2019肾癌治疗指南治疗解读
局限性肾癌新指南主要内容
局限性肾癌新指南主要内容时隔8 年后，AUA 再次更新了局限性肾癌的指南，新版的指南用31 条概括了这次指南的精髓，下面我们来看看新版指南有哪些变化！评估和诊断1. 对于肾肿瘤患者，需通过高质量、多时相的腹部断层扫描来评价肿瘤的特点和临床分期。
评估的要点包括：肿瘤的复杂程度、强化的程度以及肿瘤中是否存在脂肪。
（临床原则）2. 对于可疑恶性肿瘤患者，医生需综合评估其生化指标、血细胞计数以及尿液分析。
对可疑转移的患者需进行胸部影像学检查。
（临床原则）3. 对于实体瘤和复杂性肾囊肿患者，医生需要根据GFR 和蛋白尿水平进行慢性肾功能不全的评估。
（专家意见）在评估和诊断部分，新版指南首次明确推荐KDIGO 分级对患者CKD 风险进行评估，这是旧版指南中没有的。
咨询4. 对于实体瘤和Bosiniak3/4 级复杂性肾囊肿的病人，泌尿外科医生需提供专门的咨询并告知患者所有的治疗选项，必要时需进行多学科讨论。
（专家意见）5. 医生提供的咨询内容包括一下几点：肿瘤的生物学特性、风险评估（根据患者性别、年龄、肿瘤大小/ 复杂程度、病理类型/ 影像学特征）；需告知cT1a 期的肿瘤患者其肿瘤短时间内进展风险较低。
（临床原则）6. 对于实体瘤和Bosiniak3/4 级复杂性肾囊肿的病人，医生要考虑各种治疗方式可能导致的常见的和最严重的并发症，以及综合考虑患者年龄、身体状况和预期寿命。
（临床原则）7. 医生应充分考虑各种治疗方式对肾功能恢复的影响，包括CKD 的进展、短期或长期的肾脏替代治疗及长期总生存率。
（临床原则）8. 对于慢性肾功能不全高度可能进展的患者（eGFR 小于45 ml/min·1.73 m2、持续蛋白尿、糖尿病合并CKD 以及治疗后eGFR 可能小于30 ml/min·1.73 m2）应转诊至肾脏内科医生进行评估。
（专家意见）9. 医生应推荐所有46 岁以下的肾肿瘤患者进行遗传咨询；对于多发肿瘤、双肾肿瘤患者以及个人史或者家族史提示家族性肾肿瘤综合症的患者也应考虑遗传咨询。
肾细胞癌诊断治疗指南
03
肾细胞癌的病理学诊断
组织学诊断
组织学诊断是肾细胞癌诊断的金 标准，通过对肿瘤组织的病理切 片进行显微镜检查，可以确定肿
瘤的类型、分级和分期。
组织学诊断有助于了解肿瘤的恶 性程度、生长速度以及对治疗的 反应，为制定治疗方案提供依据。
组织学诊断还可以发现肿瘤的转 移和扩散情况，有助于判断患者
的预后。
病理类型
不同类型的肾细胞癌预后不同，透明细胞癌通常恶性程度较低，预 后较好，而乳头状癌、嫌色细胞癌和集合管癌的预后相对较差。
患者年龄与健康状况
年龄较大和健康状况较差的患者预后相对较差，因为他们的身体恢复 能力和耐受治疗的能力较低。
随访计划与注意事项
定期复查
在治疗后，患者应定期进行复查，包括血液检查、影像学检查等，以 监测病情变化和及时发现复发或转移。
诊断
肾细胞癌的诊断依赖于影像学检查和病理学诊断。常见的影像学检查方法包括 超声、CT和MRI等，而病理学诊断则依赖于肾脏穿刺活检或手术切除后的病理 组织学检查。
02
肾细胞癌的影像学诊断
CT检查
总结词
CT检查是肾细胞癌诊断中常用的影像学检查方法，具有无创、无痛、无辐射等优 点。
详细描述
CT检查可以清晰地显示肾脏的形态、大小、位置以及肿瘤的大小、形态、位置、 浸润深度和转移情况，为临床医生提供准确的诊断依据。
免疫治疗
利用免疫系统激活药物，增强患者自身免疫细胞的抗肿瘤能力，从而达到控制肿瘤的目的。常用的免 疫治疗药物包括PD-1抑制剂等。
放射治疗
放疗原理
放射治疗通过释放高能射线破坏肿瘤细胞 的DNA，抑制肿瘤生长。
VS
放疗适应症
放射治疗主要用于肾细胞癌的辅助治疗或 姑息治疗，对于无法手术或转移的肿瘤有 一定疗效。
一位肾癌患者康复实例
一位肾癌患者康复实例肾癌，是一种较为严重的肿瘤疾病，对患者的身心健康带来了巨大的威胁。
然而，在当代医学的发展下，肾癌患者的康复和治疗已经取得了明显的进展，给了许多患者希望和新的生活。
一、患者信息名字：张先生年龄：59岁诊断时间：2019年5月二、手术治疗张先生被确诊为右侧肾癌，医生建议他进行手术治疗。
手术是肾癌治疗的主要方法之一，可以切除肿瘤并保留相对完好的肾脏功能。
经过综合评估，张先生接受了肾癌肾切除手术。
手术进行顺利，切除了右侧肾脏中的肿瘤组织，并确保了手术后的生命体征稳定。
三、术后恢复1. 术后休息和照顾术后的第一天，张先生需要绝对卧床休息，静养身体以促进伤口愈合。
家人和护理人员认真照顾他的生活起居，定时更换伤口敷料，保持伤口的清洁和干燥。
2. 饮食调理术后的饮食需要特殊注意，医生开具了张先生的膳食方案。
在切除肾脏后，张先生需要减少摄入盐分和高蛋白食物，以减轻肾脏的负担。
医生还建议他加强摄入维生素和膳食纤维，促进身体康复和消化功能。
3. 疼痛管理术后的疼痛是每位患者都需要面对的问题。
为了减轻张先生的疼痛感，医生开具了一些镇痛药物，并且在术后定期进行检查，调整药物剂量以达到最佳的镇痛效果。
四、术后康复措施1. 体力康复手术后，张先生的体力会受到一定程度的影响。
