程序化机械通气撤机流程

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机械通气的撤离--彭升

① 机械通气超过7天，第1次筛查即脱机成功的比例：
60%-80%。
② 意外拔管的患者中，不需要重新插管的比例：
40%-65%。
是不是昨天就可以停机了？
Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150(4):896–903. Esteban A, et al. N Engl J Med. 1995;332(6):345–350.
– 脱机筛查组 – 非筛查组
• 结果：
– 筛查阳性到脱机时间： 1 天 Vs. 3天
– 机械通气时间： 4.5天 Vs. 6天
– 重插管率：
4% Vs. 10%
• 4个ICU共357例机械通气患者
– 脱机筛查组：178例 – 非筛查组：179例
• 结果
– 仅1个ICU发现机械通气时间有差异。
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 1997;25(4):567–574.
① 浅快呼吸指数（f/VT） ≤ 105； ② PaO2/FiO2 ＞200 mmHg；且PEEP ≤ 5 cmH2O； ③ 咳嗽反射有力（吸痰刺激）； ④ 无血管活性药物（除外多巴胺 ≤5 mcg/kg/min） ⑤ 神志清楚或间断注射镇静剂
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869.
（3）f/VT 的意义：脱机成功的预测指标
98±38
f/VT
P＜0.05
62±21
脱机失败
脱机成功
Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(2):378–385.

呼吸机撤机和拔管(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。

一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。

２、停用镇静药物。

３、停用神经肌肉阻滞剂。

４、神志恢复到正常状态。

５、无脓毒血或显著发热。

６、稳定的心血管状态。

７、电解质紊乱已纠正。

８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。

９、预计期没有需要全麻的外科手术。

１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP 小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,１１、适当的呼吸泵能力。

１２、适当的睡眠。

二、机械通气的撤离（一）撤机流程图（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。

每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。

2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。

当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。

（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。

目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。

SBT的方法包括：T 管、低水平的CPAP和低水平PSV。

目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。

规范化撤机流程

试验结果评价
SBT试验失败的指标（满足一条，持续3-5分钟）：
①呼吸频率>35次/分或＜8次/分；
②经皮指脉氧饱和度<90%；（吸氧浓度同试验前）常。 ③心率>140次/分或心率变化≥20%；没有新发的心律失 ④收缩压>180mmHg或<90mmHg; ⑤烦躁、焦虑、大汗； ⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）>105。
14
白卡试验
目的：评价患者主动咳嗽的力量
操作流程： 1、用一张白纸放在距气管插管开口1-2cm处 2、鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。 3、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。
气管拔管
若经自主呼吸试验（SBT）成功，白卡试验阳性，气囊漏气试验提示不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。在计划拔管前12小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管
规范化撤机流程
规范性撤机的意义
前言
1、广义撤机（脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患
者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。
2、规范化撤机流程分为三个主要步骤：
是否具备撤机条件，评估患者自主呼吸能力，自洁能力和气道通畅性
，
2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程
撤机流程第二步（SBT）
自主呼吸试验
选择试验方法（常用3种）
1、T管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定
是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予 T 文丘里管加温加湿吸氧的方法。
2、低水平CPAP: 选择5cmH2O压力，FiO2不变。此方法可能
T型管
掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。

机械通气的撤离

二撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热感染呼吸驱动增加代谢性酸中毒营养过剩（特别是碳水化合物过剩）肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳低钾血症低磷血症呼吸驱动降低支气管痉挛气道分泌物肺或胸廓顺应性降低神经肌肉无力营养不良气管插管过细气管插管或呼吸机管路阻力增加
四撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上，即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是那些慢性病患者。
二撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有局限性，它只能反映单方面的功能，撤机失败的因素是多方面的。近年来主张联合使用这些参数综合评价撤机标准，已得到多数学者的赞同。以CROP四项联用比较公认。
二撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；

程序化机械通气撤机流程

规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。

②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。

③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。

三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白〉80g/l，白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定：体温v 38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定，HF V 140次/分，SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估：RF V 35次/分，最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量＞5ml/kg，肺活量〉10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH ＞7.3。

7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。

四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验：在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况，出现则提示SBT失败：①呼吸频率超过35次／min 并持续5min 以上；②SaQ v 90%;③心率超过140次／min 或在原有的基础上增加或减少20％以上；④动脉收缩压高于180 mmH（或低于90 mmHg⑤烦躁不安；大量出冷汗等；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）〉105 （T管方式进行SBT且吸入空气时）。

