病案填写中常见问题及解决方法
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施随着医疗技术的不断发展和医疗服务水平的不断提高，病案管理也越来越受到人们的重视。
然而，在医院病案管理工作中还存在着一些问题，如何改善病案管理工作成为了当前急需解决的问题。
本文将从以下几个方面探讨医院病案管理中存在的问题，并提出相应的改善措施。
1.资料不全、不规范由于医疗服务中涉及到的信息较为复杂，病案中所含资料的录入、整理工作相当繁琐，也容易出现漏缺、错误等情况，导致资料不全、不规范，难以保证病案信息的完整和准确。
2.闭门作业、相对封闭医院病案管理工作相对独立，很少与其他部门或者机构进行交流，也较少受到外部监管，这样就容易导致病案管理的闭门作业、相对封闭，不利于病案质量的提高。
3.管理软件匮乏、不统一许多医院没有使用或使用的病案管理软件不够完善，甚至还存在各种各样的管理软件，规范性不强。
这种情况也会影响医院病案管理工作的效率和准确性。
4.实战应用知识不足医院病案管理工作的复杂性会要求管理人员有相关的专业知识和技能，但实际上，有很多医院的工作人员却没有接受过专业培训，实际应用过程中，处理的情况比较单一，难以面对一些实战性强的病情信息。
二、改善措施1.建立规范的管理制度在医院病案管理工作中，必须建立规范的管理制度，包括各个环节的操作流程、质量标准等，从而保证工作流程的规范性和质量的稳定性。
2.利用信息化技术提高病案管理质量医院可以利用先进的信息化技术，建设病案信息管理与共享平台，集中管理和共享病案信息，避免信息重复录入等问题，从而大大提高病案管理的质量和效率。
3.加强管理人员的专业培训为了提高医院病案管理工作人员的专业素质和实战能力，医院应该加强对工作人员的专业培训，包括了解各类病案标准和管理软件，提高工作人员对病情信息的处理能力。
4.与其他医疗机构建立联合机制建立医院病案管理机制，加强与其他医疗机构和医管部门的交流合作，向外拓展视野，开阔思路，促进医疗行业共同发展与进步。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医疗过程中的核心文书。
然而，目前在病历的编写和管理过程中存在着一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的安全。
为了提高病历的质量和准确性，我们需要采取一些整改措施。
本文将从五个方面详细阐述病历存在的问题及整改措施。
一、病历编写的问题及整改措施：1.1 缺乏规范性：部分医生在编写病历时存在个人习惯，导致病历格式不统一。
整改措施是制定统一的病历编写规范，并进行培训和宣传，确保医生按规范编写病历。
1.2 信息不全：有些病历中缺少重要信息，如患者的过敏史、病史等。
整改措施是建立完善的病历模板，引导医生填写必要的信息，并加强医生对病历编写的培训。
1.3 错误的记录：一些医生在病历中存在错误的记录，如病情描述不准确、用药信息错误等。
整改措施是加强医生的专业知识培训，提高其对病情的准确判断和记录能力。
二、病历管理的问题及整改措施：2.1 病历存档混乱：一些医疗机构在病历存档管理上存在混乱，导致病历难以查找和归档。
整改措施是建立科学的病历管理制度，包括电子病历的建立和规范的纸质病历存档方式。
2.2 病历保密不足：部分医疗机构在病历保密方面存在漏洞，导致患者隐私泄露的风险。
整改措施是加强对医务人员的隐私保护意识培训，并建立完善的病历保密制度。
2.3 病历丢失或篡改：一些病历存在丢失或被篡改的情况，这可能导致医疗纠纷和法律风险。
整改措施是加强对病历的安全管理，包括加强病历存储设备的保护和建立病历篡改监测机制。
三、病历审核的问题及整改措施：3.1 审核不及时：一些医疗机构在病历审核上存在滞后的情况，导致错误的病历得以通过。
整改措施是建立及时的病历审核机制，并加强对审核人员的培训和监督。
3.2 审核不严格：部分医务人员在病历审核中存在审核不严格的情况，导致错误的病历被通过。
整改措施是加强对审核人员的培训，提高其审核能力和专业水平。
3.3 审核标准不统一：不同的医生和医疗机构对病历审核标准存在差异，导致病历质量无法保证。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间进行沟通和交流的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，病历在实际应用中存在一些问题，如信息不完整、不准确和难以阅读等。
本文将详细阐述病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、信息不完整1.1 缺少关键信息病历中经常缺少关键信息，如患者的过敏史、既往病史等。
这使得医生在诊断和治疗过程中缺乏必要的参考依据，增加了误诊和漏诊的风险。
1.2 诊断和治疗过程不清晰病历中有时缺乏对患者的诊断和治疗过程的详细描述，导致医生无法了解患者的具体情况，从而影响了后续的治疗计划和效果评估。
1.3 缺乏患者的自述有些病历中缺乏患者的自述，只有医生的观察和诊断，这使得医生无法全面了解患者的主观感受，从而影响了诊断和治疗的准确性。
整改措施：为了解决信息不完整的问题，可以采取以下措施：1. 完善病历模板医院可以根据临床实践经验，完善病历模板，确保关键信息的收集和记录。
例如，在病历模板中增加过敏史和既往病史的填写项，提醒医生在记录过程中注意这些重要信息。
2. 强化医生培训医院应加强医生的培训，提高他们对病历记录的重视程度。
培训内容可以包括如何准确记录患者的诊断和治疗过程，以及如何与患者进行有效的沟通，获取患者的主观感受。
3. 引入电子病历系统电子病历系统可以提供更为便捷和准确的病历记录方式。
