可发生在脓毒症的任何阶段%是病情进入多器官功能障碍综合征的重要标志&研究认为%早期的肝功能障碍是脓毒症患者死亡的一项重要的预警指标%其重要性超过了传统的呼吸'循环'中枢神经系统等预警指标())%因而早期的肝功能障碍可以作为脓毒症患者的独立预后因素%因此早期发现肝功能有助于改善患者的预后&脓毒症合并急性肝损伤发生率国内外研究结果略微不同%国内学者研究#%&例脓毒症患者显示%其中急性肝损伤发生率为#*:%;($)%国外学者进行9''例脓毒症患者的回顾性分析显示%脓毒症合并肝损伤的发生率为$9:2;(9)%发生率差异不除外存在研究报道和研究人群的偏倚&>2临床表现脓毒症合并肝损伤的临床表现形式有缺血缺氧性肝病'胆汁淤积和高胆红素血症%有时几种不同临床表现形式混合存在&>?>2缺血缺氧性肝病2缺血缺氧性肝病又称之为缺氧性肝炎%在血压较低时%缺血容易对肝脏造成损伤(*)&有研究证实心衰"被动性淤血#'呼吸衰竭"缺氧性肝损伤#均可导致缺氧性肝炎(%)%肝损伤的表现形式主要为继发性肝中心小叶坏死%具体表现为血清酶升高%这种临床现象又被称为+休克肝,&造成发病的因素可能不同%但是最后都是继发于缺氧性代谢功能障碍所致&有学者提出%肝损伤的病理生理基础是由于氧供的严重不足%通常是由于组织低灌注和休克导致%脓毒症一旦并发缺血缺氧性肝损伤%病死率高达"&;%预后不良(2)&尽管发病机制是多因素的%但最后共同通路是继发于缺氧性代谢障碍所致的肝功能异常&缺氧性肝炎通常发生在休克后)9H%表现为血清转氨酶急剧升高)&倍以上%早期凝血酶原指标下降%黄疸不明显为其特点(")& >?@2胆汁淤积和高胆红素血症2当脓毒症患者存在肝细胞对胆红素的摄取'加工'分泌等存在障碍时%可导致胆汁淤积%出现高胆红素血症或黄疸&危重症患者的黄疸发生率高达9&;(')&有研究证实%脓毒症是高胆红素血症和黄疸的重要诱因之一(#&)&国外有学者认为%导致脓毒症合并胆汁淤积的危险因素有急性生理与慢性健康">6FE IZ HG B0717J G/C? W HK7C06\I/1E H,P/1F/E07C%>Z>W\,$#评分'高龄'序贯器官衰竭估计"`I4FI CE0/1i K J/C k/01FK I>B B I B B.I CE% `i k>#评分等(##)&黄疸出现时间较早%可出现在脓毒症早期%是脓毒症早期预警标志的良好指标(")&生化指标表现为结合胆红素时常波动于$9:)8#2#:&F.71@e%有时可见到更高水平的胆红素%血清转氨酶表现为中度升高%血清碱性磷酸酶可升高%但一般不高于正常上限的)8$倍(#))&脓毒症性胆汁淤积在组织学上最突出的特征表现为肝内胆汁淤积%通常伴随局部肝细胞坏死'肝巨噬细胞增生'单核细胞肝门区浸润(#$)& @2发病机制@?>2能量代谢障碍2在很早就发现%肝脏是脓毒症中能量代谢障碍发生最早%程度最严重的器官&W7K0循环'丙氨酸-葡萄糖循环等都发生在肝细胞线粒体%肝脏是人体重要的能量代谢中心&有研究表明%在脓毒症实验动物模型发现%肝细胞线粒体膜上的主要>D Z/B I离子通道活性均降低%如X/<%j<->D-Z/B I'W/)<->D Z/B I等%这些膜蛋白功能活性降低将导致膜的流动性及通透性改变%引起肝细胞能量代谢障碍(#9)&另外有研究结果显示%脓毒症肝细胞线粒体膜上丙二醛水平的增加%会损伤线粒体结构和功能%造成能量代谢功能障碍(#*)&@?@2微循坏功能障碍2脓毒症发生早期%机体处于高动力循环状态%此时肝脏的血流量是充足的%但肝细胞却存在于持续性低氧状态%这种现象可能是由于肝组织细胞需氧量增加和氧摄取利用障碍所致%肝脏微循环功能障碍或许占主导作用(#%)&内毒素是引起肝脏微循环障碍的主要机制之一%这与内毒素导致缩血管和扩血管比例失衡'肝窦内皮细胞损伤'肝星形细胞和库普佛细胞激活可能有一定关系(#2)&内毒素所致的肝脏急性血管反应有血小板数目增加%滞留于肝窦或黏附于静脉壁$白细胞聚集'黏附于窦后静脉壁以及肝窦内皮细胞肿胀等%均会导致窦内血管阻力的增加(#")&肝脏虽有门静脉和肝动脉双重血液供应%但在脓毒症是%胃肠道血液**')*!!