左主干闭塞的急诊PCI原则

左主干闭塞的急诊PCI原则

一、左主干闭塞病变及其特点

左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致，主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维，近年来越来越多见到由于LAD或LCX近端/开口支架植入术后血栓形成所导致左主干急性闭塞。左主干病变分为有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭桥至左冠脉一支或多支主干通畅的血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环；以及无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环者。无保护左主干闭塞所导致的急性心肌梗死，后果极其严重，极易出现室颤、心脏骤停或心源性休克，病死率极高。左主干远端病变，即前三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点，左主干病变具有血管直径较大、病变长度较短及较少扭曲、大部分病变复杂的特征。

二、左主干闭塞病变的急诊PCI及其效果

由于大部分该类患者存在严重的心原性休克及严重再灌注损伤，溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果，而急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous co ronary intervention，PCI)治疗应该是首选的，如果不能获得满意的灌注，可考虑急诊冠脉搭桥术。不少研究显示[1－3]，即使接受急诊PCI，病死率仍高达30％左右甚至更高。左主干急性闭塞或严重狭窄所致的急性心肌梗死患者病情凶险，其中部分患者可能没有机会到达医院接受急诊冠脉造影，真实的发生率并不明确。Lee等[4]的回顾性研究显示，左主干急性病变导致的AMI在入院时发生心原性休克者高达80％。即使接受了再灌注治疗，其病死率仍可高达50％以上。Vis等的一项荟萃分析共纳入977例无保护左主干的急诊PCI病例，其中252例（26％）合并心源性休克，统计分析显示30天的死亡率在心源性休克组为55％，在非心源性休克组为15％（P<0.001）[5]。LEMANS注册研究对252例合并左主干病变的患者（其中58％为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者）行PCI，并比较药物洗脱支架与裸金属支架的疗效[6]。结果显示，PCI干预左主干病变有较好的远期效果，尤其是对于左主干远端病变者；药物洗脱支架的远期主要不良心血管事件发生率低于裸金属支架。根据SHOCK试验结果，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）介入诊治指南建议AMI发病36 小时内，休克18 小时内行直接PCI。对于左主干病变而外科手术风险高的患者，PCI可以作为冠状动脉旁路移植术的替代治疗。2009年美国AHA介入诊治指南将左主干PCI从Ⅲ类适应证提升为Ⅱb类适应证。

由于左冠状动脉主干急性闭塞或严重狭窄所致的AMI患者不论是否接受再灌注治疗均有较高病死率，因此探讨此类患者的危险因素，从而早期识别极高危患者，具有现实的临床意义。不少研究显示：对于梗死相关动脉为左主干的AMI患者，发病后存活者多为左主干非完全闭塞，或存在较好侧支循环，或为右冠状动脉优势；急诊PCI有可能降低病死率，并提高远期预后。Lee等[4]的研究结果亦表明，对术前血流为TIMI 2级以上者行急诊PCI可以降低病死率。北京朝阳医院心脏中心的单中心研究[7]显示，28例左主干急性闭塞或严重狭窄所致的AMI 患者中有15例（53.6％）患者在入院时合并心原性休克，院内死亡共10例（病死率35.7％），合并心原性休克的15例患者院内死亡共8例（病死率53.3％）；术后3个月的累积生存率为64.3％；与存活组比较，死亡组入院时即处于休克状态的比例较高，无侧支循环的比例也较高。值得注意的是，该研究中有4例患者在血流恢复TIMI 3级后反而在短时间内病情急剧恶化，均于术后1 小时内死于导管室（4例患者术前血流均≤TIMI 1级，其中3例患者在入院时存在心原性休克），这说明入院时合并心原性休克的患者在开通左主干后，可能会出现严重再灌注损伤，而策略性地开通血管，给予患者适当的缺血后适应，有利于减轻再灌注损伤，避免严重再灌注损伤，以减轻心肌顿抑和恶性心律失常。已经有研究[8]显示，再灌注后即刻使用球囊低压力扩张阻断血流30 秒，继而灌注30秒，反复2～4次，然后长时间灌注，如此能够显著减少梗死面积，提高心肌微循环灌注，然而结果尚需更大样本临床资料的验证。北京朝阳医院的经验表明，对于没有侧支、血流差、前三叉、

病变复杂的左主干合并AMI病人、应该高度重视、要合理运用血小板IIb/IIIa受体抑制剂、血栓抽吸术、缺血后适应、IABP和ECMO技术[7,9－11]。

左主干病变所致AMI急诊PCI术后常常会出现上消化道出血或应激性溃疡（应用替罗非班者更多见）、急性肾功能衰竭、肺部感染等并发症，这些都是增加院内死亡的重要原因。因此，对于此类患者，需要积极抗感染、应用质子泵抑制剂、无创呼吸机或床旁血滤，IABP的使用最好在2周以上，以最大程度提高其生存率。

三、左主干闭塞病变的急诊PCI技术细节

左主干闭塞病变的急诊PCI，要求术者有丰富的经验、娴熟的技巧与良好心理素质，术中操作宜果断、沉稳、简洁、流畅以及快速。

左主干开口病变是最危险的病变，也是最容易被忽视的病变，通常在头位显示更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短左主干，在左冠脉造影时应首先观察该部位情况，如发现病变更应轻柔操作并尽快结束造影。左主干体部/主干段病变是较容易显示和发现的，头位和足位均可清楚暴露该部位病变。左主干末端病变，左

主干末端病变往往累及前降支和回旋支开口，通常在足位会显示更加清楚，蜘蛛位仅能清楚显示主干末端三分叉部位，而前降支和回旋支近段在此位置上是短缩的，如上述位置均受累，在右前斜足位应该能充分显示整个病变情况。

PCI入路上尽量采用股动脉路径，因其操作简单、迅速，血管较少痉挛与变异，可保证手术顺利、快速完成，但是一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。

PCI操作时一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良。预扩张宜选用直径为2.0至2.5毫米的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，压力6大气压－8大气压，不宜高压，防止造成内膜撕裂乃至夹层等并发症。支架扩张释放的时间<10秒，压力12大气压~16大气压，用于开口病变的压力宜较大，为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，左主干开口和主干段应选择强支持力的管状闭环支架，而分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架。支架的长度，在不影响分支的前提下，应尽量长地覆盖所有病变，支架释放宜采取短暂高压力释放，释放时应同时推注