通过电子病历系统，医生可以快速填写病历信息，系统也可以自动提醒医生填写遗漏的关键信息，从而减少信息不完整的情况。
二、信息不准确2.1 医生记录错误有时医生在病历记录过程中会出现错误，如拼写错误、用词不准确等。
这些错误会导致病历信息的准确性受到影响，给后续的诊断和治疗带来困扰。
2.2 医患沟通不畅医患之间的沟通不畅也是导致病历信息不准确的原因之一。
如果医生无法准确理解患者的症状和感受，就很难正确记录在病历中。
2.3 多科室信息不同步在多科室合作的情况下，病历信息的同步性往往不高。
病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范
病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，在实际应用中，我们常常会发现病历填写存在不规范的问题，给医疗质量带来一定的隐患。
本文将探讨病历填写不规范的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历填写不规范的问题1. 缺少必要的信息：有些医生在填写病历时，只注重主要病情，忽略了一些重要的背景信息，如患者过敏史、既往病史等。
这将给后续的治疗和用药带来困扰，增加了医疗风险。
2. 记录不准确：有时医生在记录病历时，往往出现笔误、概念错误等问题。
这会导致后续医护人员对病情的理解出现偏差，给诊疗带来困扰，甚至可能造成患者的不适或安全事故。
3. 信息重复或重叠：有些医生在填写病历时，常常出现信息重复或重叠的情况，导致病历冗长而混乱，增加了医护人员阅读和理解的困难。
4. 用词不规范：病历中应使用准确、规范的词汇，但有些医生在填写病历时使用了一些俚语或不专业的词汇，导致后续医护人员难以理解或误解病情。
5. 缺少具体的治疗计划：有些病历中，医生只简单记录患者病情，而没有提出具体的治疗计划和建议。
这样会给后续医生带来困扰，无法有效展开治疗工作。
二、整改措施为了解决病历填写不规范的问题，我们应采取以下整改措施：1. 加强医生培训：医疗机构应定期开展医生培训，重点强调病历填写的规范性和重要性。
通过培训，提高医生对病历填写的注意力，增强规范意识。
2. 提供规范的模板：医疗机构应制定统一的病历填写模板，明确各项内容的要求和顺序，避免信息的缺失和重复。
医生在填写病历时可以依照模板进行操作，提高填写的准确性和规范性。
3. 引入信息化系统：建立完善的电子病历系统，将病历填写转为电子化操作，减少人工录入错误和病历丢失的风险。
同时，电子病历系统可以提供自动校验和检查机制，帮助医生及时发现并改正填写错误。
4. 加强质控审核：医疗机构应设立专门的质控部门，对医生填写的病历进行审核和评估。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是整个医疗质量管理体系中的重要组成部分，它直接关系到病人的诊疗质量和医疗服务水平。
在实际的工作中，我们也经常会遇到一些病案管理方面存在的问题，如病案不完整、信息不准确、管理混乱等，这些问题严重影响了医院的正常运作和医疗质量。
对医院病案管理中存在的问题进行深入分析，并提出相应的改善措施，对于提高医疗质量和服务水平具有重要的意义。
一、问题分析1. 病案不完整在现实工作中，我们经常会遇到病案不完整的情况。
一些医生和护士在忙碌的工作中，可能会忽略了一些病案记录的细节，导致病案资料不完整。
这样就会给医院诊疗工作带来很大的麻烦，影响医疗质量。
2. 信息不准确另外一个问题是病案中的信息不准确，有时候医生可能会出现诊断错误或者在用药上出现差错，这些对于患者的健康将会产生不良的影响。
信息不准确也会给后续医护人员带来麻烦，影响医院的诊疗效率。
3. 管理混乱由于医院的病案数量庞大，管理上也会出现混乱的情况。
有的病案可能会错放或者丢失，这样就会导致病案的查找困难，给医院管理工作带来不便。
二、改善措施1. 加强病案质量管理为了解决病案不完整的问题，首先需要加强病案质量管理。
医院应该建立健全的病案管理制度，规范医务人员的病案记录行为，对病案的内容和形式进行规范和要求，确保病案的完整性和真实性。
2. 强化医生教育培训对于信息不准确的问题，医院应该加强医生的教育培训，提高医生的诊疗水平和用药安全意识。
通过规范的临床路径和标准化诊疗流程，降低医生的诊断错误率和用药错误率。
3. 引入信息化管理系统为了解决管理混乱的问题，医院可以引入信息化管理系统，建立电子病案档案，将病案信息进行数字化存储，提高病案的检索和管理效率，让病案管理工作更加便捷和高效。
4. 完善医患沟通机制完善医患沟通机制也是解决病案管理问题的关键。
医院应该加强医患沟通，提高医护人员对患者的关注和服务意识，让患者在就诊过程中有更好的体验和服务。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施第一篇：病历存在的问题及整改措施一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
6.部分运行病历打印不及时。
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。
11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。
病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗方案和医生的诊疗过程等重要信息。
然而，目前病历存在着一些问题，如信息不全、不规范、易丢失等，给医疗服务和患者安全带来了一定的隐患。
为了确保病历的准确性和完整性，我们需要采取一系列的整改措施。
一、信息不全的问题及整改措施：1.1 缺少患者基本信息：部分病历中缺少患者的姓名、年龄、性别等基本信息，给医生诊断和治疗带来了困扰。
