复发难治急性髓系白血病诊疗共识与策略
中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南2023年版解读PPT课件
分子生物学标志物是近年来发展起来的一种新的预后评估方法，通过检 测患者体内的特定基因表达水平或蛋白质表达情况来预测患者的预后和 治疗反应。
03
诊断方法与标准更新
实验室检查项目选择及意义解读
血常规及血涂片检查
观察血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板等指 标，初步判断是否存在血液系统异常。
免疫分型检查
利用流式细胞仪等技术检测白血病细胞表面或胞 质内的免疫标志物，有助于准确分型。
ABCD
骨髓穿刺及活检
评估骨髓增生程度，观察细胞形态学改变，是确 诊急性髓系白血病的重要依据。
细胞遗传学及分子生物学检查
检测染色体核型异常、基因突变等，为预后评估 和治疗方案选择提供参考。
影像学检查在诊断中应用价值
01
X线检查
评估骨骼系统受累情况，如溶骨性 破坏、骨质疏松等。
超声心动图检查
评估心脏功能及是否存在心包积液 等并发症。
03
02
CT及MRI检查
观察颅内、脊髓等中枢神经系统受 累情况，评估肿瘤浸润范围。
PET-CT检查
全身性评估肿瘤负荷及代谢活性， 有助于判断预后。
04
分子生物学检测技术应用进展
基因突变检测
未来发展趋势预测
新型靶向药物和免疫治疗药物的不断涌现，将 为患者提供更多有效的治疗手段。
跨学科协作和全程管理理念将更加深入人心，推动 R/R AML诊疗水平的不断提升。
随着精准医疗技术的不断发展，未来R/R AML 的诊疗将更加个性化和精准化。
人工智能、大数据等技术的应用，将有助于提高 诊疗效率和准确性，为患者带来更好的就医体验 。
国外在复发难治性AML的诊疗方面具有较高的水平，新型药物和技术的研发应 用较为领先，如免疫治疗、靶向治疗等。
CAG方案治疗急性髓系白血病的临床观察
CAG方案治疗急性髓系白血病的临床观察对于复发难治、年龄＞60岁、骨髓增生低下及由骨髓增生异常综合征(MDS)转化而来的急性髓系白血病(AML)，应用常规标准的化疗方案副作用较大且缓解率低，预后较差，迄今尚没有公认的有效治疗方案。
日本学者Yamada等［1］1995年首先提出了CAG治疗方案，并取得了较高的CR率和毒副作用轻微的良好效果。
我们自2009年7月至2011年5月应用CAG方案治疗AML21例，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料所有病例均为2009年7月至2011年5月就诊于我科的住院患者。
其中男12例，女9例，年龄19~79岁，中位年龄48岁，均经形态学、免疫学检查确诊为AML［2］，M12例，M24例、M46例、M5 8例、M61例。
其中年龄＞60岁的6例，由MDS转化而来的4例，经标准化疗方案(DA、MA、HA)化疗两个疗程未完全缓解的4例，完全缓解后在半年内复发的5例，低增生性白血病5例(其中包括年龄＞60岁的2例，由MDS转化而来的1例)。
1.2 方法1.2.1 化疗方案Arac 10 mg/m2/12 h，第1~14天；Acla 10~14 mg/m2/day，第1~4天；G CSF 200 μg/day，第1~14天。
其中Arac前12 h给予G CSF。
观察血象，WBC＞10×109/L时停用G CSF，14 d后，如WBC＜2×109/L，继续应用G CSF。
1.2.2 支持治疗化疗过程中出现感染，根据经验和药敏结果给予抗感染治疗；Hb＜60 g/L时给予悬浮红细胞纠正重度贫血；Plt＜10×109/L时给予输血小板治疗。
每天饭后漱口，便后和睡前用1/5000的高锰酸钾稀释液肛门坐浴。
1.3 疗效评价疗效按照张之南《血液病诊断与疗效标准》［2］进行评价。
2 结果2.1 疗效CAG方案治疗后，CR 5例、PR 7例、NR 9例，其总有效率57.1%。
急性髓系白血病(复发难治性)中国诊疗指南(2011年版)
急性髓系白血病(复发难治性)诊疗指南一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)诊断标准1．复发性AML诊断标准：NCCN2011将白血病复发定义为完全缓解(CR)后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞>0．050(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)或髓外出现白血病细胞浸润。
2．难治性AMI。
诊断标准：①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR；②第1次CR后6个月内复发者；③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者；④2次或2次以上复发者；⑤髓外白血病持续存在。
二、难治复发AML治疗策略难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。
白血病细胞耐药分为原发耐药(化疗前即存在)和继发耐药(反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药)。
