《结直肠癌诊疗规范2017版》.doc
结直肠癌诊疗规范.
结直肠癌诊疗规范（2015年版）一、概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。
）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变。
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不适。
4．腹部肿块。
5．肠梗阻相关症状。
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。
（三）体格检查。
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。
指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
（四）实验室检查。
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化及肝功能。
6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。
中国结直肠癌诊疗规范【81页】
结直肠癌TNM分期
M分期 Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实 M1a 转移至一个部位或器官，无腹膜转移 M1b 转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移 MIC仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移解剖分期/预后组别
期别
（4） 行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有 腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。
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（一）结肠癌的外科治疗
（5）已经梗阻的可切除结肠癌： 推荐行Ⅰ期切除吻合 Ⅰ期切除近端造口远端闭合 造瘘术后Ⅱ期切除 支架植入术后Ⅱ期切除 如局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手
及转移瘤好发部位--肝脏。影像医生学评价结肠癌的TNM分期以及有无 EMVI（壁外脉管癌栓） 直肠癌临床关键问题的影像学评价
1） 推荐直肠癌患者行MRI检查，影像学明确肿瘤的位置、TNM分 期、直肠系膜筋膜（MRF）状态、有无EMVI。
2） 对其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT；肝脏推 荐行肝脏MRI增强或CT增强，或超声造影检查，如条件允许建议首选肝 脏MRI增强，全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。
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二、诊断技术与应用
4
（一）临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现 下列症状：
1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻相关症状。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
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（二）疾病史和家族史（2015版新增）
1．一般状况不佳，难以耐受；
2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；
3．肛周或严重肠道感染；
4．妇女妊娠期和月经期。
中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)(摘编)
３０ ·中国循证 指南共识 ·
肿瘤 综合治 疗电子 杂志 ２０１８年第 ４卷 第 ２期
２．７ 病 理 组 织 学检 查 活 检 病 理 不 能确 定 有 无 黏 膜 下浸 润 ，诊 断为高 级别 上皮 内瘤变 的病 例 ，建议 临 床 医 师 综 合 其 他 临床 信 息包 括 内镜 或 影 像 学评 估 的 肿 瘤 大 小 、侵 犯 深 度 、 是 否 可 疑 淋 巴结 转 移 等 ，确 定治疗 方案 。低位 直肠 肿瘤 可能 涉及 是否保 肛 决策 时，建 议病理 医师 在报 告 中备注 说 明活检组 织有 无达 到 “癌变 ”程度 。确 定为 复发 或转移 性 结 直 肠癌 时 ，推荐检 测肿 瘤组 织 Ｋ—ｒａｓ及 Ｎ—ｒａｓ基 因 、 ＢＲＡＦ基 因 、ＭＭＲ蛋 白表 达 或 微 卫 星状 态 及 其他 相 关基 因状态 。 ２．８ 开腹 或 腹 腔镜 探 查 术 下列 情 况 建 议 行 开 腹 或 腹腔镜 探 查术 ：① 经 过各种 诊 断方法 尚不 能 明确 诊 断且 高度怀 疑结 直肠 肿瘤 ；② 出现肠 梗 阻，保 守 治 疗无 效 ；③ 可疑 出现肠 穿孔 ；④ 保守 治疗无 效 的 下 消化道 大 出血 。 ２．９ 结 直 肠 癌 的诊 断 步骤 结直 肠 癌 诊 断 步 骤 见 附图 １。诊 断结 束后推 荐 行 ｃＴＮＭ 分期 。 ３ 病 理类 型 ３．１ 早 期 结 直 肠 癌 （ｐＴ ） 癌 细 胞 穿 透 结 直 肠 黏 膜 肌浸 润至 黏膜 下 ，但 未 累及 固有肌层 ，认 为是 早 期 结 直肠癌 （ｐＴ ）。上皮 重度 异型 增生 及未 穿透 黏 膜 肌层 的癌 称为 高级 别上皮 内瘤变 ，包 括局 限于 黏 膜 层 、但有 固有 膜浸 润 的黏 膜 内癌 。
（４）ＭＲＩ：推 荐 ＭＲＩ作 为 直肠癌 常 规检 查项 目。 对 于局部 进展 期 直肠 癌患 者 ，需在 新辅 助 治疗 前后 分 别 行 基 线 、ＭＲＩ检 查 ， 目的在 于评 价 新 辅 助 治 疗 的效果 。
2017版NCCN结直肠癌指南解读
肿瘤科
2018年6月24日
2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年 V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是 关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形 式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中 靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新， 相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实 践的主要更新进行解读。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐， 将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限 于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”部分专门增 加了“原发肿瘤部位的价值”章节来阐述此事（详见本部分文末）。 这是今年来一个很重大的更新。
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略： 新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅 助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋ 靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用 于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔 单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗 推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSIH的mCRC之末线治疗
结直肠癌诊治规范
结直肠癌规范化诊治指南( 试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME ：( total mesorectal excision)全直肠系膜切除术CEA：( cancinoembryonic antigen)癌胚抗原四、规范化诊断流程五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/ 或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌诊疗规范一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2018 中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。
其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数患者在确诊时已属于中晚期。