医生建议他适度参与一些体力活动，如散步、做操等，以恢复肌肉力量和体能。
同时，他还需要定期到医院进行体检，确保康复进程的良好进行。
2. 心理康复肾癌患者不仅身体上需要康复，心理上也同样重要。
手术会给患者带来一定的心理压力和焦虑。
为了帮助张先生调整心态，医生建议他进行心理咨询和心理支持，学习放松技巧和积极面对病情，以缓解焦虑和紧张情绪。
3. 随访和监测术后的随访和监测是肾癌患者康复的重要环节。
医生安排张先生定期复查和检测，包括肿瘤标志物的检测和影像学检查。
通过随访和监测，可以及时发现任何复发或者转移的异常情况，采取相应的治疗措施。
五、康复效果自手术后的康复开始，张先生的身体状况逐渐好转。
2019肾癌治疗指南治疗解读
2019肾癌治疗指南治疗解读2019肾癌治疗指南治疗解读基于中国人群肾癌的流行病调查资料和临床研究结果，重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心、全军肿瘤治疗中心专家讨论制定了 2019年版中国肾癌治疗指南，从而更好的让你了解肾癌的诊断、治疗和预防。
一．局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后， 20-30％患者可能会出现局部复发或转移。
肺脏是最常见的远处转移部位，发生于50-60％的患者。
术后中位复发时间为1-2年；多数在3年内复发。
无复发转移期（手术至确认复发的时间）越长，生存期越长。
术后（手术完全切除病灶）辅助治疗的地位并没有得到确认。
pT1a期5年生存率高达90%以上， pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。
尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。
随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者，进行了长期低/高剂量IFN-或高剂量IL-2与单纯观察组比较，结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间，总生存亦未得到改善。
单纯的观察随访仍是肾癌根治术后的标准处理。
如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。
即使是术中发现有淋巴结受累，或者肿瘤未能切净，进行术后放疗也不能够使患者获益。
二．转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要是指临床分期为Ⅳ期的患者，根据之前AJCC临床分期，Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。
指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗，外科手术是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。
虽然中、高剂量IFN-或（和） IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，结合我国的具体情况，指南推荐将中、高剂量IFN-作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药，同时根据NCCN、EAU肾癌指南，将分子靶向治疗药物（Sorafenib， Sunitinib，Temsirolimus，贝伐单抗联合干扰素-）作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐。
1．生物治疗目前国内开展的肿瘤生物免疫治疗以自体细胞免疫治疗为主。
肾细胞癌诊治指南解读
病因和发病机制
病因
肾细胞癌的病因尚未完全明确，但与遗传、吸烟、长期慢性炎症、致癌物质暴露等因素有关。
发病机制
肾细胞癌的发生与多种基因突变有关，如VHL、MET、FGFR等基因的突变或扩增，导致肿瘤的发生 和发展。
临床表现和诊断方法
临床表现
肾细胞癌早期常无明显症状，随着病情进展可能出现血尿、腰痛、腹部肿块等 症状。
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05
指南解读的重点和亮点
早期诊断的重要性
早期诊断有助于提高治愈率
肾细胞癌在早期阶段通常没有明显症状，因此早期诊断至关重 要。通过及时的诊断和治疗，可以显著提高治愈率，降低复发
和转移的风险。
定期筛查和体检
指南建议对高危人群进行定期筛查和体检，通过B超、CT等 影像学检查以及血液检查等手段，及早发现肿瘤的存在。
提高公众对肾细胞癌的认识
通过宣传教育，提高公众对肾细胞癌的认知和重视程度， 以便及时发现并就医。
个体化治疗的原则
Байду номын сангаас1 2 3
根据患者情况制定治疗方案
个体化治疗原则强调根据患者的具体情况，如年 龄、性别、肿瘤分期、病理类型等，制定针对性 的治疗方案。
综合治疗手段的应用