难治性白血病的治疗原则：1．使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案；2．中、大剂世的阿糖胞苷(Am-C)组成的联合方案；3．造血干细胞移植(HSCT)；4．使用耐药逆转剂；5．新的靶向治疗药物、生物治疗等。
三、难治复发AML治疗方案1．使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。
如将柔红霉素(DNR)换为去甲氧柔红霉素(IDA)、阿克拉霉素(Acla)或米托蒽醌(Mitox)，或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱(HHT)、氟达拉滨(Flu)、足叶乙甙(Vpl6)、吖啶类(AMSA)或联合应用三种化疗药物等。
2．中、大剂鼍Ara-C并联合一线药物或新药。
利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。
3．预激方案：改变治疗策略，利用G-CSF使处于G0/G1期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。
4．选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期(6个月以内或以上)复发等因素。
(1)年龄<60岁：考虑用①FLAG方案；②中、大剂量Ara．C联合IDA／Mitox／Acla／Vpi6；③HHT+Ara—C+蒽环类药物；④预激方案；⑤新药试验。
FLAG治疗难治、复发白血病
FLAG治疗难治、复发急性髓系白血病
一、复发、难治性急性髓系白血病(AML)患者再次诱导缓解率低，缓解持续时间短，预后差。
在多种挽救方案中，FLAG方案完全缓解(CR)率可达55％，缓解期长达13个月，心脏毒性低，不良反应可控制。
二、对于难治性AML的判定，临床上较公认的标准为1.标准方案诱导治疗2个疗程无效；2.第1次CR后6～12个月内复发；3.第1次CR后6—12个月后复发，原诱导方案再治疗无效；4.两次或两次以上复发。
三、FLAG方案组成及适用人群
FLAG方案组成：为G·CSF 150 ug，每12 h 1次或300 ug／d，第0—5天；氟达拉滨(Flud)30 mg ／m2，第1—5天；阿糖胞苷(Ara—C)l～2 g／m2，Flud应用后4 h使用，第1—5天。
FLAG治疗AML适用人群：1.复发、难治性AML患者的再次诱导治疗；2.高危和心功能受损初治AML患者的诱导缓解治疗；3.初治患者诱导缓解后巩固治疗。
其中，FLAG 方案在复发、难治性AML患者挽救治疗中广泛应用。
四、国外对FLAG方案与其他药物联合应用于复发、难治性AML进行了研究，如FLAG 联合伊达比星(FLANG-Ida)方案，联合伊达比星和全反式维甲酸(FLAIRG)方案及联合伊达比星和吉妥单抗(GO)(FLAG-IM)方案等，均显示了良好的应用前景。
其中，FLAG与CXCR4受体阻断剂Mozobil联合应用于复发、难治性AML的临床研究值得关注。
Mozobil通过阻断白血病前体细胞与基质微环境的结合，使得白血病前体细胞更易被化疗药物杀伤，有望克服耐药，减少复发。
地西他滨10天方案治疗老年复发难治性急性髓系白血病疗效分析
地西他滨 10 天方案治疗老年复发难治性急性髓系白血病疗效分析摘要：目的：研究地西他滨10天方案与CAG方案治疗老年复发难治急性髓系白血病治疗效果。
方法随机选取本院收治的82例复发难治性急性髓系白血病患者（均为2015年 7月至 2018年 2月期间）进行研究，根据抽签分组法将患者平均分为两组，对照组单用CAG方案进行治疗，观察组使用地西他滨 10 天方案进行治疗，对疗效进行评估，并且观察两组治疗后不良反应发生情况，在治疗结束一年后对患者进行随访，记录两组存活与死亡情况。
结果两组经不同方案治疗后，观察组疗效较对照组优越（65.8%＞43.2%），差异具有统计学意义（P＜0.05),观察组与对照组不良反应无明显差别,差异无统计学意义（P>0.05）。
观察组与对照组的总生存率为31.6％vs 18.2％。
数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论在复发难治性急性髓系白血病患者治疗中，应用地西他滨10天方案进行治疗，可有效提高患者疗效与无进展生存和总生存期，不良反应两组无明显差异，且可耐受，故可用于临床。
关键词：急性髓系白血病；复发难治；地西他滨；CAG方案急性髓系白血病（AML）是常见的非淋巴细胞来源的、异质性高的血液系统的恶性克隆性疾病[1]。
该病在老年人中发病率较高[2]，且因老年人体质较差、合并症较多等，导致老年急性髓系白血病治疗率、治愈率低[3]，复发率、死亡率较高。
复发性AML是指完全缓解后再次发病[4]。
难治性AML是指经过标准方案治疗后不能达到完全缓解[5]。
对于复发难治性AML（R/R AML），有效治疗方案欠缺。
本次研究就潍坊市人民医院应用地西他滨10天方案的患者进行探讨，为老年R/R AML的化疗选择提供依据。
1 材料与方法1.1 一般资料选取自2015年7月至2018年2月期间潍坊市人民医院收入院的老年RR/AML（APL 除外)患者82例，应用CAG方案的患者44例，地西他滨10天方案的患者38例，随访截止日期为2019年2月1日。
难治性白血病治疗策略 马兴媚