整改措施：在病历编写时，要求医生必须填写患者的基本信息，并加强对医生的培训，提高其对病历信息完整性的重视。
1.2 诊断和治疗信息不详细：部分病历中，医生对患者的诊断和治疗方案描述不够详细，缺乏具体的症状和体征描述，影响了后续医生的判断和治疗效果的评估。
整改措施：医生在填写病历时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历信息的准确性和完整性。
1.3 医生签名不规范：部分病历中，医生的签名不规范，无法辨认医生的真实身份，存在一定的安全风险。
整改措施：医生在签名时，要求必须写明姓名、职称和工号，并加强对医生签名规范性的监督和培训。
二、病历易丢失的问题及整改措施：2.1 纸质病历易丢失：部分医院仍采用纸质病历，容易在搬迁、整理或传输过程中丢失，导致患者信息无法找回。
整改措施：推行电子病历系统，将病历信息电子化存储，确保信息的安全性和可追溯性。
2.2 电子病历备份不及时：部分医院使用电子病历系统，但备份不及时，一旦系统故障或数据丢失，患者的病历信息将无法恢复。
整改措施：建立完善的电子病历备份机制，定期进行数据备份，并测试备份数据的可用性，确保病历信息的安全性和可靠性。
2.3 电子病历访问权限不明确：部分医院的电子病历系统访问权限管理不规范，存在患者信息被非授权人员访问的风险。
整改措施：建立严格的电子病历访问权限管理制度，明确各级人员的访问权限，并加强对系统的监控和审计，确保患者信息的隐私和安全。
病案填写中常见问题及解决方法
病案填写中常见问题及解决方法病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。
检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。
病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。
在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。
本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。
1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。
主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。
主要诊断和次要诊断次序颠倒。
医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。
这显然不符合国际疾病分类原则和标准。
诊断问题。
一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。
次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。
二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。
三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。
手术、抢救操作。
手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。
危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。
病历和病程记录及诊疗措施。
病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。
缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。
重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。
2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历作为医疗记录的重要组成部份，对于医疗机构和医务人员来说具有重要的意义。
然而，在实际的医疗工作中，病历存在一些问题，例如信息不完整、错误和矛盾的记录、不规范的书写等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要对这些问题进行整改。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：有些病历中的关键信息不完整，例如患者的个人信息、病史、过敏史等。
这会导致医务人员在后续的治疗和诊断过程中缺乏必要的信息支持，增加了医疗风险。
2. 记录错误和矛盾：有些病历中存在错误和矛盾的记录，例如患者的症状描述不许确、医嘱不清晰等。
这会给医务人员带来困惑，影响医疗决策和治疗效果。
3. 不规范的书写：有些病历中的书写不规范，例如字迹潦草、用词不许确等。
这会给后续的医务人员阅读和理解带来难点，增加了信息传递的误差。
4. 缺乏时间记录：有些病历中没有准确记录患者的就诊时间和医务人员的工作时间，这会影响医疗机构的工作效率和患者的就诊体验。
二、整改措施为了解决上述问题，以下是一些可行的整改措施：1. 提高信息完整性：医务人员应该在填写病历时，确保患者的个人信息、病史、过敏史等都得到完整记录。
可以通过设置必填项、提供模板等方式来引导医务人员进行完整记录。
2. 加强记录的准确性和一致性：医务人员在填写病历时应该准确描述患者的症状、体征、诊断等信息，避免错误和矛盾的记录。
可以通过培训和规范化的指导文件来提高医务人员的记录准确性。
3. 规范书写要求：医务人员在填写病历时应该注意书写的规范性，字迹清晰、用词准确。
可以通过培训和规范化的指导文件来提高医务人员的书写质量。