除了传统的手术和放化疗外，个体化治疗还涉及 靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段的综合应用， 以提高治疗效果。
新疗法研究
针对肾细胞癌的免疫治疗、靶向治疗等新型治疗方法的研究正在不断 深入，未来有望为患者提供更多有效的治疗选择。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，以验证新型治疗方法的疗效和安全 性，为临床实践提供更可靠的依据。
早期诊断
加强肾细胞癌的早期诊断技术研究，提高早期诊断率，有助于提高治 愈率和改善患者预后。
《肾癌伴静脉癌栓诊治专家共识(2019)》要点汇总
22.《肾癌伴静脉癌栓诊治专家共识（2019）》要点肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2％～3％。
局部进展期肾癌中4％～10％合并下腔静脉癌栓。
未经治疗的肾癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短，预后差，中位生存时间约5个月，1年肿瘤特异性生存率约29％。
对局部进展期肾癌患者行根治性肾切除及下腔静脉癌栓取出术能有效改善预后，5年肿瘤特异性生存率为40％～65％。
因手术难度较大，早期多以开放手术为主。
手术切除对于大多数患者来说是有效的治疗方式。
目前有关肾癌伴静脉癌栓的诊断、围术期准备、手术策略、并发症的预防和处理以及随访等国内尚无统一的规范。
一、肾癌伴静脉癌栓的诊断1．症状与体征：肾癌伴静脉癌栓可有血尿、腰痛及腹部包块三联征中的一个或多个症状。
此外，癌栓患者还可出现贫血、下肢水肿、精索静脉曲张、上腹部不适、腹水、腹壁表浅静脉曲张等，尤其以贫血最多见。
可存在发热、高血压、红细胞沉降率增快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、体重下降、血清碱性磷酸酶升高等副肿瘤综合征的表现。
当癌栓造成下腔静脉完全梗阻特别是堵塞肝静脉时，可出现下肢水肿、腹水、肝脏增大、肾功能受损和黄疸等布加综合征(Budd—Chiari syndrome)的表现，当侧支循环代偿形成后，下腔静脉梗阻的症状和体征可减轻甚至消失。
2．超声检查：超声为癌栓初诊的检查手段，以评估肾脏肿瘤侧别、位置、直径以及与肾脏血管及集合系统的关系等；检查肾上腺有无受侵、淋巴结有无转移及下腔静脉癌栓是否存在。
彩色多普勒超声能有效检测癌栓中脉管频谱，判断下腔静脉内癌栓的大小、部位、长度，通过血流灌注信息协助判断下腔静脉梗阻程度。
超声造影有助于肿瘤性质的进一步判断，对下腔静脉内癌栓或血栓的鉴别具有重要作用。
超声心动图检查可协助判断有无右心房癌栓，对术式的选择及手术风险的评估尤为重要。
术中经食管超声检查对于判断癌栓的水平较为准确。
3．泌尿系CT平扫及增强扫描：通过泌尿系CT平扫及增强扫描检查进行肾癌的临床分期及静脉癌栓的Mayo分级。
肾癌晚期最佳治疗方案
（2）细胞免疫治疗：如细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）等。
4.放化疗
对于晚期肾癌患者，放化疗可作为一种辅助治疗手段，缓解症状，控制病情进展。放疗主要针对局部骨转移、脑转移等，化疗药物包括吉西他滨、顺铂等。
5.支持治疗
-对患者的全身状况进行全面评估，包括一般情况、器官功能、并发症等。
-通过影像学检查（如CT、MRI等）明确肿瘤大小、位置、转移情况等。
2.个体化治疗
-根据患者的全身评估结果，制定个体化治疗方案。
-考虑患者的年龄、体力状况、合并症、个人意愿等因素。
3.手术治疗
-若患者一般状况良好，无远处转移或转移可控，可考虑行根治性肾切除术。
-化疗：在特定情况下，可选择吉西他滨、顺铂等化疗药物。
5.局部治疗
-放疗：对于有局部症状的骨转移、脑转移等，可考虑姑息性放疗。
-介入治疗：对于肝脏等特定部位的转移灶，可行介入治疗减轻症状。
6.支持治疗
-疼痛管理：采用WHO疼痛阶梯疗法，合理使用镇痛药物。
-贫血治疗：使用促红细胞生成素、铁剂等改善贫血症状。
（1）VEGF抑制剂：如贝伐珠单抗、索拉非尼、舒尼替尼等。
（2）mTOR抑制剂：如依维莫司、替西罗莫司等。
（3）联合治疗：根据患者病情，可考虑将VEGF抑制剂与mTOR抑制剂联合使用，以提高疗效。
3.免疫治疗
免疫治疗是通过激活患者自身免疫系统，识别并清除肿瘤细胞。对于晚期肾癌患者，免疫治疗可作为一种有效的治疗手段，包括：
肾癌晚期最佳治疗方案
第1篇
肾癌晚期最佳治疗方案
一、背景概述
肾癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）是起源于肾脏泌尿小管上皮细胞的恶性肿瘤，在我国泌尿系统肿瘤中发病率较高。晚期肾癌具有病情复杂、恶性程度高、预后差等特点，治疗方案需综合患者全身状况、病情进展、并发症等因素制定。本方案旨在为晚期肾癌患者提供最佳治疗方案，以期提高患者生存质量，延长生存期。
2019肾癌国际指南更新解读