中国临床新医学!)&#"年!$月!第##卷!第$期量会减少%这会导致门静脉血流量相应减少$脓毒症时平均动脉压会降低%这样会造成肝动脉血流不足%双重血供出现缺血&脓毒症时肝脏处于高代谢状态%综合以上原因加重了肝脏微循环功能障碍&@?A2炎性因子的变化2近年来发现有多种炎性因子在脓毒症肝损伤的过程中发挥了重要作用&脓毒症时内毒素进入血液循环%激活核因子)和核因子活化蛋白转录因子#%从而启动靶基因的转录和表达(#')%继而刺激血管内皮系统和免疫系统%并激活释放肿瘤坏死因子("D F.7K X I6K7B0B k/6E7K/%D X k-(#' X i'白细胞介素-%"S CE I K1I FT0C-%%S e-%#'白细胞介素-#)"S CE I K1I FT0C-#)%S e-#)#等多种炎性反应因子%形成瀑布式反应%最终导致肝脏甚至全身多器官功能损害()&)&有研究结果证实%在脓毒症的发生'发展过程中%D X k-(由于是引起多脏器损害的+核心炎症因子,%作为最重要的促炎因子%在炎症始动方面%D X k-(和S e-#)起到协同作用()#)&而白细胞介素#&"S CE I K1I FT0C-#&%S e-#&#作为机体最为重要的抗炎因子%对炎症的多个级联反应环节起到抑制作用%如抑制巨噬细胞对S e-#)'D X k-('S e-%的释放%对肝脏的组织细胞起到一定的保护作用%有助于炎症的控制和病情的好转()))&促炎因子会导致全身多器官功能损害%而抗炎因子的分泌对机体器官能起到一定的保护%两者保持一定的平衡%炎症反应能趋于稳定%一旦失衡%可能会导致全身炎症反应出现两种极端情况!%炎性因子释放入循环过多%继而级联反应刺激更多的炎性介质的释放%内源性抗炎因子处于低释放水平%两者不足以相互抵消%最终导致全身炎症反应综合征$&内源性抗炎因子释放量多于促炎因子%结果会导致机体出现免疫抑制反应%最终可能导致感染失控(#*)&炎性因子与抗炎因子失衡将直接会导致炎症反应的失控和扩散%两者多会对肝功能造成损害%两者的平衡性决定了感染的严重程度%与患者的预后有很大关系&@?B2肠道细菌@内毒素移位!肠道是机体最大的细菌及内毒素储存地%也是不明原因感染的发源地&脓毒症是肠道菌群失衡%革兰阴性杆菌过度生长%内毒素产生量增加%另外由于肠黏膜缺血缺氧导致肠黏膜屏障受损%内毒素更易穿过肠黏膜释放入血()$)&大量内毒素随血液循环到达肝脏%超过了肝脏自身处理能力%导致肝损害&内毒素经溶酶体代谢后的毒性类脂质>成分%会与线粒体内膜的受体特异性结合%抑制线粒体>D Z合成酶%干扰能量代谢过程%加重肝脏损伤()&)&@?C2氧自由基和脂质过氧化2氧自由基占人体自由基总量的'*;以上&氧自由基一般性状很活泼%很容易与脂肪结合%使脂质发生过氧化物反应%产生活性较低的氧化物%并先后趋化炎症细胞和其他细胞进入肝脏等器官%从而释放炎性介质%炎性介质的增多会进一步促进氧自由基的释放()9)%而氧自由基的形成及其引发的链式过氧化反应是肝损伤发生的主要机制&氧自由基导致的脂质过氧化反应还会导致肝线粒体功能严重受损%诱发肝细胞坏死或凋亡$先已有研究证实%脂质过氧化反应的降解产物丙二醛会破坏线粒体膜的完整性%从而进一步引起干细胞的损伤()*)&@?D2血小板活化因子的作用2血小板活化因子"N1/E I1I E/6E0P/E0CJ L/6E7K%Z>k#是一种迄今发现为止生物活性最强的磷脂%是由乙酰基转移酶和磷脂酶>)共同作用于细胞膜上的甘油磷酸胆碱而生成% Z>k参与了体内多种病理生理反应过程&Z>k造成肝损伤的机制主要有两个方面%一方面%Z>k释放入血后到达肝脏%促进血小板聚集'活化%使微血栓形成%导致肝脏血液供应不足$另一方面%Z>k与内毒素协同作用%通过核因子Y信号转导系统激活内毒素%诱导其他介质的生成%形成正反馈%进一步加重了内毒素损伤肝脏的过程()%)&此外%Z>k还可能通过活化中性粒细胞及库普弗细胞产生花生四烯酸及氧自由基%造成肝损伤%还有研究表明%Z>k可通过肌酸三磷酸途径使细胞内钙超载%直接导致肝细胞损伤()2)&A2治疗A?