一例腹部创伤患者护理查房

nsmc
5.十二指肠损伤
（一）损伤特点：合并伤多，容易遗漏 ，死亡率高。 （二）诊断要点：上腹或右上腹受伤史 ，术前不宜确诊。 （三）治疗原则：简单、迅速、有效。
nsmc
三、临床表现
主要表现：
腹痛、休克、腹膜刺征 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫 性腹膜炎； 实质性脏器或大血管损伤，主要 表现为腹腔内出血
nsmc
一、定义及特点
定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁， 腹腔内脏器和组织的损伤。
特点：
涉及面广——包含多系统的脏器和组织
伤情复杂——可同时有多脏器和组织损伤
危险性大——大出血和感染是死亡的主因
nsmc
二、分类
腹部伤分为闭合伤与开放伤
常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤 、挤压伤、冲击伤、座带综合征等； 常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等； 另有医源性损伤，如内窥镜检查。
nsmc
nsmc
肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位臵 比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容 易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容 易破裂。 上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部 或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部 分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比 排空的空腔脏器更易破裂。
大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示 隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气 体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时， 腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。 肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹 腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时， 可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋 部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。
肝门阻断
• 手术方法:
nsmcΒιβλιοθήκη nsmc2.脾破裂
splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。
150~200 克 ， 被 9 、 10 、 11 肋 脾 脏 长 约 12×7×4cm ， 重 约
损伤特点:闭合伤中发生率高。 所掩盖。血流量350L/d。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。
nsmc
【护理措施】
• （一）急救：（先重后轻，先抢救生命） 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸 道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 • 2、禁用止痛药 • 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。
nsmc
四、辅助检查
1. 3. 5. 7. 9. 血常规 血、尿淀粉酶 B超 选择性动脉造影 腹腔灌洗 2. 4. 6. 8. 尿常规 腹部平片 CT 腹腔穿刺
（三）诊断性剖腹探查术
nsmc
(1)实验室检查：
腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞、 血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细 胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞 计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤 时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发 现血尿，提示有泌尿器官的损伤。
nsmc
以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：
• • • • • • • • 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： ① 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） ② 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） ③ 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） ④ 肠内容物 — 多为小肠破裂（化验为碱性） ⑤ 尿液- 膀胱破裂 ⑥ 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) ⑦ 结肠损伤时— 腹穿可无阳性发现，往往需经灌 洗才被发现。
nsmc
分类（根据损伤的腹内器官性质）
实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位臵固定组织结构脆弱血供 丰富易破裂
空腔脏器损伤
小肠 胃 结肠 膀胱直肠
nsmc
nsmc
常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、 结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于 解剖位臵较深，故损伤发病率较低。 腹部损伤的范围及严重程度在很大程 度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着 力部位和作用力方向等因素。另外，取决 于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有 病理改变因素。
nsmc
腹部闭合性损伤的救治程序
救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处臵。
（1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有 全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。
（2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导 致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克 的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动 患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情， 延误最佳抢救时机。
nsmc
教学目标
掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内 容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.
熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔
脏器损伤的临床表现
了解常见的实验室检查
nsmc
病例：
• 一般情况：患者涂趁心，女，30岁，已婚，农民。平素身体健康。否认高血压、冠心 病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。配偶身体健 康。否认家族性遗传病及传染病史。 • 现病史：6月25日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由120送入我科。体检：意识清楚， 痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床苍白，全身皮肤湿冷，血压一度下降至 80/50mmhg左右，经扩容后恢复至102/60mmhg左右。患者受伤以来，较为躁动，未进 饮食，未解大小便。感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无 缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟 “腹部闭合性损伤、失血性休克”收治入科。 • 外科情况：右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3cm，深及皮下组织；腹部可见 大面积皮肤擦伤及瘀斑，挤压征（+）腹腔穿刺不凝血。 • 辅助检验：头、胸、腹CT示：“肝脏包膜下血肿”， “脾脏出血可能”。 • 医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。 • 术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多 处皮肤擦伤 • 16：30分，患者出现神志不清伴点头样呼吸，急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气， 血压测不出。 • 16:40分，与家人沟通告知病危并签字，患者自主呼吸消失，双瞳孔散大到边、固定， 光反射消失。 • 18：00，患者心跳停止，立即心肺复苏，抢救10分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。 • 21：50家人要求手术治疗，愿意承担一切风险，于22：20分送入手术室，0：15分宣 布死亡。 nsmc
Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
nsmc
3.胰腺损伤
（一）损伤特点：位臵隐蔽，合并伤多，死亡 率高。 （二）诊断要点： 上腹部受伤史 腹膜刺激征 休克 血、尿、腹液淀粉酶高 B超和CT提示
nsmc
4.胃损伤
（一）损伤特点：穿透伤多。 （二）诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹 膜刺激征，胃管内有血， X线示膈下游离气体。 （三）治疗原则：止血、清创、修补。 （四）手术方法：1.胃修补术 2.胃部分切除术 注意：不要遗漏胃后壁。
nsmc
腹腔穿刺及腹腔灌洗术
５00～1000ml无 菌生理盐水
nsmc
五、治疗
（一）现场急救与后送
（二）急诊室分类与早期治疗 （三）确定性手术治疗
nsmc
腹部闭合性损伤的急救
首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。 其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。
伤情严重时应留臵尿管。既可排泄代谢产物；又能 监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。
nsmc
腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生 产、交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹 部所致。
严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及 重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破 裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂→失血性休克→ 微循环障碍→心博停止。易因为肝、胆、肠破裂→腹 膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。如不及时有 效地进行处理, 可造成严重的后果。
nsmc
(4)CT检查：
CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完 整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏 器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60 ％泛影葡胺1－2mg/kg，或口服胃肠道造影剂 进行增强对比，可使影像更为清晰。
nsmc
(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达 90％左右。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交 界处或经脐水平线与腋前线相交处。 通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、 腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受 损。
nsmc
(2)B型超声检查：
B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B 超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段， 腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强 烈，其在声像图上表现为亮区。
nsmc
(3)X线检查：
常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。
nsmc
腹部不同部位的损伤
nsmc
1.肝破裂
rupture of liver
损伤特点： • 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。
血运丰富，结构功能复杂， 死亡率和并发症率高
体积大，重量大，质地脆， 易受伤
• 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，
缝合、填塞、肝动脉结 防止胆瘘，充分引流。 扎、切除、补片修补、
（3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔 的原则进行。
nsmc
非手术治疗