2019肾癌国际指南更新解读展开全文来源：E讲堂嘉宾：杨庆所谓肾癌是原发于肾脏的最常见恶性肿瘤，占肾肿瘤的80%–85%，而肾癌占全身恶性肿瘤的2%-3%。
晚期肾癌是中国患者面临的一种严重疾病，全国肿瘤登记数据显示：2011年我国肾癌发病率为3.35/10万，死亡率为1.12/10万。
细胞因子曾是进展期肾癌的标准治疗，但疗效有限，随着分子靶向治疗的出现显著提高了患者获益，已成为现在的标准治疗。
晚期肾癌治疗策略2005年索拉非尼获批晚期肾癌适应症，正式宣布晚期肾癌进入靶向治疗时代，但随着药物的层出不穷和新旧更替，2018版NCCN指南不再推荐索拉非尼作为晚期肾癌的初始治疗药物，2017-2018版国内外权威指南一致高证据等级推荐舒尼替尼用于肾透明细胞癌初始治疗，2019版最新国际指南依然一致高证据等级推荐舒尼替尼用于肾透明细胞癌初始治疗。
国内外权威指南推荐舒尼替尼经过研究对比，舒尼替尼的PFS达11个月（中国IV期研究为14.2个月），OS达26.4个月，初始治疗疗效最优。
TKI 药物一线治疗mRCC的PFS其中国际多中心的随机对照III期研究COMPARZ试验，旨在头对头比较培唑帕尼和舒尼替尼作为晚期肾癌的一线治疗。
COMPARZ研究（VEG108844）基于非劣效试验设计，共纳入1110例既往没有接受过系统治疗的晚期或转移性透明细胞型RCC患者，20%来自中国（209例）。
从总体看，COMPARZ研究中，培唑帕尼与舒尼替尼一线治疗晚期肾癌的中位PFS（独立评估）分别为8.4个月和9.5个月，对COMPARZ研究中367例（舒尼替尼组:179，培唑帕尼组:188）亚洲人群的分析结果显示，舒尼替尼PFS达11.1个月（HR 1.02 ，95%CI0.77,1.35）。
ITT分析结果显示：舒尼替尼组OS达29.3个月（HR=0.91, 95%CI 0.76-1.08），舒尼替尼进一步延长晚期肾透明细胞癌患者的总生存。
NCCN肾癌中文版指南2019 V1
2018.v4 版 肾癌 较 2018.v3 的更新要点 一、KID-3 对于复发或Ⅳ期和不可手术的透明细胞癌一线治疗中
NCCN 指南——肾癌 2019.V1
3.脚注 o 更改为：对于集合管或者髓质亚型病例，使用细胞毒性的化疗方案（卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇，或顺铂+吉西他滨）以及近来使用的铂类为 基础的治疗泌尿上皮癌的化疗方案中观察到了部分反应。 五、KID-A 1.第 1 个栏目，新增第 3 个子栏目：“患有有相当的风险发展进展性的慢性肾脏疾病，如低龄或者医疗风险因素（高血压，糖尿病，肾结石）”。 2.第 5 个栏目修改：“如果患者有广泛的下腔静脉牵连，需要特殊小组或转诊至大治疗量中心进行处理”。 3.新增第 6 个栏目：对于临床分期 T1 期的患者，积极地监测可作为一种初始治疗的选项，例如：
· 热消融（如，冷冻手术，射频消融，是临床 T1 期疾病的一种治疗方式。 ◊热消融是＜3cm 肿块的治疗选择之一，但是对于某些较大肿瘤的患者也可使用。对于＞3cm 肿块的消融常伴有较高的局部复发/持续存在和并发症。 ◊小病灶的活检为监测，低温手术，和射频消融策略提供了病灶恶性的诊断。 ◊消融技术相对于传统手术来说常常伴有较高的局部复发，而且常常需要多次治疗才能达到相同的肿瘤学结局。
2018.v3 版 肾癌 较 2018.v2 的更新要点 一、MS-1 证据类别算法更新
2018.v2 版 肾癌 较 2018.v1 版的更新要点 一．KID-1
肾细胞癌诊断治疗指南 ppt课件
PPT课件
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不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
► 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活 检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）
在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：
► 假阴性率高达15% ► 假阳性率2.5% ► 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
动静脉漏、气胸
► 穿刺道种植率＜0.01% ► 针吸活检死亡率＜0.031% ► 影像学检查准确率高达95％以上
PPT课件
9
2002年AJCC肾癌的TNM分期
►原发肿瘤
►Tx：原发肿瘤无法评估
►To：未发现原发肿瘤
►T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cm
►
T1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cm
►
T1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大
径<＝7cm
►T2:肿瘤局限于肾内 ，最大径>7cm
