“数字证书与电子签章”个人申请表
个人数字证书申请表
机构数字证书申请表
第一联：CA机构留存
业务办理信息（请在办理项目前勾选）
□证书申请
证书项：CN:
证书有效期：年月日至年月日
证书存储介质：■KEY□文件
□证书更新
□更改DN
□更新密钥
□证书恢复□证书解冻□证书延期年月日
注销类型：□证书冻结□证书撤销
注：用户在申请时，需提交身份证原件及复印件或其他有效证件的原件及复印件。当您的个人信息发生变更时请立即通知北京世纪速码信息科技有限公司以便我公司在证书到期前通知您办理业务。
□身份证□其他______________
证件号码
申请人声明
本人承诺所填写的内容和提交的证明材料真实，并已认真阅读且同意接受《数字证书申请及使用责任书》的各项内容之规定，如有违反，愿意承担由此引起的一切后果及承担相关法律责任。 （单位公章）
以下内容由CSCA工作人员填写
受理员（鉴别）
受理日期：
审核员（验证）
若为代办人代办，还需提供代办人有效身份证件及复印件。
基本资料（均为必填项）
*姓名
*性别
*年龄
*国籍
*省份
*城市
工作单位
单位地址
*证件名称
□身份证□军官证□士兵证□护照□其它
*证件号码
*联系地址
邮政编码
*移动电话
*电子邮件
经办人信息（如申请人为代办人，必须填写下面信息）
姓名
联系电话：
电子邮件：
经办人证件类型
审核日期：
审核结果：
□同意签发□拒绝签发原因：
录入员（提交证书申请）：
操作日期
审核制证员（下载制证）：
操作期
“电子签章”个人申请表
申请人手写签名
(签名)
代办人
信息
(如无代办人,则在此栏划横)
姓名(签名)
联系方式
办理人
意见
经办人
(现场操作员签名)
日期
手写签名或印章采集须知
请申请人在《个人采集表》上签名、盖上私人印章或资格章，并注意纸上不要有其他文字，多盖几枚印章或签名，以确保采集清晰度最好的印章。(办理后返还给个人)
“电子签章”个人申请表
项目名称
东莞市建设工程招标投标“e”网通系统
项目地点
东莞市建设工程交易中心
业务类型
□新办□年检□补办
签章有效期
年
个人信息
申请人姓名
申请人证件类型
证件号
申请人员□编制人员□复核人员
□签发人员 □行政负责人 □法定代表人
□法人授权委托人□造价师
备注
本人（代表人）承认在办理“电子签章”的过程中，所递交的材料和提供的个人印章和手写签名是无误、合法的，并确认在印章的采集过程中是无误的，采集完后，印章采集件已归还我处。可以电子盖章，确认签字。
本人（代理人）签名：时间：
所在单位(盖章)：
时间：
个人数字证书申请表doc.doc
以下内容由受理者填写
业务受理部门名称：
业务受理部门意见：□同意□不同意（原因）：_______________________________
负责人（签名）：年 月日
数字证书安全认证管理中心意见：
□同意□不同意（原因）：_____________________________
负责人（签名）：
年 月日
制作情况：密钥序列号：签发员：
收款情况：
填表说明：
1、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚的填写;
2、用户在申请时，须携带身份证或其他有效证件的原件和复印件两份；
3、证书有效期从申请日开始为计；
4、本表一式三份，申请者、业务受理部门、数字证书认证管理中心各留存一份。
数字证书管理中心个人数字证书申请表
申请日期：年月日业务受理号：
以下内容由申请者填写
姓名：
身份证号：
（须附身份证复印件）
通信地址：
E—mail：
邮编：
联系电话：
传真：
工作单位及部门：
证书类型：□签名证书□加密证书
有效时间：□1年□2年□3年□其它
证书存放介质：□软盘□USB KEY
申请人提供的证件：□身份证□其它（请注明）_________________________________
数字证书与电子签章个人申请表
申请日期：××年××月××日
项目名称
宣城市公共资源交易平台网上交易项目
办理业务
□新办□补办□变更□其他勾选前面的选项时可不填
项目地点
安徽省宣城市
印章类型
扫描章
办理个数
××个
办理年限
××年
个人信息
申请人姓名
×××
申请人身份证号码
填写18位身份证号码
申请人家庭住址
×××省×××市×××县（市、区）×××街道
经办人
×××
经办人与申请人关系同事ຫໍສະໝຸດ 经办人手机号码填写手机号码
经办人邮箱
填写个人邮箱
授权委托
本人授权×××（身份证号码：填写18位身份证号码）为合法代理人，办理宣城市公共资源交易平台“翔晟数字证书与电子签章”相关事宜。本人承认该代理人在办理宣城市公共资源交易平台“翔晟数字证书与电子签章”相关事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料是真实合法的。
法定代表人签名：×××被授权人签名：×××
签名采集
请在以下空白处签名用于采集，该签名仅用于办理“数字证书与电子签章”相关事宜，请保证其清晰完整，切勿贴边、压字、压线。）
个人数字证书申请表
附件4：个人数字证书申请表在填写申请表之前，请仔细阅读以下注意事项：●请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地一式三份填写，个人、新疆CA和证书受理点各执一份。
●证件名称/证件号码：证件名称（证件号码）为身份证（身份证号码）。
●用户在申请时，需携带身份证原件和复印件。
●用户必须保证所填内容属实；在正式申请证书前请仔细阅读“数字证书用户责任书”，一旦递交申请则视作承认并遵守责任书中的各项规定，如违反规定，将接受处罚至承担法律责任。
●用户在正式递交申请之前请仔细阅读并《数字证书申请责任书》，一旦递交则视作承认并遵守责任书中的各项规定。
●证书有效期从申请日起开始计算，为期计一年。