二、诊断(一)临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：排便习惯改变；大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；腹痛或腹部不适；腹部肿块；肠梗阻相关症状；全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
（二）内窥镜检查内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。
（三）影像学检查常用检查方法：CT、MRI；美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2017年第八版）原发肿瘤（T）T x原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织T4 肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构T4a肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）T4b肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构区域淋巴结（N）N x区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2 mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b 有2～3枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织N2有4枚或以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚或以上区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a转移至一个部位或器官，无腹膜转移M1b转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移M1c仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移四、外科治疗（一）结肠癌的外科治疗规范1．结肠癌的手术治疗原则早期结肠癌cT1N0M0的治疗：建议采用内窥镜下切除、局部切除或肠段切除术。
中国结直肠癌诊疗规范
未来研究方向
早期诊断
加强结直肠癌早期诊断技术研究，提高早期发现 率和治愈率。
综合治疗
研究综合治疗方案，包括手术、药物治疗、放疗 、免疫治疗等，提高治疗效果和患者生存质量。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，评估新药、新 技术的疗效和安全性，为临床提供更多依据。
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影像学检查
如CT、MRI等，有助于了解肿 瘤的浸润深度和转移情况。
血液检查
如肿瘤标志物、血常规等，有 助于了解患者的病情和预后。
诊断流程
01
02
03
初步筛查
根据患者临床表现和相关 检查，初步怀疑结直肠癌 可能。
进一步检查
进行病理学检查、影像学 检查和血液检查，以明确 诊断。
制定治疗方案
根据患者病情和检查结果 ，制定合适的治疗方案。
中国结直肠癌诊疗规范
汇报人：
2023-12-12
目录 CONTENTS
• 概述 • 临床表现及诊断 • 病理学特征 • 结直肠癌的分期与治疗原则 • 结直肠癌的预防与控制 • 展望未来
01
概述
结直肠癌的定义
结直肠癌（Colorectal cancer ，CRC）是发生在结直肠黏膜上 皮的恶性肿瘤，多见于中老年人
化疗
对于Ⅲ期和Ⅳ期病人，术后需要进行全身化疗以杀灭可能存在的微小转移灶，提 高治愈率。对于不能耐受手术的病人，也可以考虑进行姑息性化疗以减轻症状。
05
结直肠癌的预防与控制
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，增加蔬菜、水果、 全谷类和纤维的摄入，减少红肉和加 工肉类的摄入。
中国结直肠癌诊疗规范(2017版)
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）⼀、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
⼀、诊断技术与应⼀（⼀）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（⼀）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
卫生部结直肠癌诊疗规范解读【40页】
分级
WHO 四级分法
组织学类型
低级 别
Ⅰ级 Ⅱ级
高分化(管状)腺癌，乳头状腺 癌
中分化(管状)腺癌
高级 Ⅲ级 低分化(管状)腺癌，黏液腺癌， 别 Ⅳ级 印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌
Ⅱ期结直肠癌的辅助治疗
➢无高危因素者，建议随访观察，或者单药 氟尿嘧啶类药物化疗。
➢有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案 推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙 利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6 个月。有条件者建议检测组织标本MMR或 MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶 类药物的单药辅助化疗。
织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴 结转移
➢ N2 有4 枚以上区域淋巴结转移 ➢ N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 ➢ N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移
结直肠癌分期 M分期
➢Mx 远处转移无法评价 ➢M0 无远处转移 ➢M1 有远处转移 ➢M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如
影像检查： BE、超声、
CT/MRI、 PET-CT*
明确诊断及分 期后按不同分 期治疗
内窥镜检查 ＋活检病理
结直肠癌分期
T分期
➢ Tx 原发肿瘤无法评价 ➢ T0 无原发肿瘤证据 ➢ Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 ➢ T1 肿瘤侵犯黏膜下层 ➢ T2 肿瘤侵犯固有肌层 ➢ T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯
无腹膜覆盖的结直肠旁组织 ➢ T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 ➢ T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
结直肠癌分期
N分期
➢ Nx 区域淋巴结无法评价 ➢ N0 无区域淋巴结转移 ➢ N1 有1-3 枚区域淋巴结转移 ➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移 ➢ N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移 ➢ N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组
结直肠癌的诊疗规范[1]
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结直肠癌的诊疗规范[1]结直肠癌诊疗规范一、概述近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。
大多数患者发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不适。
4．腹部肿块。
5．肠梗阻。
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。
1（二）体格检查。
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
（三）实验室检查。
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（四）内窥镜检查。
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位�Z较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，2或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位�Z、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