难治性白血病治疗策略马兴媚发表时间：2016-09-13T14:20:33.007Z 来源：《系统医学》2016年10期作者：马兴媚马兴芬[导读] 目前约 60% ～ 80% 的成人急性白血病（含 AML 和 ALL）或诱导治疗无效，或获得缓解后早晚仍要复发。
1.山东省平度市人民医院 266700；2.山东省沂南县人民医院 276300【中图分类号】R733.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）09-290-01目前约 60% ～ 80% 的成人急性白血病（含 AML 和 ALL）或诱导治疗无效，或获得缓解后早晚仍要复发，最终难免死亡，这类病例称难治、复发急性白血病。
1、难治性急性白血病的诊断标准 1.1 难治性 AML：1.1.1 Hiddemaann 等（1990）：①诱导缓解治疗无效；②首次CR（CR1）6 ～ 12 个月内复发；③ CR6 ～ 12 个月内复发，原诱导方案再治无效；④两次或两次以上复发。
1.1.2 Estey 等（1996）：①诱导治疗 2 个疗程不缓解；②首次CR1 期小于 12 个月；③两次以上复发，再诱导治疗无效。
1.1.3 GIMEMA-EORTC 协作组（1996）：①绝对耐药（absolute resistance）：诱导治疗第 1 疗程的第 28 天，骨髓幼稚细胞比例仍超过诊断时的 50%；②低增生性耐药（hypoplastic blastic resistanve）：化疗后骨髓抑制，但恢复时骨髓幼稚细胞比例超过诊断时的50%；③髓外白血病案持续存在；④诱导化疗第 1 个疗程骨髓幼稚细胞比例小于诊断时的50%，但第 2 个疗程后仍不缓解。
1.1.4 Vioani 等（1994）：造血干细胞移植后复发，再诱导治疗后无效。
1.2 难治性 ALL：1.2.1 难治性 ALL 诊断标准为具备下列诸项之 1 项或多项：①高白细胞性 ALL，诊断时外周血白血病计数＞ 100x109/L；②急性淋巴细胞白血病用标准方案诱导化疗 2 个疗程未获得完全缓解（CR）；③完全缓解后 6 个月复发，复发后经正规诱导化疗失败；④多次复发。
急性髓系白血病(AML)的治疗专家共识
第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗（一）诱导治疗阶段1.方案：建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等（1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程（2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。
DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d2.诱导治疗过程中方案调整：（1）标准剂量治疗后：①化疗后第7天查骨髓象:如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a.标准剂量Ara-C ＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C ＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d)②骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）（2）中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗：①骨髓抑制期：化疗后第7天查骨髓象：a.残留白血病细胞明显（≥10％）按诱导失败对待；b.残留白血病细胞<10%且无增生低下，可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复；c.增生低下，残留白血病细胞<10%，等待恢复②恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.骨髓象和血常规指标恢复，但未达部分缓解标准，按诱导失败处理；c.骨髓恢复，达PR，可换用标准剂量方案（也可重复原方案1疗程）增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（按治疗失败对待）（二）AML完全缓解后治疗(按遗传学预后分组治疗)1.预后良好：①多疗程的中、大剂量Ara-C单药治疗：a.大剂量3g/㎡每12h1次×6－8次，3－4疗程，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量1.0－2.0 g/㎡每12h1次×6－8次，以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6②1－2个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体造血干细胞移植③标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥62.预后中等：①1－2个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案，也可采用标准剂量化疗方案巩固，继而行配型相合供者ASCT或自体造血干细胞移植②多疗程的大或中剂量Ara-C：a.大剂量3－4疗程，单药应用，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6③标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥63.预后不良：可行alloHSCT。