>2常规治疗2依据)&#)年版脓毒症指南提出()")%有效的液体复苏'早期稳定的血流动力学支持'尽早有效的控制感染等措施可能在防止脓毒症肝损伤方面具有指导意义&纠正微循环障碍'稳定血流动力学%正常的肝脏组织灌注对于防治脓毒症肝损伤至关重要%如果微循环障碍持续存在%肝功能可能会进一步恶化&A?@2肠内营养治疗2长期禁食可影响肠道和肝脏的代谢以及内分泌功能&在禁食的患者中%胃肠激素的分泌量明显降低&当危重症脓毒症患者出现胆汁淤积时%全胃肠外营养可抑制肠道蠕动%促进肠道细菌过度增殖和易位$降低胆囊收缩性并促进胆泥形成%适当的肠内营养有利于改善上述症状%增加肝脏血流量%有利于肝功能的恢复()')&A?A2胰岛素治疗2在脓毒症发生早期%持续适量输注胰岛素对脓毒症实验动物模型的肝脏线粒体具有*%')*W H0CI B I O7FK C/17L X I MW10C06/1V I?060CI%V/K6H)&#"%[71F.I##%X F.RI K$!!明显保护作用%其机制可能是通过降低血糖并减轻氧化应激来实现的($&)&有国外学者认为%强化胰岛素治疗能有效降低脓毒症重症病人的胆汁淤积发生率($#)& A?B2X-乙酰半胱氨酸"X->6I E G16G B E I0CI%X>W#治疗X>W是一种巯基供给体%具有抗氧化作用'清除氧自由基作用'抗炎作用&国外学者($#)用X>W干预脓毒症大鼠模型%结果显示肝组织内的超氧化物岐化酶"`FNI K7U0?I d0B.FE/B I%`i d#'过氧化氢酶"W/E-/1/B I%W>D#增加%丙二醛"V/17C?0/1?I HG?I%V d>#降低%并且血清中的D X k-(和S e-%降低%证实了X>W 对肝脏具有一定的保护作用&有学者($))通过磁共振显像和波普分析发现%静脉注射X>W后%肝脏乳酸信号下降%肝脏血流增加%微循环改善%这也间接说明X>W对肝脏的保护作用&A?C2多烯磷脂酰胆碱"Z71G I CI NH7B NH/E0?G16H710CI% Z Z W#治疗!Z Z W既往广泛用于酒精性肝病%对肝脏具有保护作用&国内有学者研究结果显示%预防性注射Z Z W能抑制由内毒素引起的进行性炎症反应%减少肝脏细胞间黏附分子-#"S W>V-##的表达%减轻肝脏损伤%保护肝功能($$)&A?D2多黏菌素"Z71G.G U0C%Z V b#血液灌流治疗!Z V b 血液灌流减轻肝损伤的主要机制是去除循环系统中与白蛋白结合的内毒素&国外有学者($9)对%9例由腹腔感染所致的危重症脓毒症病人的研究显示%早期Z V b血液灌流能有效改善肝脏的血流动力学及器官功能障碍%但Z V b血液灌流治疗脓毒症肝损伤的安全性和有效性还有待于后续的研究证实&B2结语肝脏是脓毒症侵犯较早且最易受损的靶器官之一%有时容易引起临床医生的忽视&脓毒症合并肝损伤的表现形式可为缺氧性肝炎或胆汁淤积"高胆红素血症#%发病机理较为复杂%各因素之间可以相互影响相互作用%至今脓毒症合并肝损伤还没有特效的治疗手段&还有待于深入的研究&目前研究认为!肝脏的能量代谢障碍'微循环障碍'炎症因子的作用'肠道细菌@内毒素移位'氧自由基损伤@脂质过氧化'血小板活化因子等参与脓毒症肝损伤发病的病理生理过程&因此%针对上述机制进行针对性的治疗%预期可以改善患者的预后%降低脓毒症患者的病死率&参考文献#!(H7F O%v0/C W%(H/7V%I E/15,N0?I.0717J G/C?7FE67.I7L B I P I K IB I NB0B/C?B I NE06B H76T0C0CE I CB0P I6/K I FC0E B0C./0C1/C?W H0C/(O)5Z e7`i CI%)	%'"'#!I#&2#"#5)!e7K I CE I e%V/K E y C V V%>RK I F-_7CQ z1I Q Z%I E/15Z K7J C7B E06P/1FI7L ./17C?0/1?I HG?I B I K F.1I P I1B0C B I P I K IB I NB0B!