4. 完善时间记录：医务人员应该准确记录患者的就诊时间和医务人员的工作时间，可以通过电子病历系统来自动记录，提高工作效率和准确性。
5. 强化质量管理：医疗机构应该建立健全的质量管理体系，加强对病历质量的监督和评估。
可以通过定期的质量检查、医生间的互查互评等方式来提高病历质量。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，例如信息不完整、不准确、不规范、不易阅读等，这些问题可能会导致医疗错误和患者不满。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
问题一：信息不完整病历中的患者信息应包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容。
然而，有时候病历中的信息不全，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
解决方案：1.医务人员应加强对病历书写规范的培训，确保信息的完整性。
2.建立完善的病历模板，包括必填项和选填项，减少信息遗漏的可能性。
3.加强医生和护士之间的沟通，确保信息的准确传递。
问题二：信息不准确病历中的信息应准确反映患者的病情和医疗过程。
然而，有时候由于医生对患者病情的判断不准确或者信息的记录不准确，可能导致诊断错误和治疗不当。
解决方案：1.医生应加强自身的专业知识和技能培养，提高对患者病情的判断能力。
2.医生在记录病历时应严格按照实际情况进行描述，避免主观臆断和不准确的信息。
3.建立病历审核机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
问题三：信息不规范病历中的信息应按照统一的规范进行记录，包括使用统一的术语和缩写，避免使用模糊的词语和表达不明确的描述。
然而，有时候医生在书写病历时可能存在规范性不足的问题，导致信息的准确性和可读性下降。
解决方案：1.医疗机构应建立统一的病历书写规范，明确术语和缩写的使用规则。
2.加强对医生的培训和教育，提高他们的规范书写能力。
3.引入电子病历系统，通过自动校验和提示功能，减少规范性问题的出现。
问题四：信息不易阅读病历是医生和其他医务人员进行诊断和治疗的重要依据，因此应保证病历的可读性。
然而，有时候病历中的字迹潦草、书写混乱、排版不规范等问题可能导致病历难以阅读，增加医疗错误的风险。
解决方案：1.医务人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度和书写的规范性。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院内部交流和管理的重要文件，也是医学研究和统计分析的重要数据来源之一。
良好的病案首页书写质量能够有效地提高医疗质量和安全水平，有助于医疗机构给予更加精准的治疗，规范和管理医疗过程。
然而，目前在实际工作中，我们还发现了许多病案首页书写缺陷，这些缺陷包括以下几个方面：一、填写不全或填写错误许多医院在编写病案首页时，由于缺乏细心认真的态度，或者是在病人交接的时候没有对病案首页进行详细核对，导致在病案首页上出现填写不全或填写错误的问题。
例如，填写了病人姓名、性别、年龄等信息，但是缺少联系方式，或者就诊日期、床位号等信息填写错误。
二、用语不规范或表述不清在病案首页的编写中，还存在着用语不规范甚至是表述不清的问题。
特别是在病人病情和检查结果表述上的不规范或错误，会对后续的治疗产生很大的影响。
例如，在入院诊断中仅写“下肢疼痛”，而没有详细说明具体的部位和原因，这就会严重影响后续治疗的方向和效果。
三、书写不整齐或字迹不清在病案首页的书写中，一些医务人员由于手写水平不高或者书写时匆忙，导致书写不整齐或字迹不清，这给后续的工作带来了一定的困难。
例如，文字模糊不清、笔画相连或者潦草的字迹，都会对病案首页的阅读和分析造成一定的难度。
以上就是病案首页书写缺陷的一些主要表现，对此，我们应该积极采取一些对策措施来加以解决：一、加强培训和学习针对病案首页填写中出现的问题和缺陷，我们应该加强相关医务人员的培训和学习，提高医务人员的专业水平和责任心。
同时，加强其对病例的检查和认真核对领悟诊治方案的重要性，提高病案首页编写质量和准确性。
二、落实内部管理制度加强对病案首页管理和内部流转的监控，落实有效的管理制度要求，严格按照规定要求进行病案首页的填写和核对，减少疏漏和错误。
例如，要求医务人员在日常工作中严格按照规范要求进行病历文书的书写和整理，确保每份病案首页都清晰、规范、准确。
三、采用规范化科技手段采用一些规范化的科技手段，协助医务人员进行病案首页的书写、编辑和审核，提高病历文书的科学化、规范化和干净化。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如记录不规范、信息不完整、病历造假等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，我们需要采取相应的整改措施来解决这些问题。
一、病历存在的问题：1. 记录不规范：有些医生在填写病历时存在书写不清、用词不许确、语句混乱等问题，导致病历内容难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些病历中缺少重要的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医生进行诊断和治疗决策非常重要。
3. 病历造假：少数医生为了追求个人利益或者避免责任，可能会在病历中故意夸大或者隐瞒病情，甚至伪造医疗记录，这种行为严重伤害了医疗信任和患者权益。
二、整改措施：1. 规范病历书写：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、语句通顺等要求，医生应严格按照规范填写病历。
