中医门诊病历质量考核表

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中医科医疗质量常规考核表

中医科医疗质量常规考核表1. 考核目的中医科医疗质量常规考核表用于评估中医科医疗机构的综合医疗质量水平，按照医疗质量管理要求，定期检查和监控医疗机构的运行情况，发现问题并采取相应的改进措施，以提升医疗质量，保障患者安全。

2. 考核内容中医科医疗质量常规考核内容包括但不限于以下方面：2.1. 医疗服务- 门诊医疗服务：包括门诊接待、医生问诊、病情评估、方案制定等环节的考核；- 住院医疗服务：包括住院接待、医生查房、护理服务、手术操作等环节的考核；- 病案管理：包括病案存档、病案质量评审等环节的考核；- 医疗器械使用：包括医疗器械的选择、清洁消毒、维护保养等环节的考核。

2.2. 医疗安全- 医疗过程安全：包括医生合理用药、医疗操作规范、手术后处理等环节的考核；- 医疗事故管理：包括医疗事故报告、处置及追踪、事故教育培训等环节的考核；- 医疗设施安全：包括病房环境、手术室安全设施等环节的考核；- 医疗信息安全：包括病历、医疗数据的保密与管理等环节的考核。

2.3. 医疗质量管理- 质量管理制度：包括质量管理制度文件的建立与执行等环节的考核；- 绩效考核：包括医务人员的考勤、工作绩效评估等环节的考核；- 不良事件报告和分析：包括不良事件的报告、分析及改善措施的跟踪等环节的考核；- 患者满意度调查：包括对患者满意度的调查、反馈总结及改进措施的执行等环节的考核。

3. 考核方法中医科医疗质量常规考核采用定期抽查和全面检查相结合的方式进行。

定期抽查需强调公正、客观、随机性；全面检查包括现场检查和文档审核，对医疗机构的各个环节进行综合评估。

4. 考核周期与频率中医科医疗质量常规考核周期一般为一年，具体频率可根据医疗机构的规模、性质和管理情况来确定。

对于高风险医疗机构，可适当缩短考核周期，加强对其的监督和管理。

5. 考核结果与措施中医科医疗质量常规考核的结果将形成考核报告，根据考核结果，医疗机构应采取相应的改进措施，提出整改计划，并按时落实。

(完整word版)门诊病历质量考核表

(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。

(门诊部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表

编号项目 1 一般项目
2
主诉
3
现病史（选一项）
4 既往史
5
查体（选一项）
分值 8分 10分
10分
7分 10分
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
基本要求
缺陷内容
缺患者姓名；性别；体现出生年月
病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过日
敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人缺重要药物过敏史
史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与疾病相关的个人史、婚育史、
家族史
初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
5
查体（选一项）
6 辅助检查
7
诊断
8
处理
9 医师签名 10 病历书写
10分 5分 15分
未记录向病人交代的重要注意事项
未按规定书写抢救记录
医生须签全名并盖处方章。
无医师签名
有医师签名但无法辨认，又无处方章
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用修改不规范
双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时
间，修改人签名。不得采用无法辨认
名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假未记录记录所开各项辅助检查项目
应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签药品未记录药名、剂量、总量、用字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救法
记录书写内容及要求执行。
缺药物过敏史
缺就诊医院；日期；科别

医疗质量考核记录表

2
管理
死亡报告率100%，迟报、漏 2 报1例扣2分，报告不完整1
例扣1分
检查标准
检查情况
1.1.9中
第 2 页，共 4 页
1
中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价
第 3 页，共 4 页
1.1.9中
医优势病
种诊疗方
中医科、外科、内科、妇科
案、中医
、皮肤科、在国家中医药管
临床路径、围手术
2
理局印发的中医诊疗方案的基础上制定至少3个以上常
6
期中医诊
见病中医优势病种中医诊疗
疗方案
方案并在临床中应用
中医科、外科、内科、皮肤
4
科实施国家中医药管理局制定的中医临床路径至少3种
以上
检查标准
检查情况
科室对质量管理中存在的问
1.1.10科 1 题按规定要求落实整改措
室执行力与持续改
施，未落实扣2分
2
进
2
落实质量安全的相关要求，未落实扣2分
检查标准
理
20
第 3 页，共 4 页
1.1.12医疗技术管
2
手术管理
第 4 页，共 4 页
20
理
3
输血管理
4
新技术新项目管理
检查标准
1
缩短平均住院日
检查情况
1.1.13住 2
执行临床路径
院诊疗管
20
理
3
单病种质量管理
4
择期手术管理
检查标准
各住院科室每年12月底修订
1
、增补科室医疗服务、医疗质量管理制度、规范和流程
考核周期
考核内容 1.1.1病历质量