-------------------------------------------------------------------------------证书基本信息：证书类型:□个人身份证书用户基本信息:姓名：__________________身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□国家：____________省份：___________ 市：___________组织：_____________________ 机构：______________________________ 电子邮件：__________________________联系电话：__________________________联系地址：__________________________-------------------------------------------------------------------------------本人在此郑重声明: 表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，保证遵守所附责任书中所明确的职责，并承担相关法律责任。
申请人签名盖章：________________ 日期:_______年____月_____日-------------------------------------------------------------------------------。
数字证书与电子签章申请表
数字证书与电子签章申请表电子认证服务协议为了保障数字证书申请人的合法权利，维护电子认证机构的合法经营权益，双方本着平等、自愿的原则，达成本协议，双方共同遵守执行。
本协议内容依赖于《电子签名法》、《电子认证服务管理办法》和电子认证机构的《电子认证业务规则》，如有冲突，以《电子签名法》、《电子认证服务管理办法》和电子认证机构的《电子认证业务规则》为准。
一、证书订户的权利与责任1、证书订户必须按照电子认证机构的有关规定办理申请手续。
证书订户必须对所提供资料的真实性、完整性、合法性负责。
2、证书订户应当妥善保管电子认证机构所签发的数字证书和私钥及保护密码，不得泄漏或交付他人。
如因故意、过失导致他人知道或遭盗用、冒用、伪造或者篡改的风险、损失及一切法律责任由证书订户自行承担。
3、如遇证书遗失或被窃，证书订户应立即到电子认证机构或其受理点办理挂失/注销。
注销手续遵循电子认证机构的规定。
电子认证机构在收到书面注销申请后24小时内注销证书订户数字证书。
在数字证书注销之前所有使用数字证书造成的责任由证书订户承担。
4、若证书主体（个人证书所有人的身份信息、机构证书的机构名称及证件、设备证书的设备名称及设备所属机构）信息变更，应立即按照电子认证机构的证书流程，申请变更。
因证书订户信息发生变化且未及时通知电子认证机构变更证书信息而造成的不良后果由证书订户自行承担。
5、证书订户独立享有数字证书的使用权。
因使用数字证书而产生的义务、责任由证书订户自行承担。
6、证书应由订户本人或其授权代理人、机构授权经办人亲自领取。
如其要求采用邮寄的方式领取，在邮件接收后（以邮件签收时间为准），则表示证书已正常接受。
二、电子认证机构的权利与责任1、电子认证机构及其受理点在进行证书业务受理时，将充分遵守该电子认证机构发布的《电子认证业务规则》操作流程。
2、电子认证机构不介入证书依赖方之间的使用纠纷。
但应双方或一方的要求可提供调查及取证的支持。
个人数字证书申请表【模板】
个人数字证书申请表
I. 申请业务类型
□新申请，年限年（填大写数字）□更新，年限年（填大写数字）
□变更□注销□补办□解锁□密钥恢复
证书用于何种项目/系统：
请确认是否应用于粤港跨境电子交易：□是□否（若不勾选则默认为“否”）
II. 申请人资料
姓名：生日：年月日性别：
有效证件：□身份证□护照□户口簿□其他，证件名称：
证件号码：
住址：
收件地址：□同上□其他：
邮政编码：电子邮件：
手机：
传真号码(选填)：
III. 用户须知
1、本申请表一式二份。
以上所有项目均必须填写。
2、申请人须交验身份证明文件的原件及提交复印件一份，并由申请人签名确认。
3、在发现申请人违反上述签署的声明中的相关规定时，广东省电子商务认证有限公司有权拒绝提供服务，或者注销已
签发的证书，但无须退还已收取的各项费用，并保留追究申请人相关责任的权利。
IV. 申请人声明
本人在此郑重声明：本人保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整、有效。
本人已认真阅读并同意遵守广东省电子商务认证有限公司网站（）发布的《网证通电子认证业务规则》（CPS）、《网证通电子认证服务协议》中的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切后果。
申请人签署：申请日期：年月日V. 受理审核（以下由证书受理员填写）
受理员：受理时间：年月日时
备注：
复查员签字：业务受理点（盖章）：。
个人数字证书及电子签章业务申请表
第一联湖南CA留存申请人声明：1、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
2、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第二联受理点留存申请人声明：3、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
4、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第三联客户留存申请人声明：5、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