CAG方案治疗难治、复发性急性髓细胞白血病29例分析
果 ２ 中， Ｒ ３例 ，Ｒ Ｏ例 ， Ｒ ９例 Ｃ１ ＰＩ Ｎ ６例 ， 总有效 率 ７ ％ 。主要毒副作用是骨髓抑制 ， ９ 其他非血液学 毒性 表现较轻 。治疗期 间无治疗相关性死亡病例 。结论 【 关键词 】 Ｃ Ｇ； Ａ 白血病 ； 急性 ； 联合诱导方案
难治 、 复发性 白血病 对常规 化疗反应 差 ， 彻底治 愈有赖
Hale Waihona Puke １２ 治疗方法 ．诱导化疗 Ｃ Ｇ方案为阿糖胞 苷 （ ｒ— ） ０ Ａ Ａ ａＣ １
Ｙ ｍ ｄ 等首次提出 Ｃ Ｇ方案治疗难 治 、 ａ ａａ Ａ 复发和继发 Ａ ＭＬ患 者， 临床上取得 了满 意 的疗 效 ， Ｒ率 达 ８ ％… 。陆 续有研 ｃ ３
究报道 了 Ｃ Ｇ方案在难 治性 、 Ａ 复发 性 Ａ ＭＬ以及 骨髓增生异 常综合 征 Ｒ Ｅ 、 Ａ Ｂｔ Ａ Ｂ Ｒ Ｅ ． 的治疗 效 果。Ｃ Ｇ方 案 特 点在 于 Ａ Ａ ａＣ、 ｃ 、 —Ｓ ｒ— Ａ ｌ Ｇ Ｃ Ｆ这 三种 药物 在细胞 动力学方 面 的合理组 ａ 成， 研究资料表明Ｅ７， ＭＬ细 胞有 Ｇ Ｃ Ｆ或粒细胞 一 巨噬 ４ Ａ － ３ －Ｓ 细胞集落刺激 因子 （ Ｍ—Ｓ ） 受体 的表达 。Ｇ Ｃ Ｆ可刺激 Ｇ ＣＦ等 —Ｓ
【 摘要】 目的 寻找难治性复发性急性髓 系白血病（ Ｍ ） Ａ Ｌ 患者有效治疗途径。方法
霉素（ Ｃ 、 Ａ Ｒ） 阿糖 胞苷 （ ｒ－ 、 系集 落刺 激 因子 （ｈ －Ｓ ） 成 Ｃ Ｇ方 案 ， ＡａＣ） 粒 ｒＧ Ｃ Ｆ 组 Ａ 治疗 难 治性 、 复发 性 Ａ ２ ＭＬ ９例。１ 个疗程未取得完全缓解者 ， 可接受第 ２ 程的治疗 。同时患者接受一般对症支持治疗。结 疗
年 ９月的住院患者 ， １ ， １ ， 男 ６例 女 ３例 年龄 ３ ５岁 一 ８岁 ， ６ 平
成人复发难治急性髓系白血病治疗进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2021, 11(1), 24-33Published Online January 2021 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2021.111004成人复发难治急性髓系白血病治疗进展杨明婷*，何丽娟，张秋蓉，李永萍#大理大学第一附属医院血液科，云南大理收稿日期：2020年12月6日；录用日期：2020年12月19日；发布日期：2021年1月8日摘要成人复发/难治急性髓细胞白血病治疗仍面临较大困难，目前尚无统一、有效的治疗方案。
患者预后极差，传统的挽救性化疗缓解率较低，并且患者因为原发耐药、药物累积的毒性作用、脏器功能衰退、干细胞储备功能低、家庭经济等诸多因素，常常限制了治疗方案的选择。
随着对白血病生物学特性认识的不断深入，一系列与AML发病机制和病理生理密切相关的基因、受体、抗原、细胞内关键物质等相继被发现，使得复发/难治急性髓系白血病的治疗有了更多的选择。
目前针对复发难治急性髓系白血病的治疗有传统化疗、造血干细胞移植、靶向治疗、免疫治疗等。
本人针对成人复发/难治急性髓系白血病治疗进展做一综述。
关键词急性髓系白血病，复发/难治急性髓系白血病，化疗，造血干细胞移植，靶向治疗，免疫治疗Advances in the Treatment of AdultRelapsed/Refractory AcuteMyeloid LeukemiaMingting Yang*, Lijuan He, Qiurong Zhang, Yongping Li#First Affiliated Hospital of Dali University, Dali YunnanReceived: Dec. 6th, 2020; accepted: Dec. 19th, 2020; published: Jan. 8th, 2021AbstractThe treatment of adult relapsed/refractory acute myeloid leukemia still faces great difficulties, *第一作者。
成人复发难治性急性髓系白血病治疗进展