门诊医疗质量考核表

于原“合理健T”合理治疔”、“合翔图!1.合现对药.输“检於AW帏然（B超、柳海,X光、CTE）达尿5分
知心M及辅胧招蟹记用药不令照例扣1分，锦对15分个人HO性锄丑一次1112分科室不足｝口5分。
防泡用冷酚及和雄轴得力.5分
出现俯硼113分.例出物潍和5分.
科邕质睇弼如每月一次履彳用财汕也希甄月科室质《格班1查，id蛟整。秽腿加科室同碗五评。10分
考评时段:
门诊医疗质量考核表
实得分（分）
考核内容
频
iJ询布局f加血避装磁睇服务版妮5分
医惟咐扣1分拇娜守例115分;病员投诉I态度国尸测T11分，娱得扣5分。
普通fli绅用"H'Ti獭捌假日外,坚持大2Fi无不随酣诊、陪5分
女1随意停诊伊收扣2分,对直接区W兑选理撷W醐停诊事先H帙务不柄感
侑2抑核f,无留的曲业、无违反格为1妣即婚前i兄史仁5分
恸现例未微而蛭怫11分,例不规范或无效告次曲“分.H觊T僻期12分.
各彻济谕砒合理缩如忠陶仲M向，保ii卜必要诊疗附向。10分
检饰版观wraumi10Ain1必削1等即10件F/每人扣1分。
沙成检选心疾病,处《闻我严格执行体检、公费、 “箱份‘保新州凶蜕。5分
根11新员投诉违反伊欢1112分,情惘睡者另行好苒
硒胎标降低动11分。发睨例神蝌人未节卬胫«idWH5分。
认我捌亍联姻币负购k翎医生负近、仝诊、危重病人抢救、临秘停管理、转院涉科、改蝌例d论、处方、知娜刷六蒯比执行情那炯底10分
包胎病历书记5冰每刻卜碾披一次椒《帧执用口2分。一项i附诠^]2分。
切勘探H羽渊贼求n烟1行"物俺伤治疗及的静曲帕咫格长降达100^.10分

门诊医疗质量考核表

门诊医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、就诊病员登记漏记率少于5%
每增加1%扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查100人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
每降低1%扣2分
根据门诊工作任务完成情况记分
15
考核部门：
考核人签名：

医疗质量考核记录表

医疗质量考核记录表考核日期：2022年10月15日医疗机构：XX医院科室：内科考核项目：手术操作规范性考核标准：医生操作手术是否符合规范要求，是否存在操作不当或疏忽现象。

考核结果：经过本次考核，发现医生在手术操作过程中表现出色，严格按照操作规范进行操作，没有出现任何操作不当或疏忽现象。

医生专业技术过硬，对手术器械的使用熟练，操作流程顺畅，为患者提供了高质量的手术服务。

考核项目：医疗记录完整性考核标准：医生是否详细记录患者的病情、诊断和治疗过程，是否存在漏写或错误记录的情况。

考核结果：经过本次考核，发现医生在医疗记录的完整性方面表现良好，详细记录了患者的病情、诊断和治疗过程，没有出现漏写或错误记录的情况。

医生对患者的病情了解透彻，记录详实，为后续的诊疗提供了良好的依据。

考核项目：医患沟通交流质量考核标准：医生与患者沟通交流是否得当，是否能够有效理解患者需求并给予合理解释。

考核结果：经过本次考核，发现医生在医患沟通交流方面表现出色，能够与患者进行有效的沟通，理解患者的需求，并给予合理解释。

医生用平和亲切的语气与患者交流，耐心倾听患者的疑虑和问题，为患者提供了良好的医疗体验。

考核项目：医疗安全措施落实情况考核标准：医疗机构是否落实医疗安全措施，如洗手消毒、医疗废物处理等，是否存在疏漏或不规范现象。

考核结果：经过本次考核，发现医疗机构在医疗安全措施落实方面表现良好，严格按照规范要求进行洗手消毒、医疗废物处理等工作，没有出现疏漏或不规范现象。

医疗机构重视医疗安全，为患者提供了安全可靠的医疗环境。

考核项目：医疗质量改进措施考核标准：医疗机构是否根据考核结果采取相应的质量改进措施，是否能够持续提升医疗质量。

考核结果：经过本次考核，发现医疗机构根据考核结果积极采取了相应的质量改进措施，持续提升了医疗质量。

医疗机构建立了健全的质量管理体系，定期组织医疗质量评估，及时发现问题并采取措施加以改进，为患者提供了更好的医疗服务。

表1中医医疗质量督查内容和评价标准

表1：中医医疗质量督查内容和评价标准
附表2：中医护理质量督查内容和评价标准（这部分满分为150分，实际得分应再除以1.5）
*开展中医辨证施护比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。