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►T3:肿瘤侵及主要静脉、肾上腺 、肾周围组 织，但未超过肾周筋膜
►适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保 留肾单位功能者、有全身麻醉者、肾功能不 全者、有低侵袭治疗要求者。
►多数研究认为适于<4cm位于肾周边的肾癌。
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5、肾动脉栓塞
►对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症 状的一种姑息性治疗方案。
►术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加 根治性手术机会有益，但无循证医学I~III级 证据水平证明。
► 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。
► 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。
► 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患 者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。
肾细胞癌诊断治疗指引
肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）
? 起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤， 又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的 80%～90%。包括起源于泌尿小管不同部位的 各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以 及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
一、流行病学及病因学
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
? 根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除 术，但在以下情况下推荐同时行同侧肾上腺切 除术：术前 CT检查发现肾上腺异常或术中发 现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵 (证据水平 Ⅲ，推荐分级 C)。
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
? 保留肾单位手术 (nephron sparing surgery ， NSS)
? 肾血管造影检查 肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲ)。
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
? 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 ? 根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法。 ? 对于临床分期I（T1N0M0）期不适于行肾部分切除的
肾癌患者、临床分期II(T2N0M0)期的肾癌患者，根治 性肾切除术是首选的治疗方法（推荐分级 C）。 ? 经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、 患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主 动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。
五、治疗（一）局限性肾癌的治疗
? NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根 治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如 先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾 癌患者以及双侧肾癌等（证据水平Ⅲ，推荐分级B）。
? NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾 结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病 （如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。
《2023 CSCO肾癌诊疗指南》解读PPT课件