成人复发难治性急性髓系白血病治疗进展马立元【摘要】复发急性髓系白血病(AML)患者的预后差,约半数以上复发患者存在耐药难治,其治疗面临着诸多挑战和难题.对于复发后获得再次完全缓解的患者,异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是最有效的治疗方式之一,但移植相关死亡率(TRM)和复发率(CIR)均很高,从而部分抵消了移植带来的益处.因此,allo-HSCT对于部分患者并不适合,亟待寻找新的治疗手段.近几年,随着我们对AML发病机制认识的加深.新药物新疗法层出不穷,极大改善了复发难治性AML的预后.多个小分子靶向药物和免疫疗法目前正处于临床试验阶段,初步试验结果鼓舞人心.虽然新疗法治疗相关副作用越来越少,疗效越来越好,但allo-HSCT是治愈复发难治性AML的唯一途径.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)016【总页数】5页(P20-24)【关键词】复发难治;急性髓细胞白血病;造血干细胞移植【作者】马立元【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院血液内科上海 200025【正文语种】中文【中图分类】R733.711 引言虽然，随着现代医学的不断发展，各种治疗手段层出不穷，极大地改善了急性髓系白血病(acute myeloid leakemia,AML)患者的预后，但复发难治性AML始终是血液科医生面对的巨大难题。
因此，针对复发难治AML的治疗仍然需要进一步探索。
为复发/难治性AML患者制定治疗策略时，应仔细评估患者相关因素(年龄，体能状况，各脏器功能，合并症)。
疾病相关因素(复发后重新MICM分型，细胞遗传学和分子学异常，既往治疗史，既往有无异基因造血干细胞移植史，复发时间等)[1]。
治疗前首先要明确属于异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)前复发还是移植后复发。
一般而言，在allo-HSCT之前复发患者治疗的目标是通过挽救性治疗使其达到完全缓解(CR)，合适的CR患者接受allo-HSCT力求治愈。
急性髓系白血病（AML）的治疗专家共识
急性髓系白血病（AML）的治疗专家共识第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗（一）诱导治疗阶段1.方案：建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等（1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程（2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。
DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d2.诱导治疗过程中方案调整：（1）标准剂量治疗后：①化疗后第7天查骨髓象:如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a.标准剂量Ara-C ＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG 方案：氟达拉滨＋Ara-C ＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d)②骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）（2）中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗：①骨髓抑制期：化疗后第7天查骨髓象：a.残留白血病细胞明显（≥10％）按诱导失败对待；b.残留白血病细胞<10%且无增生低下，可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复；c.增生低下，残留白血病细胞<10%，等待恢复②恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.骨髓象和血常规指标恢复，但未达部分缓解标准，按诱导失败处理；c.骨髓恢复，达PR，可换用标准剂量方案（也可重复原方案1疗程）增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（按治疗失败对待）（二）AML完全缓解后治疗(按遗传学预后分组治疗)1.预后良好：①多疗程的中、大剂量Ara-C单药治疗：a.大剂量3g/㎡每12h1次×6－8次，3－4疗程，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量1.0－2.0 g/㎡每12h1次×6－8次，以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6②1－2个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体造血干细胞移植③标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥62.预后中等：①1－2个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案，也可采用标准剂量化疗方案巩固，继而行配型相合供者ASCT或自体造血干细胞移植②多疗程的大或中剂量Ara-C：a.大剂量3－4疗程，单药应用，其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗；b.中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用，2－3个疗程后可行标准剂量化疗，缓解后总化疗周期≥6③标准剂量化疗：缓解后总化疗周期≥63.预后不良：可行alloHSCT。