/.F1E06I CE I K B E F?G (O)5Z e7`i CI%)&#$%""##!I*$29#5$!姜丽静%倪金迪%孙英杰%等5脓毒症患者发生急性肝功能障碍诱因的多因素回归分析(O)5肝脏%)&#%%"9#!)"%+)"'59!j7R/B H0\%D7B H0.7K0O%a/./.7E7j5`I NB0B-/B B760/E I?10P I K0CA FK G!0C60?I C6I61/B B0L06/E07C/C?E HI610C06/1B0J C0L06/C6I(O)5\I N/E71 =I B%)&#$%9$"$#!)**+)%%5*!O0C`(%e0F Y=%b F O%I E/15,U P0P7-I U N/C?I?R7CI./K K7MB E I.6I11B H7.I E7E HI10P I K/C?/.I107K/E I L FC6E07C/1K I67P I K G0C/.7FB I .7?I17L/6FE IHI N/E060CA FK G(O)5\I N/E7R010/K GZ/C6K I/E d0B S CE% )&#)%##"##!%%+2$5%!d FNF0B_`%_0C7C S%`/FK0C O W%I E/15Y I P/60Q F./R0C N/E0I CE B M0E H HI K I?0E/K G HI.7K K H/J06E I1/CJ0I6E/B0//C?B I P I K I HI N/E06P/B6F1/K./1-L7K./E07CB/C?H0J H6/K?0/67FE NFE(O)5O>V>%)&#)%$&2"'#!'9"+ '**52!h/B I I.X%W HI C Z\5\G N7U06\I N/E0E0B!>=I P0I M/C?W10C06/1l N-?/E I(O)5O W10C D K/CB1\I N/E71%)&#%%9"$#!)%$+)%"5"!X I B B I1I K X%e/FCI Ga%>C0C/E W%I E/15W10C06/1K I P0I M!E HI10P I K0CB I NB0B(O)5W K0E W/K I%)&#)%#%"*#!)$*5'!Y FK K0C d_%X J j%`E711Y%I E/15S.N/6E7L CI M-J I CI K/E07C10N0?I-.F1B07CB7C6I11F1/K.I6H/C0B.B7L N/K I CE I K/1CFE K0E07C-/B B760/E I?10P-I K?0B I/B I(O)5>?P X FE K%)	%*"##!")+'#5#&!j/L L/K C0T V k%e76T O k%[I E E I K\%I E/15,/K1G?0/J C7B0B7L B I NB0B-K I1/E I?HI N/E06?G B L FC6E07C/C?0E B NK7J C7B E060.N/6E7C B FK P0P/1!/ NK7B NI6E0P I B E F?G M0E H E HI e0V>U E I B E(O)5W K0E W/K I%)&#$%#2"*#!=)*'5##!k/C\Y%a/CJ d e%W HI C>`%I E/15`I NB0B-/B B760/E I?6H71I B E/B0B0C /?F1E N/E0I CE B!/NK7B NI6E0P IB E F?G(O)5>.O V I?`60%)&#$%$9% "%#!9%)+9%%5#)!Y H7J/1\j%`/CG/1>O5D HI.71I6F1/K N/E H7J I CI B0B7L6H71I B E/B0B0CB I NB0B(O)5k K7CE Y07B60",10E I,?