针对患者的具体情况，制定个性化的心理干预方案，包括认知行为 疗法、放松训练、家庭治疗等。
开展康复辅导活动
组织患者参加康复辅导活动，如病友交流会、健康讲座等，帮助患 者增强自我认知和社交能力。
营养支持与运动康复指导原则
营养支持方案
根据患者的营养状况和饮食习惯，制定个性化的营养支持方案，包 括增加蛋白质摄入、补充维生素和矿物质等。
促进多学科协作
强调多学科协作在肾癌诊疗中的重要 性，推动泌尿外科、肿瘤内科、放疗 科等相关科室之间的合作与交流。
适应临床需求
针对肾癌诊疗领域的热点和难点问题 ，结合最新的临床研究和实践经验， 为临床医生提供实用的诊疗建议。
指南制定过程与依据
制定过程
指南制定过程中广泛征求了国内外肾癌领域专家的意见和建议，经过多轮讨论和修改，最终形成了具有指导意义 的诊疗指南。
04
肾癌分期及预后评估系统更新
TNM分期系统更新内容解读
01
TNM分期系统概述
TNM分期系统是国际上通用的肿瘤分期标准，其中T代表原发肿瘤的大
小和是否已侵犯周围组织，N代表局部淋巴结是否受到侵犯，M代表是
否已发生远处转移。
02
肾癌TNM分期更新点
新版TNM分期系统对肾癌的分期标准进行了细化，更加准确地反映了
05
肾癌治疗策略选择与优化方案探 讨
手术治疗适应证及术式选择依据
手术治疗适应证
主要包括局限性肾癌、局部进展性肾 癌以及部分转移性肾癌。对于不同分 期的肾癌，手术方式也有所不同。
术式选择依据
手术方式的选择应根据肿瘤大小、位 置、分期以及患者身体状况等因素综 合考虑。常见的手术方式包括根治性 肾切除术、保留肾单位手术等。
2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读肾脏肿瘤外科治疗新进展
2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读肾脏肿瘤外科治疗新进展摘要基于近年来最新发表的临床研究结果，欧洲泌尿外科学会(EAU)对其发布的2019版肾细胞癌指南进行了更新，主要涉及肾脏肿瘤的外科治疗、晚期肾细胞癌的免疫治疗及分子靶向治疗等，在肾癌外科治疗方面的更新主要包括：肾血管平滑肌脂肪瘤的手术指征、肾髓质癌的手术指征以及早期肾细胞癌的主动监测与非手术治疗选择等方面。
本文将对以上2020版EAU指南中涉及肾脏肿瘤外科治疗的更新内容及其临床意义进行介绍与解读。
今年，欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)如期更新了2020版肾细胞癌诊疗指南。
本次指南更新在2019版指南的基础上，结合2019年新发表的研究结果，对肾脏肿瘤的外科治疗进行了部分更新。
尽管更新的内容没有药物治疗丰富，但仍然有一些亮点值得分享，主要包括肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外科治疗、肾髓质癌的外科治疗以及早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗选择等方面。
一、肾AML的外科治疗AML是肾脏最常见的良性肿瘤，分为散发性和结节性硬化(tuberous sclerosis complex，TSC)相关的AML。
作为血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)家族的一员，其生物学行为偏良性，一般生长缓慢，病死率低，较少出现恶性临床表现甚至远处转移。
对于肾AML的治疗选择，近50%的患者可采取主动监测的方式，早期文献认为直径≥4 cm的肾AML更容易引起自发性破裂出血[1]，因此推荐4 cm作为选择主动监测或积极干预的分界标准，这也是目前大部分指南推荐及临床实践所采用的标准。
2019年发表在《European Urology》上的一篇回顾性研究分析了主动监测、手术、肾动脉栓塞及射频消融对肾AML患者的疗效，在纳入的43项研究中，仅有21%使用4 cm作为主动监测与积极干预的分界线，其结论是虽然AML的大小与出血风险有一定关系，但以现有资料无法确定肿瘤大小与主动监测之间的关系[2]。
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2019肾癌治疗指南治疗解读
2019肾癌治疗指南治疗解读基于中国人群肾癌的流行病调查资料与临床研究结果, 重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心、全军肿瘤治疗中心专家讨论制定了 2019年版中国肾癌治疗指南, 从而更好的让您了解肾癌的诊断、治疗与预防。
一. 局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后, 20-30％患者可能会出现局部复发或转移。
肺脏就是最常见的远处转移部位, 发生于50-60％的患者。
术后中位复发时间为1-2年; 多数在3年内复发。
无复发转移期(手术至确认复发的时间) 越长, 生存期越长。
术后 (手术完全切除病灶) 辅助治疗的地位并没有得到确认。