中国急性髓系白血病诊疗(2023年版)指南更新解读PPT课件
监管政策调整对药物使用影响
严格审批流程
监管政策调整加强了对新药审批流程的管 理，要求药物在上市前必须经过严格的安
全性评价和有效性验证。
限制使用范围
对于已上市的药物，监管政策调整可能会 根据最新的安全性评价结果限制其使用范 围或适应症。
加强不良反应监测
监管政策调整加强了对已上市药物不良反 应的监测力度，要求制药企业定期提交药
新版指南还注重患者的全程管理和 生存质量改善，提出了针对治疗相 关并发症的预防和处理建议。
02
诊断与评估标准更新
临床表现与实验室检查
临床表现
急性髓系白血病（AML）常见症状 包括发热、贫血、出血、感染等，新 指南强调了对这些症状的综合分析和 判断。
实验室检查
血常规、骨髓穿刺、免疫分型、染色 体核型分析和分子生物学检测是AML 诊断的重要依据，新指南对实验室检 查项目进行了细化和优化。
复发风险预测模型应用
复发风险分层
根据患者的临床特征和分子生物学指标，将患者分为不同复发风 险层次，以指导患者的治疗和随访。
动态监测与调整
定期评估患者的复发风险，根据评估结果及时调整治疗方案和随 访策略。
预测模型优化
不断完善和优化复发风险预测模型，以提高预测的准确性和指导 价值。
06
药物安全性评价与监管政策解读
04
支持治疗与并发症管理优化
抗感染策略调整及注意事项
01
预防性抗生素使用
针对高风险患者，在化疗开始前 进行预防性抗生素使用，降低感 染风险。
02
03
抗生素选择
感染监测
根据细菌培养及药敏试验结果， 选用敏感抗生素，避免滥用和误 用。
加强感染监测，及时发现和处理 感染征象，防止感染扩散和恶化 。
HAA方案治疗复发难治性急性髓系白血病64例疗效观察
（ＥＤ）定义为化疗之后尚未复查骨髓常规评估疗效 之前即发生的死亡。不同组别ＣＲ率的比较采用Ｚ２ 检验，ＯＳ及ＲＦＳ采用Ｃｏｘ生存分析方法进行分析，
不同组别之间的比较采取Ｌｏｇ—ｒａｎｋ检验。Ｐ＜０．０５
为差异有统计学意义。采用ＳＰＳＳｌ９．０软件进行统
计学分析。 结 果
ＲＦＳ期为自评估疗效达到ＣＲ状态之日起至患者死 亡（任何原因）、复发或末次随访日止。早期死亡
３．染色体核型分析：抽取患者骨髓５ ｍｌ，肝素抗 凝，采用细胞直接法和（或）短期培养法常规制备染 色体标本，Ｒ显带分析中期分裂象，参照《人类细胞 遗传学国际命名体制（ＩＳＣＮ２００９）》２进行核型分 析。核型分组参考美国西南肿瘤协作组（ＳＷＯＧ） 和东部肿瘤协作组（ＥＣＯＧ）核型分组标准３：将 ｉｎｖ（１６）／ｔ（１６；１６），ｔ（８；２１）并除外ｄｅｌ（９ｑ）或复杂核 型（Ｉ＞３种异常染色体核型）定义为预后良好组； 一５、一７、ｄｅｌ（５ｑ）、ｄｅｌ（７ｑ），异常３ｑ、９ｑ、１１ｑ、２１ｑ，异常 １７ｐ，ｔ（６；９），ｔ（９；２２）或复杂染色体核型定义为预后 不良组；其余定义为预后中等组。
【关键词酯碱；诱导治疗
Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ＨＡＡ ｒｅｇｉｍｅｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ６４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ／ｒｅＩａｐｓｅｄ
ｌｅｕｋｅｍｉａ Ｆａｎ Ｃｕｉｈｕａ，Ｙｕ
ａｃｕｔｅ
ｍｙｅｌｕｉｄ
Ｗｅｎｊｕａｎ，Ｍａｉ Ｗｅｎｙｕａｎ，Ｍｅｎｇ Ｈａｉｔａｏ，Ｑｉａｎ Ｗｅｎｂｉｎ，而孵Ｈｏｎｇｙａｎ，Ｈｕａｎｇ
复发。
Ａｒａ—Ｃ）方案。化疗疗效评价标准及复发定义参照 文献［１］标准。 ５．观察指标：①所有患者均每周进行２次血常
AML中国诊疗指南-难治复发部分
难治性白血病的主要原因
白血病细胞耐药
原发耐药
化疗前即存在的耐药
继发耐药
反复化疗诱导白血病细 胞对化疗药物产生耐药
复发、难治AML的治疗原则
难治性白血病的治疗原则包括：
1. 使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案 2. 中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案 3. 造血干细胞移植〔HSCT〕 4. 使用耐药逆转剂* 5. 新的靶向治疗药物或生物治疗等*
复发、难治AML治疗标准流程图
确诊为复发、 难治性AML
年龄 <60岁
早期复发
晚期复发
① 中、大剂量Ara-C联合IDA/Mitox/Acla/VP-16等 ② FLAG方案 ③ HHT＋Ara-C＋蒽环类药物 ④ 预激方案, ⑤ 新药研究
可再次使用原先有效的方案，如IDA + Ara-C等
年龄 >60岁
MDS：骨髓增生异常综合症
de la Rubia J, et al. Leuk Res 2002; 26〔8〕:725730.
巩固治疗
善唯达10mg/m2/d×3 G-CSF 263μg/d
• <60岁患者，可于巩固治疗 后行HSCT • 老年患者，可行强化治疗 (卡铂300mg/m2/d×4)
患者基线特征
FLAIRG方案治疗复发难治AML：CR率
▪ 总CR率：69.2%
80
66.7
70
60
CR率 (%)
40
20
0 复发 (n=21)
Montillo M, et al. Leuk Res 2009; 33〔8〕:1072-1078.
