服务满意度调查问卷(可编辑修改word版)

服务满意度调查问卷

尊敬的长者朋友：

您好！为了全面地了解大家对本中心服务情况的看法，及时反映和解决中心服务中存在的问题，满足各位在本中心活动的实际要求，本中心特组织了这次问卷调查。

为如实反映每位朋友的实际意愿，本次调查严格按照统计法的要求进行，您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的打“√”。您的回答将代表众多和您一样的朋友，并将对改善本中心服务提供帮助。衷心感谢您的支持和帮助！

第一部分：基本情况

1.您的性别：[单选题] □ 男□ 女

2.您的年龄：[单选题] □ 50-80 岁□ 80岁以上

3.您所属的居委是：

4.您的居住状况：[单选题] □ 独居□ 非独居

5.您的行动能力：[单选题] □ 可以独自出门□ 无法独自出门

第二部分：项目情况

6.您是通过什么途径了解服务？ [多选题]

□ 居委会介绍□ 家属告知□ 社工宣传□ 朋友介绍□ 其他

7.据您了解，目前提供的服务有哪些？[多选题]

第三部分：参与情况

8.您活动的频率： [单选题]

□每日一次或以上□每周一次□每周一次以上□ 每月一次□ 无定期

9.您参加过哪些恒常活动： [多选题]

□手工坊□义诊

□乒乓球□ 棋牌□手机、电脑学习

□舞蹈□ 粤剧□卡拉OK

10.您享受过举办的活动有： [多选题]

□ 节日庆祝活动□ 生日会活动□ 知识讲座□ 茶话会/座谈会

□便民服务□ 宣传活动□小组活动

11.您享受过上门服务有： [多选题]

□无□探访慰问□其他

第四部分：项目评价

12.您对服务质量的评价： [单选题]

□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意

13.您对服务人员服务态度的评价： [单选题]

□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意

14.您对服务人员服务能力的评价： [单选题]

□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意

16.通过服务，您的生活有什么改变： [多选题]

□形成健康的行为习惯□树立或保持积极乐观的生活态度

□在社工帮助下解决了个人的困难□ 参与活动过程中发展了个人的潜能

□生活境况得到改善□ 晚年生活更加丰富

□学习到了新的知识□ 认识新朋友，缓解了孤独感

□其他改变

第五部分：改善建议

18.您对服务的建议是： [填空题]

感谢您的参与！

日期：年月日