pT1a期5年生存率高达90%以上, pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。
尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。
随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者, 进行了长期低/高剂量IFN-或高剂量IL-2与单纯观察组比较, 结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间, 总生存亦未得到改善。
单纯的观察随访仍就是肾癌根治术后的标准处理。
如果有可能, 可选择适宜患者进入临床试验。
即使就是术中发现有淋巴结受累, 或者肿瘤未能切净, 进行术
后放疗也不能够使患者获益。
二. 转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要就是指临床分期为Ⅳ期的患者, 根据之前AJCC临床分期, Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。
指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗, 外科手术就是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。
虽然中、高剂量IFN-或(与) IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案, 结合我国的具体情况, 指南推荐将中、高剂量IFN-作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药, 同时根据NCCN、 EAU肾癌指南, 将分子靶向治疗药物(Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus, 贝伐单抗联合干扰素-) 作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐。
1. 生物治疗目前国内开展的肿瘤生物免疫治疗以自体细胞免疫治疗为主。
由于自体细胞治疗的最终制品不就是某一种单一物质而就是一类具有生物学效应的细胞, 其制备技术与应用方案具有多样性、复杂性与特殊性, 因此开展单位需就是国内三级甲等医院, 具有卫生行政部门核准登记的与应用自体免疫细胞治疗技术有关的诊疗科目的单位。
该单位需制定严格的操作标准与审核机制, 从业人员必须经过卫生行政部门认可的自体免疫细胞治疗技术系统培训并考核合格,且取得过《医师执业证书》的有10年以上, 有开展免疫细胞技术临
床诊疗相关经验人员方能上岗。
就是用调节与增强肿瘤患者机体的免疫功能来清除病人体内癌细胞的一种成熟治疗手段。
它通过提取人体特定的免疫细胞, 对其进行体外诱导、扩增、激活, 使其具有高识别与杀伤肿瘤的能力, 再回输到病人体内, 不仅增强患者机体免疫能力还能抑制或清除各种癌细胞。
具有不伤身体、无痛、无毒副作用等特点, 逐渐为大家所认知, 运用生物治疗进行治疗可以有效提高患者的生存率, 提升患者的生活质量。
并且, 值得高兴的就是生物治疗发挥识别与杀伤肿瘤细胞的功能不受MHC等因素限制, 适用于大部分的肿瘤病症。
2. 分子靶向治疗索拉芬尼就是多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKIs), 具有双重的抗肿瘤作用,一方面通过抑制 RAF/MEK/ERK信号传导通路直接抑制肿瘤生长;另一方面通过抑制VEGF与血小板衍生生长因子(PDGF)受体而阻断肿瘤新生血管的形成,间接地抑制肿瘤细胞的生长。
TARGET试验(TreatmentApproachesinRCCGlobalEvaluationTrial) 奠定了索拉芬尼作为转移性肾癌细胞因子失败后二线治疗的地位, 共入组905例患者, 均为透明细胞癌, 有可测量病灶, 既往8月内一次细胞因子治疗失败, ECOG为0或1, 预后中等或较好的患者。
绝大多数患者曾行肾癌切除术。
主要研究终点为OS, 次要终点为PFS。
初步结果显示, 疾病控制率达80%, 仅有2%获PR。
与安慰剂相比, 索拉芬尼明显延长了PFS(24wvs12w), 初步中位生存报道为(19、3mvs15、9m)。
因此, 安慰剂组转换服用索拉芬尼, 结果生存率提高了30%。
如果去除安慰剂组交叉接受索拉非尼治疗的干扰因素, 其中位生存SorafenibVs安慰剂为19、3mVs14、3m(P=0、0287)。
该试验显示索拉芬尼与安慰剂对比明显延长了PFS, 二次分析显示总生存也明显获益。
国内进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究, 该研究为开放、多中心、非对照临床研究, 共入组62例晚期肾癌患者(既往接受过至少一个全身治疗方案 ) , 5例因副反应退组, 57例患者可评价。
全组中位年龄53岁, 男性43例, 接受索拉芬尼400mgbid至少2月。