难治 (n=31)
CLAG方案治疗33例难治复发急性髓系白血病的疗效及安全性重点
ｒｅｌａｐｓｅｄ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ
ｏｒ
ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＡＭＬ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
ｏｎｅ
Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ
ｃｏｕｒｓｅ
ｅｖｅｎｔｓ
ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
ｒｅｌａｐｓｅｄ ＡＭＬ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎ
ｏｕｒ
ｏｆ ＣＬＡＧ ｆｒｏｍ Ａｐｒｉｌ
Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ
ｓａｆｅｔｙ
ａｎａｌｙｓｉｓ
ｏｆ ｔｈｅ
ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ
ｏｆ ｃｌａｄｒｉｂｉｎｅ，ｃｙｔａｒａｂｉｎｅ，ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅ
ｏｒ
ｃｏｌｏｎｙ－
ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ｆａｃｔｏｒ（ＣＬＡＧ）ｒｅｇｉｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
ｒｅｌａｐｓｅｄ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ
真菌药物（前期采用伊曲康唑，后期部分患者改用 泊沙康唑）。所有患者服用复方磺胺异唔唑预防卡 氏肺孢子菌感染。 ３．疗效评价：当血常规呈恢复趋势、停用
Ｇ．ＣＳＦ治疗５ ｄ以上时复查骨髓象。按照文献［８］
骨髓白血病细胞比例中位数为０．２９０（０．０５５－
０．９１０）。复发患者１６例（４８．５％），既往化疗疗程中 位数为１（１－２）个；难治患者１７例（５１．５％），既往化 疗疗程中位数为６（５～３６）个。５例（１５．２％）伴髓外
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳ
＆ＰＵＭＣ，Ｂｅｉ］ｉｎｇ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｏｒ
１００７３０．Ｃｈｉｎａ
Ｃｔ＇Ｉ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｎｔｈｏｒｊ Ｚｈｏｎ Ｄａｏｂｉｎ．Ｅｍａｉｌ．＂ｚｈｏｕｄｂ＠ｐｕｍｃｈ
急性髓系白血病诊断治疗指导原则
为了更好地协调急性髓系白血病 (AML)的诊断、治疗，提高AML疗效，
NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提 出了新的AML诊断、治疗指导原则。
指导原则的主要内容包括：
1．有关检查和分类 2．急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效 3．AML的诱导治疗 4．AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC) 5．AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC) 6．AML的监控、检查 7．AML复发 8．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗 9．支持治疗 10. AML的疗效标准 11. 治疗中、治疗后监测
(7)血液学或分子生物学复发患者可用As2O3再诱 导，或Am80、脂质体ATRA、CMA676或ATRA联合细胞毒 药物治疗。
(8)50岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。
Estey (2005)归纳了APL的缓解后治疗策略
• 观点1：欧洲APL和西班牙PETHEMA组 为代表。缓解后采用蒽环类为基础的化疗2~3 疗程，ATRA、6-MP+MTX维持治疗至两年。 • 观点2：GIMEMA临床试验结果。认为 缓解后巩固治疗3疗程后，再予维持治疗无意 义。
(2)诱导治疗阶段：高白细胞患者采用ATRA+化疗。 (3)予至少2~3疗程的强化巩固治疗。 (4)巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。
(5)巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予ATRA+ 6MP和MTX、As2O3或强化治疗维持。也可试用新的维甲 类药物(Am80)、CMA676或其他新药。
(6)预防性鞘注MTX和AraC，尤其是高白细胞患者。
中国急性髓系白血病诊疗(2023年版)指南更新解读PPT课件
02
诊断与分型标准更新
诊断标准调整及依据
临床表现
持续发热、贫血、出血等典型症状，肝 脾肿大等体征。
骨髓象检查
骨髓增生极度活跃，原始细胞比例显 著增加。
血象变化
外周血白细胞计数增多或减少，可见 原始细胞或幼稚细胞。
症。
预后因素分析及预测模型
预后因素
年龄、白细胞计数、染色体异常、基因突变等都是影响患者预后的重要因素。
预测模型
基于大量患者数据和统计学方法建立的预测模型，可以较为准确地预测患者的生存时间和复发风险，有助于制定 个体化的治疗方案。
复发风险评估及干预策略
复发风险
通过定期监测和随访，及时发现可能的复发迹象，如血常规指标异常、分子生物学指标 阳性等。
输血和止血措施优化
输血指征把握
严格把握输血指征，避免不必要的输血带来的 风险。
成分输血推广
推广成分输血，如红细胞悬液、血小板等，提 高输血效果，减少输血反应。
止血药物使用
对于出血风险较高的患者，及时使用止血药物，预防出血事件的发生。
营养支持和心理关怀
营养评估与干预
对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养支 持方案，确保患者获得足够的营养支持。
早期识别与处理
对于已出现的并发症，早期识别并及时处理，防止病情恶 化。
多学科团队协作
建立多学科团队协作机制，共同应对复杂并发症的处理， 提高救治成功率。
05
监测随访与预后评估