6、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日数字证书及电子签章申请责任书数字证书用于网上作业中的身份识别和信息加密，湖南数字认证服务中心有限公司（以下简称湖南CA）作为权威的、公正的第三方机构，为网络用户（以下简称用户）发放各类数字证书及电子签章。
为确保在网上作业中，数字证书及电子签章能正确标识用户身份，所有用户在申请和使用数字证书及电子签章时必须严格遵循以下规程。
一、湖南CA发放的数字证书只能用于在网络（Internet / Intranet/ Extranet）上标识用户身份，各应用系统可以根据该功能对其用途进行定义。
数字证书及电子签章不能作为其他任何用途，湖南CA不承担由此产生的任何责任。
二、湖南CA委托证书受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。
用户在申请数字证书时请遵照证书受理点的规程办理手续。
在通过证书受理点的录入、审核和制作后，用户即可获得所申请的数字证书。
三、证书受理点在进行用户身份审核或证书制作时，将充分遵守湖南CA安全操作流程，严格审核用户身份，确保证书信息与用户身份保持一致。
数字证书申请表个人
申请人姓名
身份证号码
联系电话
收件地址
受托人姓名
受托人身份证号码
注：本人直接申领数字证书，则不需要提供受托人身份证及授权委托书。
数字证书免责条款
1、申请人妥善保管使用数字证书和密钥及保护密码，不得泄漏或交付他人，不得转让、转借或转用。
2、申请人应对密钥的保管和使用负责，在参与电子采购过程中的任何操作均视为申请人真实意思的表示，平台可以在申请人同意的情况下进行指导工作，但产生的结果均由申请人承担。
6、用户办理证书时，故意或过失提供不真实资料，导致签发证书错误，导致他人损失时，由用户承担一切责任。
7、请用户认真填写数字证书申请表，并仔细阅读数字证书免责条款。ห้องสมุดไป่ตู้
申请人签名：
3、用户数字证书在使用过程中发生损坏或其他原因导致无法使用的，E平台不承担责任。
4、用户数字证书的有效期为一年，自用户申请之日起计算。建议用户在证书失效前30天提出数字证书更新请求，否则，证书到期将自动失效，E平台对此不负任何责任。
5、由于不可抗力原因（如地震、战争等）而暂停或终止全部或部分证书服务，E平台不承担任何赔偿责任。
个人电子签章申请表
签章印模
签章有效期
1年
签章个数
个
申请日期
申请人信息
手写签名
证件类型
证件号码
联系方式
代办人信息（如无，则在此划横线）
手写签名
联系方式
审核人
手4白纸上做手写签名或者盖上私人印章，并注意纸上不要有其他文字，多盖几枚印章，以确保采集清晰度最好的印章（办理后返还给个人）
申明
本人承认在办理电子签章的过程中，所递交的材料和提供的个人人印章和手写签名是无误、合法的，并确认在印章采集的过程中是无误的，采集完后，印章采集件已归还我处，并可以电子盖章。确认签字。
申请人（代理人）签名：时间：
个人电子签章申请表
表A1.2-个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表
表A1.2-个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表
表A1.2
个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表请用签字笔如实、准确、清楚地填写，并本人签字或加盖人名章。
以下信息由申请人填写：
姓名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：
邮政编码：□□□□□□电子邮件：
电话：传真：
手机：
受托办理人姓名：联系电话：
身份证号（受托办理人）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签名或人名章：日期：_______年____月____日
印签留存处：请仔细加盖，保证印签清晰、无虚影。
个人名章
以下信息由CA证书发放点填写
资料审核人签名：日期：_____年___月___日
发放E-Key编号：
本人（受托办理人）签名：日期：_____年___月___日
授权委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受托人姓名：
身份证号码：
我委托上述受托人办理申请个人CA证书及电子印章事项，特此授权。
权限范围：递交申请资料，领取个人CA证书及电子印章。
授权日期：年月日至年月日。
（委托人签字）
年月日
受托人身份证复印件：（正面粘贴）（背面粘贴）。
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本人（代理人）签名:时间：
办理人
意见
经办人
(现场操作员签名)
日期
备注
说明：表中标注*号为必填内容，选择性填表项请在“□”内打“√”，选择此项后，项内*号为必填内容。
“数字证书与电子签章”个人申请表
个人基本
信息
姓名*
联系方式*
身份证号码*
单位名称*
申请人
手写签名
（签名）
申请业务
项目信息
业务项目
业务种类
□电子签章
□申请新办
申请数量*：
□辅助业务
□丢失补办□信息变更□电子签章注销
□角色
□001法人代表□002项目负责人
□003技术负责人□004总监理工程师
□005专业监理工程师□006项目技术负责人
□007技术部门负责人□008质量部门负责人
□009质量检查员□010施工员
□011资料员□012材料员□013安全员
代办人
信息
姓名
（手写签名）
联系方式
注：如无代办人则在此栏划横
承诺
本人（代表人）承认在办理“数字证书与电子签章”的过程中，所递交的材料和提供的个人印章和手写签名是无误、合法的，并确认在印章的采集过程中是无误的，采集完后，印章采集件已归还我处。可以电子盖章，确认签字。