临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤

临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。

脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。

适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。

如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。

但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。

机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。

此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。

当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。

能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。

2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。

3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。

4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。

5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。

6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。

机械通气的撤机过程

机械通气的撤机过程尚莉莉译白静校对关键词：危重病，机械通气，脱机，撤机，程序要点：● 呼吸机撤机是指脱机并识别评估拔管机会的过程。

● 程序化脱机概况了符合条件的患者每天进行自主呼吸试验是当前主导的管理策略。

● 脱机失败需要考虑多重系统性因素。

定义文章指出撤机是患者脱离呼吸机支持的过程。

这一过程可能成功撤机或者撤机失败，而需要再次插管，或者重新连接气管切开套管，进行呼吸机通气（通常在24-48小时内）。

此外，撤机可能被视为临终关怀的一部分。

同样地，预计在短期内死亡，或者至少拟进行避免再次插管计划而予以拔管。

由于其潜在失败的后果，以及受多种因素决定，因此撤机涉及各种情况下的临床判断。

从概念上讲，撤机要求几个要素。

首先是脱机过程。

脱机是指逐渐或逐步降低患者呼吸机支持参数（例如，吸气压力、指令呼吸、氧浓度、呼气末正压[PEEP]）。

第二步是识别预期进行自主呼吸试验（SBTs）或气切套环试验（tracheotomy collar trials，TCTs）准备就绪拔管的患者。

特别是这意味着危重患者是否恢复至可充分应对这些应激情况的能力（例如，他们休克吗？他们呼吸急促吗？他们发热吗？）。

在大多数中心这些撤机要素是程序化的。

最后是人工气道的撤离，为一以评估患者保护自然气道的能力为导向的过程。

历史背景尽管2016呼吸机的管理在很大程度上以程序化和专注于自主呼吸试验就绪筛查为主，但其标准不是一成不变的。

事实上，多年来在日常机械通气管理方面很少有基于证据的数据来指导实践，包括撤机过程。

一段时间以来，临床医生通常基于直觉来使用一些策略。

一些人在同步间歇指令通气（SIMV）模式下减少机械传送的呼吸次数。

而另一些人增加IMV模式下的支持压力（PS）以及逐渐允许患者在机械指令呼吸之间进行自主呼吸，随着时间的推移脱离吸气压力。

随着患者的进步，一些人将从控制模式（例如，容量控制[VC]或压力控制[PC]）转变为PS模式。

有些人尝试使用非常低的支持水平，例如使用T型氧气管连接气管插管，予以较小的PEEP或不给PEEP，来预测患者如何尽快成功撤机。

机械通气病人撤离呼吸机的步骤

机械通气病人撤机规范程序
目的：通过规范的撤机程序规范撤机过程，提高病人撤机成功率
参加人员：由呼吸治疗师协助医生评估病人的整体情况，并由呼吸治疗师负责执行撤机程序
步骤
病人要有以下条件：
足够的营养，电解质平衡，HCT＞30
1．FiO2≤0.5且PaO2/FiO2＞200
2．PEEP≤5
3．Pplat<35
YES停止镇静药物减少麻醉剂用量评估：比较好的精神状态（可以完成一NO仍按照最初的设置些简单的指令动作），充分的咳嗽/吞咽进行通气
反射，充分的肌力（抬头可持续5s）YES
记录基线潮气量，EtCO2,YESSpO2,充分吸痰
更改自主呼吸的试验（SBT）SBI评价
SIMV+PSV+PEEP:2/5/5或呼吸急促（频率＞35bpm＞5min）PSV+PEEP:5/5(rate=0)低氧血症（SpO2<90％）
持续30－60min心动过速（频率增加＞20%）RT对病人进行持续评估高血压（SBP＞180mmHg）（Vt，EtCO2，SpO2等）低血压（SBP<90mmHg）
在撤机末记录SpO2，明显的烦躁，焦虑
EtCO2，浅快呼吸指数上述有任一点符合则返回前一次的
（RSBI），RSBI＝RR/Vt(L)参数设置
Goal<100
NO
通知医生以取得进一步的指示1拔管2继续SBT(不超过120min）3按撤机前的参数行机械通气
拔管1垂直体位2通过气管插管充分吸痰3吸引口咽及其上部位分泌物4面罩或鼻导管吸氧保证SpO2
＞94%
5保证气流通畅6停止所有麻醉药物，必要时使
用镇痛泵
参考依据：
脱机，以常规步骤脱机撤机评分