监测指标设置及意义
血液学指标
包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等，用于评估患者的造血 功能和病情状态。
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复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
复发难治AML的治疗策略(<60岁)
1. 临床试验（强烈推荐）
早期复发 （≤ 12个月） 2. 挽救化疗，继之HLA配型相合同胞或 无关供者或单倍体HSCT 1. 临床试验（强烈推荐） 晚期复发 （>12个月） 2. 挽救化疗，继之HLA配型相合同胞或 无关供者、单倍体HSCT 3. 重复初始有效的诱导化疗方案 （如达到再次缓解，考虑进行异基因HSCT）
– 阿糖胞苷（Ara-C） 1-3g/m2，第1,3,5,7天 ，每12h1次
– 柔红霉素（DNR）45mg/m2或去甲氧柔红霉素（IDA） 10mg/m2， 第 2,4,6天或米托蒽醌或依托泊苷（Vp16）。或Ara-C 3g/m2, 第1~6天， 每12h1次
复发难治性急髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
复发
难治性AML
年龄<60y
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
复发难治AML的治疗策略(≥60岁)
1. 临床试验（强烈推荐）
早期复发 （≤ 12个月） 复发
难治性AML 年龄≥60y 晚期复发 （>12个月）
2. 最佳支持治疗 3. 挽救化疗，体能状况佳者继之 相合同胞或无关供者HSCT
常用治疗方案：强烈化疗方案
• FLAG或FLAG-IDA：
– G-CSF 300 μg/m2/d ，第0～5天 – 氟达拉宾（Flu） 30mg/m2/d，第1～5天
– 阿糖胞苷（Ara-C） 1-2g/m2，Flu用后4小时使用，第1～5天
• • •
难治性AML诊断标准
•
•
经过标准方案诱导治疗2个疗程无 效的初治病例；
CR后经过巩固强化治疗，12个月 内复发者； 12个月后复发但经过常规化疗无 效者； 2次或多次复发者； 髓外白血病持续存在者。
•
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
高危（占66%）
10~14
16
4
注：评估适用于15~60岁的复发的AML（除APL）患者，分数计算依据如下： • 缓解至复发时间：＞18个月0分； 7~18个月3分； ≤6个月5分。 • 初发时细胞遗传学：inv(16)或t(16;16) 0分；t(8;21) 3分； 其他5分。 • 是否进行造血干细胞移植：否 0分；是 2分。 • 复发时年龄： ≤35岁 0分，36~45岁 1分； ＞45岁 2分。 根据累加分数将复发患者分为低危、中危或高危，可作为临床参考。
• 改变治疗策略
– 造血干细胞移植(HSCT)
– 使用耐药逆转剂
– 新的靶向治疗药物，生物治疗等
在选择化疗方案时应考虑患者的年龄、全身状况 以及早、晚期（≤或>12个月）复发等因素
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
常用治疗方案：强烈化疗方案
• 使用与原方案无交叉耐药的新化疗方案
– 柔红霉素(DNR)换为善唯达(IDA)、阿克拉霉素或米托蒽醌
– 加用原方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱（HHT）、氟达拉滨 （Flu）、依托泊苷(VP-16)、丫啶类(AMSA)药物
• 利用不同作用机制的药物联合增强化疗效果。
– 中、大剂量阿糖胞苷并联合一线药物或联合新药。
1. 临床试验（强烈推荐） 2. 重复初始有效的诱导化疗方案 3. 挽救化疗，继之相合同胞或无关 供者HSCT 4. 最佳支持治疗（用于不能耐受或不愿意 进一步强烈治疗的患者）
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
化疗方案重组原则
• CLAG±M/I：
– 克拉屈滨 5mg/m2/d ，第1～5天
– 阿糖胞苷（Ara-C） 1-2g/m2，第1～5天 ，静脉滴注3h
– G-CSF 300μg/m2, 第0~5天
– 加或不加米妥蒽醌10mg/m2，第1~3天
或去甲氧柔红霉素（IDA）10-12mg/m2，第1~3天
•
大剂量Ara-C （如果既往未使用过）加或不加蒽环类药物：
t(8;21)(q22;q22)伴有C-Kit突变 预后中等
正常核型 t(9;11) (p22;q23) TP53突变 RUNX1(AML1)突变ａ
其他异常
预后不良 单体核型； 复杂核型(≥3种)，不伴有t(8;21)(q22； q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16； 16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12） -5, -7, 5q-, -17,或abn(17p), 11q23染色体 易位, 除外t(9;11); inv(3) (q21q26.2) t(6;9) (p23;q34); t(9;22) (q34.1;q11.2)
复发、难治急性髓系白血病 诊疗共识与策略
Jenny Wang Medical Affairs，2017.4.10
复发难治AML诊断标准
复发性白血病诊断标准
• 完全缓解（CR）后外周血再次 出现白血病细胞或骨髓中原始 细胞＞0.050（除外巩固化疗后 骨髓再生等其他原因）； 髓外出现白血病细胞浸润。
AML患者的预后危险度分级
预后等级 预后良好 细胞遗传学 inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22) t(8;21)(q22;q22) 分子学异常 NPM1 突变但不伴有FLT3-ITD突变 CEBPA双突变 Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)伴有C-Kit突变
中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期Chin J Hematol，March 2017，Vol. 38，No. 3
ASXL1突变ａ FLT3-ITD突变ａ
年轻复发AML患者的预后评估
组别
低危（占9%） 中危（占25%）
分数
0~6 7~9
1年总生存率 （%）
70 49
5年总生存率 （%）
46 18