2. 完善病历信息：医疗机构应建立完善的信息采集和管理系统，确保病历中包含完整的医疗信息，如既往病史、家族病史、过敏史等，同时鼓励医生与患者进行充分沟通，获取更详细的病史信息。
3. 强化病历质量管理：医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历进行质量检查和评估，发现问题及时整改，对于存在严重问题的医生进行教育和培训。
4. 加强病历审核和监督：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核和监督，确保病历的真实性和准确性，对于发现的问题要及时纠正和处理。
5. 加强法律监管和惩罚：对于故意伪造病历、隐瞒病情等违法行为，医疗机构应积极配合相关部门进行调查和处理，依法追究责任，维护医疗秩序和患者权益。
综上所述，病历存在的问题对于医疗质量和患者安全具有重要影响，医疗机构和医生应共同努力，制定规范的病历书写标准，完善病历信息，加强病历质量管理和监督，加强法律监管和惩罚，以提高病历质量，保障患者的权益和安全。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。
然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。
因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。
1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。
2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。
3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。
4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。
1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。
2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。
4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。
综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，更是医疗纠纷处理中的重要法律证据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，需要我们高度重视并采取有效措施加以整改。
一、病历存在的问题1、书写不规范（1）字迹潦草、难以辨认，影响病历的可读性和准确性。
（2）错别字、语病较多，语句不通顺，表达意思不清晰。
（3）标点符号使用不当，如逗号、句号乱用，甚至整段没有标点。
2、内容不完整（1）病史采集不全面，遗漏重要的症状、体征、既往病史、家族病史等信息。
（2）体格检查项目不完整，对重要脏器的检查描述过于简单或缺失。
（3）辅助检查结果未记录或记录不详细，如检查的时间、项目、结果等。
3、诊断不准确（1）诊断依据不充分，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果进行综合分析。
（2）诊断名称不规范，使用不统一的诊断术语，或者自创诊断名称。
（3）主次诊断排列顺序不当，未能反映疾病的轻重缓急和因果关系。
4、治疗记录不详细（1）治疗方案缺乏针对性，没有根据患者的具体情况制定个性化的治疗措施。
（2）用药记录不规范，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等信息不完整或不准确。
（3）手术记录不详细，如手术步骤、术中所见、术后处理等记录不清晰。
5、病程记录不及时（1）未能按照规定的时间书写病程记录，存在拖延、补记的现象。
（2）病程记录内容简单，缺乏对病情变化的观察、分析和处理措施。
（3）上级医师查房记录不完整，没有体现上级医师的指导意见和诊疗思路。
6、签名不规范（1）医务人员签名潦草，无法辨认。
（2）代签名现象时有发生，违反了医疗文书的真实性原则。
（3）签名时间不准确，与实际书写时间不符。
二、产生问题的原因1、医务人员责任心不强部分医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏认真负责的工作态度，敷衍了事，导致病历质量不高。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在着一些常见的问题，如信息不完整、错误和不准确的记录等，这些问题可能导致医疗事故和医疗纠纷的发生。
为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、信息不完整的问题1. 主诉不清：病历中的主诉应该包括患者的症状和就诊目的，但有时候主诉表达不清，导致医生无法准确理解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录主诉时，尽量使用简洁明了的语言，确保表达准确。
2. 病史不详：病历中的病史应该包括患者的既往病史、家族病史和个人史等，但有时候病史记录不详细，导致医生无法全面了解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病史时，尽量详细询问患者的病史，并将其准确记录在病历中。