机械通气的撤机

机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。

准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。

撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。

拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。

当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。

目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。

识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。

同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。

每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。

机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。

采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。

因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。

但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。

一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。

具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。

但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。

同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。

机械通气的程序化撤机PPT课件

和生活质量。
对该程序化撤机方案进行不断优化和改进，提高其自动化程度和智能化水平，以更好地满足临床需求。同时，加强相关技术的研发和推广，促进机械通气治
疗的进步和发展。
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监测患者反应
在渐进式撤机过程中，需要密切监测患者的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度等指标，以及患者的意识和舒适度，确保撤机过程安全。
间歇性指令通气
设定指令通气频率
在机械通气过程中，设定一定的指令通气频率，如每分钟几次，让患者在指令通气间隔期间进行自主呼吸。
调整指令通气参数
根据患者的呼吸功能和病情，调整指令通气的参数，如潮气量、呼吸频率等，让患者逐渐适应更高水平的自主呼吸。
机械通气的程序化撤机
汇报人：xxx 2024-05-02
• 引言 • 撤机前评估 • 程序化撤机策略 • 撤机过程中的监测与管理 • 撤机失败原因分析及处理措施 • 总结与展望
目录
01 引言
目的和背景
机械通气的程序化撤机旨在逐步减少患者对机械通气的依赖，最终实现自主呼吸。
目的
背景
长时间机械通气可能导致患者呼吸肌萎缩、肺部感染等并发症，因此适时撤机至关重要。
吸气压力
评估设置的吸气压力是否过高或过低，以及是否会对患者的肺组织造成损
伤。
呼气末正压（PEEP）
检查PEEP的设置是否有助于改善氧合和减少肺内分流。
撤机可行性判断
自主呼吸试验
通过短暂的自主呼吸试验，观察患者是否能够维持稳定的自主呼吸。
呼吸机支持力度
评估呼吸机对患者的支持力度，以确定是否可以开始撤机过程。
研究发现，该程序化撤机方案对于不同类型的患者均具有较好的适用性，包括慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等多种疾病引起的呼吸衰竭患者。

机械通气撤机策略

❖ 气管插管患者需持续滴注镇静药物，持续使用镇静治疗难以对危重患者的神经系统进行评估，可能延长不必要的机械通气时间。
❖ 镇静药物每日中断技术可以减少机械通气的时间及 ICU停留时间。
机械通气的辅助撤离技术
❖ 无创通气（NPPV）
❖ 无创通气（NPPV）用于机械通气患者辅助早期拔管。
泌物量少 ❖ 需要吸氧量低
支持频率（2~4次/min）2h。 ❖ 间歇指令性通气撤机时间长于气体方法。
机械通气撤机策略与方法
❖ 压力支持通气（PSV）
❖ 通过预设吸气压力为患者吸气提供支持。 ❖ 通过逐步降低PS水平（3~6cmH2O）完成撤机。 ❖ 患者适应PS水平5~8cmH2O后可拔除气管插管。
机械通气撤机策略与方法
机械通气撤机策略与方法
❖ 自主呼吸试验
❖ 将患者置于T形管系统进行自主呼吸试验是评价患者能否撤离呼吸机的最简单的方法。
❖ 通常让患者在T形管回路自主呼吸0.5~2h，如患者没有出现呼吸困难（鼻翼煽动、呼吸急促、胸腹矛盾运动、心动过速、心律失常、低血压/高血压）可拔除气管插管。
机械通气撤机策略与方法
机械通气的辅助撤离技术
❖ 气管造口术
❖ 机械通气撤机失败的患者需考虑应用气管造口术。 ❖ 气管造口术可降低长期使用气管插管形成的呼吸阻
力。 ❖ 气管造口术可增加患者的活动性，提供气道分泌物
清除能力，提高患者舒适感。 ❖ 对于机械通气至少10~14d的患者需要行气管造口
术。
机械通气的辅助撤离技术
❖ 镇静药物每日中断技术
❖ 自主呼吸试验
❖ 如出现不耐受现象，继续机械通气，24h后再次尝试。
❖ 对撤机困难的患者自主呼吸试验与机械通气交替进行，自主呼吸试验时间缓慢延长。

机械通气撤机策略与方法

保持呼吸道通畅，定期更换呼吸机管道，减少感染风险。
预防血栓形成
对于长期卧床患者，应定期进行肢体活动，预防深静脉血栓形成。
撤机失败的应对措施
重新评估患者状况
对患者的病情、呼吸功能等进行重新评估，确定是否具备撤机条
件。
调整治疗方案
根据患者情况调整治疗措施，如药物治疗、物理治疗等，以改善患者状况。
观察患者反应
医生还需观察患者在撤机过程中的反应，如是否有呼吸困难、烦躁不安等情况，以便及时调整治疗方案。
03
撤机方法
自主呼吸试验
总结词
通过短暂地允许患者自主呼吸，评估其是否具备撤机能力。
详细描述
自主呼吸试验是撤机前的重要评估步骤，通常在患者病情稳定时进行。试验期间，患者被短暂地断开呼吸机，依靠自主呼吸维持通气。通过观察患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，评估其是否具备撤机能力。
机械通气撤机策略与方法
目录
• 机械通气概述 • 撤机策略 • 撤机方法 • 撤机过程中的问题及处理 • 结论与展望
01
机械通气概述
机械通气的定义
01
机械通气是指通过人工方式驱动呼吸器官，以维持正常的气体交换和呼吸功能。
02
机械通气通常使用呼吸机来实现，通过设置适当的参数，如潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，来满足患者的呼吸需求。
寻求专家意见
如遇撤机困难，可寻求呼吸治疗师、重症医学科医生等专业人士的意见。
05
结论与展望
机械通气撤机的意义
减少并发症
尽早撤离机械通气可以降低患者对呼吸机的依赖，从而减少呼吸机相关肺炎、肺部感染等并发症的发生。
提高生存率
节省医疗资源
有效的撤机策略能够缩短患者的住院时间，降低医疗费用，从而节约医疗资源。