#%)&#$%*!"2+'%5#$!a/C O%e0`%e0`5D HI K71I7L E HI10P I K0C B I NB0B(O)5S CE=I P S.-.FC71%)	%$$"%#!9'"+*#&5#9!陈!琳%厉其昀%吴家宽5脓毒症肝损伤发生机制研究进展(O)5医学综述%)	"#'#!$*)'+$*$#5#*!e7K I CE I e%V/K E y C V V%>RK I F-_7CQ z1I Q Z%I E/15Z K7J C7B E06P/1FI7L ./17C?0/1?I HG?I B I K F.1I P I1B0C B I P I K I B I NB0B!/.F1E06I CE I K B E F?G (O)5Z e7`i CI%)&#$%""##!I*$29#5#%!(H/CJ\%(H/7W%e0b%I E/15`E F?G7L.7C76G E I.I.RK/CI 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L I 6E B 7L N71G ?/E 0C 7C >e D %>`D %D X k -/1NH/%/C?W i b -)0C B I NB 0B .7?I 1.06I (O )5(H7CJ J F7(H7CJ b 0a 0O 0I \I (/(H0%)&#$%$$")#!))*+))"5))!陈!琳%张!铮%秦海东%等5不同血管活性药物对兔脓毒症休克肝损伤的保护作用(O )5现代医学%)&#$%9#"##!*+##5)$!罗山铖5缺血性脑卒中患者肝损害与肠源性内毒素血症的相关性(O )5中国实用神经疾病杂志%)&#*%"#'#!)*+)%5)9!`/T/J F6H0`%kFK FB /M /`5i U 0?/E 0P I B E K I B B /C?B I NE 06B H76T !.I E /-R7106/B NI 6E B 7L 7U G J I C-?I K 0P I ?L K I IK /?06/1B J I CI K /E I ?0C E HI10P I K ?FK 0CJI C?7E 7U I .0/(O )5k ,V `S ..FC71V I ?V 06K 7R071%)&&%%")#!#%2+#225)*!j 0.`O %Z /K T O `%e I I d h %I E /15D K 06H7B E /E 0C >NK 7E I 6E B 10P I K /-J /0CB E B I NE 060CA FK GE HK 7FJ H 0CH0R0E 0CJE 711-10TIK I 6I NE 7KB 0J C/10CJ (O )5Y 07.71D HI K "`I 7F1#%)&#%%)9"9#!$"2+$'95)%![I CT/E I B H/=D %>H/.I ?O %X FI B I H W %I E /15Z 1/E I 1I E -/6E 0P /E 0CJ L /6-E 7K -0C?F6I ?6HI .7T0CI J I CI I U NK I B B 07C K I 4F0K I B X k -Y/6E 0P /E 07C/C?W /)<@6/160CI FK 0C B 0J C/10CJ N/E HM /G B 5S CH0R0E 07C RG K I 6I NE 7K NH7B -NH7K G 1/E 07C /C?-/K 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&$+&)'"+&*!!?70 #&5$'%'@A 50B B C5#%29+$"&%5)&#"5&$5)'*"')*W H0CI B I O 7FK C/17L X I MW 10C06/1V I ?060CI %V /K 6H )&#"%[71F.I ##%X F.RI K $!!。