3. 检查结果缺失：病历中应该包括患者的各种检查结果，但有时候检查结果没有及时记录或者遗漏，导致医生无法综合判断患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在接收检查结果后，及时将其记录在病历中，并确保准确无误。
二、错误和不准确的记录问题1. 用词不规范：病历中有时候会出现用词不规范的情况，如使用模糊的词语或者缩写，导致医生和其他医护人员无法准确理解。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，使用规范的医学术语，并避免使用缩写。
2. 记录错误：病历中有时候会出现记录错误的情况，如患者的基本信息、药物剂量等记录错误，导致医疗错误的发生。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，仔细核对患者的基本信息和药物剂量，并确保准确无误。
3. 诊断不准确：病历中的诊断应该准确明确，但有时候会出现诊断不准确的情况，导致治疗方案的选择错误。
解决这个问题的措施是要求医生在记录诊断时，结合患者的病史和检查结果，进行准确的诊断，并将其记录在病历中。
三、整改措施1. 加强医生培训：医疗机构应该加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的能力。
病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策
病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策病案管理是医院管理的重要环节，它关系到医患双方的权益和利益。
病案管理中存在的医患纠纷隐患是一个需要引起重视的问题，为了更好地改进医患关系，提高病案管理质量，我们需要从多个方面进行改进对策。
一、存在的医患纠纷隐患1.信息不对称在病案管理中，医院和医生掌握了大量的医疗信息，而患者往往处于信息不对称的地位，无法对医疗行为进行有效监督和参与，容易产生不满和纠纷。
2.医疗责任不清晰在医疗过程中，由于患者病情复杂、医疗技术和医疗知识的不对等，医患责任往往不清晰，这容易产生医患纠纷。
3.病案记录不准确病案记录是医疗活动的档案，如果病案记录不准确，将会造成医患沟通不畅，难以解决纠纷。
二、改进对策1.加强患者知情权医院应当加强对患者知情权的尊重和保障，提供更多的医疗信息给患者，让患者了解自己的病情和治疗方案，促进医患双方的沟通和信任。
2.明确医疗责任医院和医生应当明确医疗责任，保障患者的合法权益，同时要求患者在医疗过程中承担相应的责任，促进医患合作，减少医疗风险和医患纠纷的发生。
3.规范病案记录医院应当建立完善的病案管理制度，规范病案记录的内容和格式，保证病案记录的准确性和完整性，为医患双方提供公正的医疗证据，减少医疗纠纷的发生。
4.加强医患沟通医院和医生应当加强与患者的沟通，倾听患者的意见和建议，解答患者的疑问，主动与患者进行沟通和交流，消除医患之间的隔阂，建立良好的医患关系。
5.加强医患教育医院应当加强医患教育，提高患者对医疗知识和医疗风险的认识，引导患者理性对待医疗纠纷，避免因误解和不当行为引发医患纠纷。
6.建立纠纷排查机制医院应当建立健全的医患纠纷排查机制，对医患纠纷进行及时处理和调解，解决医患纠纷，减少医疗事故的发生，保护医患双方的合法权益。
病案管理中存在的医患纠纷隐患是一个复杂的问题，需要医院、医生和患者共同努力解决。
通过加强患者知情权、明确医疗责任、规范病案记录、加强医患沟通、加强医患教育和建立纠纷排查机制等多方面的改进对策，可以有效地减少医患纠纷的发生，提高医疗质量，维护医患双方的合法权益，促进医患关系的和谐和稳定发展。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
病案填写中常见问题及解决方法
技 术 将 《 历 书 写 规 范 》、 医 疗 事 故 处 理 条 例 》 卫 生 病 《 、
法 律 法 规 和 规 范 、 秀 、 型 的 电 子 病 历 档 案 制 作 成 优 典 岗位培 训教 材 ， 其 图文并 茂 、 动 形象 。 点突 出 、 使 生 重
层 次 分 明 ， 表 、 字 结 合 一 目 了然 。 多 种 信 息 的 汇 图 数
力 。带 教 老 师 应 负 责 审 核 、 改 、 价 所 带 学 生 的 病 批 评 历 档 案 书 写 质 量 。 出 现 病 历 缺 陷 与 书 写 者 和 带 教 老
师 的业 绩 、 升和 年终 考核挂 钩 。 晋
２３ 多 媒 体 制 作 病 历 档 案 教 材 是 提 高 病 历 档 案 质 ．
病 分 类 原 则 等 ．只 有 这 样 才 能 使 新 分 配 的 见 习 医 生
和 进 修 、 习 医 师 能 将 所 学 知 识 纵 横 联 系 ， 论 与 临 实 理
床 相 结 合 。 训 终 末 进 行 病 历 书 写 等 的 考 核 ． 格 者 培 合
方 可上 岗 。 ｌ床科 后强 制完成 一定 数额 内容完 整 、 到 临 书 写 规 范 、 准 的 完 整 病 历 ． 化 他 们 病 历 书 写 的 能 标 强
量 的有 效 手 段 。 着 信 息 化 的 发 展 、 络 技 术 的不 断 随 网
完 善 ． 子病 历档 案 已在我 院 展开 和不 断完 善之 中 。 电 对 文 字 信 息 、 像 、 像 和 声 音 等 多 媒 体 组 成 的 综 合 图 影
信 息 已 在 医 疗 工 作 中 普 遍 应 用 。 我 们 可 应 用 多 媒 体
病案填写中常见问题及解决方法
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病案填写中常见问题及解决方法
发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2
[导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。
1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500；
2.新疆医科大学第六附院病案室 830002
病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。
检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。
病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。
在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。
本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。
1、病历书写中常见的问题
首页项目填写不全。
主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。
主要诊断和次要诊断次序颠倒。
医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。
这显然不符合国际疾病分类原则和标准。
诊断问题。
一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。
次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。
二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。
三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。
手术、抢救操作。
手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。
危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。
病历和病程记录及诊疗措施。
病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。
缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。
重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。
2、提高电子病历质量的对策
电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。
电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。
医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。
病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。
在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。
搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。
病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。
因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。
培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。
到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。
带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。
多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。
随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。
对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。
我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。
多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。
还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。
这是提高病历档案质量强有力的手段之一。
建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。
①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。
②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。
严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。
③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。
④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。
因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。