复发难治急性髓系白血病诊疗共识与策略

1. 临床试验（强烈推荐） 2. 重复初始有效的诱导化疗方案 3. 挽救化疗，继之相合同胞或无关 供者HSCT 4. 最佳支持治疗（用于不能耐受或不愿意 进一步强烈治疗的患者）
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
化疗方案重组原则
• CLAG±M/I：
– 克拉屈滨 5mg/m2/d ，第1～5天
– 阿糖胞苷（Ara-C） 1-2g/m2，第1～5天 ，静脉滴注3h
– G-CSF 300μg/m2, 第0~5天
– 加或不加米妥蒽醌10mg/m2，第1~3天
或去甲氧柔红霉素（IDA）10-12mg/m2，第1~3天
•
大剂量Ara-C （如果既往未使用过）加或不加蒽环类药物：
常用治疗方案：强烈化疗方案
• FLAG或FLAG-IDA：
– G-CSF 300 μg/m2/d ，第0～5天 – 氟达拉宾（Flu） 30mg/m2/d，第1～5天
– 阿糖胞苷（Ara-C） 1-2g/m2，Flu用后4小时使用，第1～5天
t(8;21)(q22;q22)伴有C-Kit突变 预后中等
正常核型 t(9;11) (p22;q23) TP53突变 RUNX1(AML1)突变ａ
其他异常
预后不良 单体核型； 复杂核型(≥3种)，不伴有t(8;21)(q22； q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16； 16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12） -5, -7, 5q-, -17,或abn(17p), 11q23染色体 易位, 除外t(9;11); inv(3) (q21q26.2) t(6;9) (p23;q34); t(9;22) (q34.1;q11.2)
复发
难治性AML
年龄<60y
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
复发难治AML的治疗策略(≥60岁)
1. 临床试验（强烈推荐）
早期复发 （≤ 12个月） 复发
难治性AML 年龄≥60y 晚期复发 （>12个月）
2. 最佳支持治疗 3. 挽救化疗，体能状况佳者继之 相合同胞或无关供者HSCT
• 使用与原方案无交叉耐药的新化疗方案
– 柔红霉素(DNR)换为善唯达(IDA)、阿克拉霉素或米托蒽醌
– 加用原方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱（HHT）、氟达拉滨 （Flu）、依托泊苷(VP-16)、丫啶类(AMSA)药物
• 利用不同作用机制的药物联合增强化疗效果。
– 中、大剂量阿糖胞苷并联合一线药物或联合新药。
AML患者的预后危险度分级
预后等级 预后良好 细胞遗传学 inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22) t(8;21)(q22;q22) 分子学异常 NPM1 突变但不伴有FLT3-ITD突变 CEBPA双突变 Inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)伴有C-Kit突变
• 改变治疗策略
– 造血干细胞移植(HSCT)
– 使用耐药逆转剂
– 新的靶向治疗药物，生物治疗等
在选择化疗方案时应考虑患者的年龄、全身状况 以及早、晚期（≤或>12个月）复发等因素
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
常用治疗方案：强烈化疗方案
高危（占66%）
10~14
16
4
注：评估适用于15~60岁的复发的AML（除APL）患者，分数计算依据如下： • 缓解至复发时间：＞18个月0分； 7~18个月3分； ≤6个月5分。 • 初发时细胞遗传学：inv(16)或t(16;16) 0分；t(8;21) 3分； 其他5分。 • 是否进行造血干细胞移植：否 0分；是 2分。 • 复发时年龄： ≤35岁 0分，36~45岁 1分； ＞45岁 2分。 根据累加分数将复发患者分为低危、中危或高危，可作为临床参考。
• • •
难治性AML诊断标准
•
•
经过标准方案诱导治疗2个疗程无 效的初治病例；
CR后经过巩固强化治疗，12个月 内复发者； 12个月后复发但经过常规化疗无 效者； 2次或多次复发者； 髓外白血病持续存在者。
•
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期Chin J Hematol，March 2017，Vol. 38，No. 3
ASXL1突变ａ FLT3-ITD突变ａ
年轻复发AML患者的预后评估
组别
低危（占9%） 中危（占25%）
分数
0~6 7~9
1年总生存率 （%）
70 49
5年总生存率 （%）
46 18
复发、难治急性髓系白血病 诊疗共识与策略
Jenny Wang Medical Affairs，2017.4.10
复发难治AML诊断标准
复发性白血病诊断标准
• 完全缓解（CR）后外周血再次 出现白血病细胞或骨髓中原始 细胞＞0.050（除外巩固化疗后 骨髓再生等其他原因）； 髓外出现白血病细胞浸润。
– 阿糖胞苷（Ara-C） 1-3g/m2，第1,3,5,7天 ，每12h1次
– 柔红霉素（DNR）45mg/m2或去甲氧柔红霉素（IDA） 10mg/m2， 第 2,4,6天或米托蒽醌或依托泊苷（Vp16）。或Ara-C 3g/m2, 第1~6天， 每12h1次
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南（2017 年版）;中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期; 183-184
复发难治AML的治疗策略(<60岁)
1. 临床试验（强烈推荐）
早期复发 （≤ 12个月） 2. 挽救化疗，继之HLA配型相合同胞或 无关供者或单倍体HSCT 1. 临床试验（强烈推荐） 晚期复发 （>12个月） 2. 挽救化疗，继之HLA配型相合同胞或 无关供ຫໍສະໝຸດ Baidu、单倍体HSCT 3. 重复初始有效的诱导化疗方案 （如达到再次缓解，考虑进行异基因HSCT）