**中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。

*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。

**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。

附表3：中医制剂质量督查内容和评价标准
附表4：临床药事管理督查内容和评价标准
附表5：“双优”落实情况督查内容和评价标准
附表6：“纠建”要求落实情况督查内容和评价标准
附表7：人力资源管理督查内容和评价标准
附表8：财务收费管理督查内容和评价标准
附表9：院务公开管理督查内容和评价标准
附表10：医院信息报送、统计报表、信访工作督查内容和评价标准
附表11：医院计算机信息网络系统安全管理督查内容和评价标准
（以下表格为100分制，检查得分除以5后，再与附表10的分数相加）4、。

门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)

合理用药
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90%、书写率100%，门诊处方合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于95%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分
培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；制定培训计划和考核登记本。

门诊试诊考核评价表(中医)

门诊试诊考核评价表(中医)
实习生姓名：
序号
内容
分值
得分
1
病史：病史询问主次清楚，态度语言亲切和蔼，问诊内容齐全，用词恰当，符合实际病情，能抓住要点
20
2
查体：检查时要体贴关心病人，体格检查既要全面、系统、详细，又要有重点。充分运用望、闻、切诊或视、触、扣、听等
15
3
诊断：明确无误，主次排列恰当，能体现中西医双重诊断，必要时借助西医诊断确诊
20
4
处理：切中病机，辨证合拍，施治准确，法度严谨
8
5
处方书写：符合君臣佐使，书写工整，符合规范，用量用法详尽
6
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
交待病情：饮食、起居、预后交代清楚
4
7
病历书写：符合规范，内容全面，书写工整
2
8
提问一：
5
提问二：
5
提问三：
5
提问四：
5
提问五：
5
9
考核结果
100
注：检查组按照医院的轮转表，随机抽查在门诊实习过的学生，由实习生在门诊对病人进行处理，按照以上各项内容逐个打分，最后由考核老师提出五个问题对学生进行考核，提问内容记录在检查表上。

门诊部医疗质量管理综合评价表1

10分
门诊病历书写
15分
门诊处方书写
10分
抢救药、器械
5分
首诊负责制执行
10分
抢
救
成功率
2分
中医参与率
2分
传呼到位
2分
中医治疗率
3分
抗生素使用
5分
急诊留观入出院诊断符合率
4分
传染病报告
5分
检查申请单书写
5分
医师在岗
7分
合计
综合考评结论：优（95分以上）、良（85-94分）、合格（75-84分）、不合格（低于75分）
华县医院门诊医疗质量管理综合评价标准年月
考核项目
标准分
考核分
备注
医疗业务工作记录
5分
各种医疗业务工作记录本齐全2分,记录内容完善3分。
医疗差错、事故
5分
有登记及处理意见3分，有报告2分。发生重大差错或医疗事故负5分。
医疗服务质量
5分
不定期门诊调查，服务态度综合满意率≥98%,每下降1%扣1分,＜95%或有投诉均得0分。
医师在岗
7分
出现1名医生不在岗得0分，传呼后5分钟不到负5分。
合计
综合考评结论：优（95分以上）、良（85-94分）、合格（75-84分）、不合格（低于75分）
XX县中医医院急（门诊）医疗质量管理综合评价表年月
考核项目
标准分
扣分
扣分理由
备注
医疗业务工作记录
5分
医疗差错、事故
5分
医疗服务质量
5分
门诊日志登记
门诊日志登记
10分
合格率≥90%,每下降1%扣1分,＜80%得0分,＜60%负5分。
门诊病历书写