结果CR1例(1、75%), PR11例(19、3%),SD36例(63、16%), 疾病控制率达84、21%, 中位PFS时间41周, 中位OS未达。
G3/4副反应包括手足皮肤反应(16、1%), 腹泻(6、45%), 高血压(12、9%), 白细胞减少(3、2%), 高尿酸血症(9、7%)。
其疾病控制率(CR+PR+SD) 与TARGET试验的报道基本一致。
因此中国肾癌治疗指南推荐索拉非尼用于转移性肾癌的治疗, 其具体用量为索拉芬尼400mgbid/日(推荐等级B)。
其她分子靶向药物, 如舒尼替尼、 Temsirolimu、贝伐单抗联合干扰素作为NCCN指南推荐的转移性肾癌的一二线治疗, 由于上述药物大部分未在国内上市, 且缺乏国内相关临床试验, 本次指南未具体阐述。
国外报道舒尼替尼(sunitinib) 一线治疗转移性肾癌的Ⅲ期临床试验证实Sunitinib组有效率为44％, 显著高于干扰素组(11％), 其中位PFS时间为11个月, 显著高于干扰素组5个月, 且总生存方面具有生存优势, 因此被NCCN指南推荐为转移性肾癌的一线治疗, 证据水平为І类。
2008年该药已经于国内上市, 但由于缺乏国内人群的治疗数据, 指南尚未将其列入转移性肾癌的治疗推荐。
另外mTOR抑制剂Temsirolimus(TEMSR,CCI-779)就是mTOR (调节细胞生长与血管形成的信号蛋白) 的特异性抑制剂。
CCI-779被NCCN指南推荐为复发或无法切除的IV期MSKCC评分较差的转移性肾癌患者的一线治疗(透明细胞为主与非透明细胞为主型, І类证据)。
贝伐单抗联合干扰素的大规模随机、对照、双盲的Ⅲ期临床试验(AVOREN) 研究结果显示, 贝伐单抗联合干扰素与单纯干扰素相比, 能够显著延长患者的PFS(尤其就是MSKCC评分较好的患者, 13、1月vs7、5月 ) 并提高疗效(30、6%vs12、4%)。
NCCN指南推荐贝伐单抗联合干扰素用于转移性肾癌的一线治疗。
但由于缺乏国内人群的治疗数据, 中国指南亦尚未将其列入我国转移性肾癌的治疗推荐。
3、化疗尚不能确定常用化疗药物(无论就是单用还就是联合应用) 对转移性肾癌的疗效, 化疗联合IFN-或(与)IL-2也未显示出优势。
近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效, 也可作为一线治疗方案(证据水平Ⅲ)。
4、放疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者, 姑息放疗仅可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
近些年开展的立体定向放疗(刀、 X刀、三维适形放疗、调强适形放疗) 对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。
尸检结果显示, 死于肾癌的患者中15%有脑转移, 60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征, 主要表现为头痛(40%~50%), 局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状与体征。
肾癌脑转移患者的治疗也应采用以内科为主的综合治疗, 但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素; 脑转移伴有其她部位转移的患者, 激素与脑部放疗就是治疗的重要手段。
对行为状态良好、单纯脑转移的患者可选择脑外科手术(脑转移灶3个)、立体定向放疗(脑转移瘤最大直径3~3、5cm) 或脑外科手术联合放疗。
三. 孤立转移灶的治疗对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者, 指南推荐选
择外科手术治疗。
肾癌最常见发生转移部位就是肺, 孤立性肺转移首选手术治疗, 然后再进行以内科为主的综合治疗。
在RCC所有的转移部位中, 骨转移占20%~25%。
而尸检发现死于RCC的患者, 其骨转移率为40%。
肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗, 包括局部放疗与同时给予双磷酸盐控制骨痛并预防骨不良事件的发生。
但对骨转移伴有病理性骨折、脊髓的压迫症状及承重骨伴有骨折风险的患者, 符合下列3个条件者指南推荐首先选择骨科手术治疗:
①预计患者存活期＞3个月; ②体能状态良好; ③术后能改善患者的生活质量, 有助于接受内科治疗与护理。
四、小结肾癌治疗指南2019年版将临床试验的循证医学证据作为外部证据, 同时将国内外的相关数据二者有机的结合, 以外部证据为基础, 以内部证据为依托, 采用国际通用的适应症Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ级分类并同时将证据水平以A、 B、 C三级的方式表示, 试图建立适合中国临床实践并有充分循证医学证据支持的治疗指南。