中医科临床医疗绩效考核评分表

中医科临床医疗绩效考核评分表1. 患者满意度（25分）- 医技操作（10分）：评估医生在治疗过程中的医疗技术水平和操作技能，是否满足患者需求。

- 沟通及态度（10分）：评估医生在与患者的交流中是否友善、耐心，并能解答患者的问题。

- 疗效及复发率（5分）：评估医生的治疗效果，包括疾病缓解、康复情况以及疾病的复发率。

2. 诊疗流程管理（20分）- 诊疗规范（10分）：评估医生是否按照中医临床指南进行科学的诊疗，包括病历记录、辩证施治和用药规范。

- 检查及诊断（5分）：评估医生在检查和诊断过程中的准确性和专业性。

- 用药合理性（5分）：评估医生是否合理用药，包括药物的选择、剂量和疗程。

3. 治疗效果评估（25分）- 症状改善（10分）：评估治疗后患者症状的改善情况。

- 体征改善（10分）：评估治疗后患者体征的改善情况。

- 检验指标改善（5分）：评估治疗后患者相关检验指标是否改善。

4. 学术研究及质量管理（15分）- 学术研究水平（10分）：评估医生参与临床研究和学术交流的情况。

- 质量管理（5分）：评估医生在医疗服务中质量管理工作的执行情况。

5. 病房管理（15分）- 医疗安全（5分）：评估医生在病房管理中的医疗安全意识和措施。

- 床位利用率（5分）：评估医生对病房床位的合理利用情况。

- 住院时间（5分）：评估医生住院患者的平均住院时间。

6. 门诊量及排班情况（10分）- 门诊量（5分）：评估医生的门诊量，包括日均门诊量和门诊人次。

- 排班情况（5分）：评估医生的出诊排班情况，是否合理安排，满足患者需求。

评分表总分：100分。

门诊医疗质量管理标准及考核标准表

门诊医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准
分值检查评比方法
扣分方法
实际得分
一、基础质量
15
1、基础知识、基础理论达标分数≥80分 2、基本操作、基本技能达标分数≥90分 3、应考率100%,合格率90%
5
每下降1分扣1分
5
查文字材料查应考名单
85分以下不得分
5
每下降1%扣1分
二、环节质量
35
1、门诊病历书写项目齐全。包括：主诉、病史查体、诊断、处置、签字。
5
现场检查
发现一例不合格不得分
8
现场检查
发现一例不合格不得分
35
门诊病历书写符合规范≥90%
4
抽查病历
每下降1%扣1分
门诊处方合格率≥95%
4抽查处方Fra bibliotek每下降1%扣1分
门诊与出院诊断符合率≥90%
4
查统计室
每下降1%扣1分
门诊逐日登记合格率100% 门诊处方抗菌药物合理使用率≥80% 辅助检查申请单合格率100% 用品完好率100% 传染病漏报率0
4
查医院投诉接待记录和满意度调
查
有效投诉一例不得分，两例以上倒扣分；满意度低于90%
不得分
4
查处方和门诊逐日登记
不达标不得分
15
10 查门诊部资料无资料不得分
2、执行规章制度，履行岗位职责
5
查资料
无资料不得分
2、副主任医师以上人员出普通门诊至少2次 /周(或60%),实行首诊负责制。
10
定期不定期的抽发现一例不合格扣1
查病历
分
6
现场检查
不执行不得分，发现一例不合格扣1分

门诊病历质量考核表(可编辑修改word版)

2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术
语不准确
2分
无必须的鉴别诊断内容
2分
无现病史
10分
未描述பைடு நூலகம்疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既往史
5分
缺与本次疾病相关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
1分
门诊病历质量考核表
科室月份
项目
缺陷内容
扣分标准
实得分
一般项目
10分
缺患者姓名；性别；出生年月
1分/项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间；科别
1分/项
主诉
5分
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史
10分
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程

中医门诊病历质量考核表

中医门诊病历质量考核表
科别：医师：年月日
分类
考核内容
分值
扣分标准
扣分
一
般
项
目
病历首页（封面）、眉栏等项目填写齐全，有当次就诊时间，急症时间写到分
5
少一项扣1分
医学术语正确，书写认真，字迹清楚
5
医学术语不正确或所写病历两人不能通读不得分
主
诉
主诉简练规范
10
不达标不得分
病
史
现病史重点突出，含必要的既往史、个人史、家族史等
10
不达标不得分
检
查
中医四诊书写规范
10
不达标不得分
体格检查重点特出，描述正确
10
不达标不得分
理化检查内容合理，检查主要结果记录
5
不达标不得分
诊
断
有中、西医诊断及证侯名称，病名规范
10
不达标不得分
诊断依据充分
5
不达标不得分
疑难待诊病例，有合理的待诊措施
5
不达标Hale Waihona Puke 得分处理及
其
它
临床处理及时正确，需会诊转诊病例按程序进行
5
不达标不得分
处方科学合理，传染病已标明病情已报告
5
不达标不得分
复诊应有上次就诊以来的病情变化，本次新的临床发现，并重新认定诊断（诊断与上次相同的可不再书写）
10
不达标不得分
医生签全名
5
签名不清楚不得分
本病历得分
合格（）
不合格（）
注：病历〉90分为合格