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中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）2017-12-18xinxinyel...转自全看的见国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）》专家组名单总顾问：孙燕顾问：郑树，万德森组长：顾晋，汪建平外科组组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦（按姓氏笔画为序）内科组组长：沈琳，徐瑞华，李进组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛（按姓氏笔画为序）放疗组组长：李晔雄，章真组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇（按姓氏笔画为序）病理组组长：梁智勇组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成（按姓氏笔画为序）影像组组长：孙应实组员：王屹，周智洋（按姓氏笔画为序）秘书组组长：彭亦凡，王晰程组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕（按姓氏笔画为序）中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）一、概述我国结直肠癌（ Colorectal cancer,CRC ）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2015 中国癌症统计数据显示 :我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例 19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（ CrohnDisease ）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的 6% 左右，应详细询问病人相关家族史：林，奇综合征（Lynch Syndrome ）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis FAP）、黑斑息肉综合征（ Peutz-Jeghers Syndrome ）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化、电解质及肝肾功能等。
6．结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、 CA19-9 ；有肝转移病人建议检测 AFP；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测 CA125 。
（五）内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3.肛周或严重肠道感染；内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合 CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。
（六）影像学检查1.常用检查方法（ 1） X 线：推荐气钡双重 X 线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。
如疑有结肠或直肠梗阻的病人应当谨慎选择。
（ 2）超声：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2 期及以下）分期诊断。
（3） CT：推荐行胸部 / 全腹 / 盆腔 CT 增强扫描检查，用于以下几个方面：①结肠癌 TNM 分期诊断；②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移；③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果；④阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；⑤有 MRI 检查禁忌证的直肠癌病人。
CT 评价直肠系膜筋膜（ MRF ）的价值有限，尤其对于低位直肠癌；（4） MRI ：推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目。
对于局部进展期直肠癌病人，需在新辅助治疗前、后分别行基线 MRI 检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。
如无禁忌，建议直肠癌行 MRI 扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小FOV 轴位高分辨 T2WI 扫描；推荐行 DWI 扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌病人；对于有MRI 禁忌证的病人，可行 CT 增强扫描。
（ 5） PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。
术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为推荐使用。
（6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的病人。
2.结肠癌临床关键问题的影像学评价推荐行全腹 + 盆腔 CT（平扫 + 增强）扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。
影像医生需评价结肠癌的TNM 分期以及有无 EMVI （壁外脉管癌栓）。
3.直肠癌临床关键问题的影像学评价(1)推荐直肠癌病人行 MRI 检查。
影像需明确：肿瘤的位置、TNM 分期、直肠系膜筋膜（MRF ）状态、有无 EMVI 。
(2) 对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部 CT 检查；肝脏，推荐行肝脏 MRI 增强或CT 增强，或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏MRI 增强；全身部位的筛查，建议行PET-CT 检查。
4. 推荐使用直肠癌MRI 结构式报告，下附模板可供参考：（七）病理组织学检查病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。
活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。
与前一版内容相比，《中国结直肠癌诊疗规范（ 2017 版）》在各学科部分均有不同程度的更新，现简述如下。
影像部分将结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
在影像方法的选择上，分别推荐针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时针对不同部位转移瘤，推荐最佳的影像学检查方法。
直肠癌部分，补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价。
针对结肠癌、直肠癌临床关键问题，补充影像学方面需要评价的关键信息。
这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，例如结直肠癌的 TNM 分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。
推荐使用直肠癌 MRI 结构式报告，并附上报告模板供参考。
病理部分病理评估方面，针对新辅助治疗的标本，本次修订增加新辅助治疗后直肠癌标本的处理、取材原则，以及将肿瘤退缩分级的评估进一步标准化、明确化。
由于靶向药物的应用中靶标检测的细化、新药的不断应用，临床医生对一些基因检测提出了更高的要求，本次修订在活检及手术标本推荐检测错配修复蛋白表达情况，在手术标本推荐检测 K-ras、 N-ras、BRAF 基因，对于复发及转移肿瘤建议检测 K-ras、N-ras、BRAF 基因等基因状态。
病理检测自身方面，本次修订在多个方面评估细致化，增加可操作性。
内镜切除的标本处理、手术标本浆膜受累的检测、早期结直肠癌报告时黏膜下浸润深度的测量，都从前一版的简单描述修订为本版的具体操作规范。
对于因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，除建议临床医生综合其他临床信息确定治疗方案外，在低位直肠癌，牵涉到影响肛门切除决策时，增加建议病理医生在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度，以便临床医生决策。
采对一些标准化的内容进行更新，包括组织学分型、淋巴结外肿瘤结节检测和肿瘤分期，用了最新的概念，例如分期应用 AJCC 第 8 版分期。
外科部分概述部分，使用最新的统计数据对我国结直肠癌的发病情况进行阐述，对结直肠的解剖学范围给出明确规定。
体格检查方面，细化了腹部触诊、叩诊和肛门指诊的内容，强调锁骨上、腹股沟浅表淋巴结的检查意义。
辅助检查部分，删除2015 版妇女妊娠期和月经期不能进行肠镜检查的禁忌。
外科治疗部分，由 2015 版不接触手术原则改为无瘤手术原则，无疑在不接触的基础上增加了更多的内涵。
对于结直肠新生肿物，临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，若患者可耐受手术，建议行手术探查，这一点是第一次提出明确规定，即在病理上无明确恶性诊断依据而临床倾向恶性时，可以考虑手术探查。
对于家族性息肉病的手术术式， 2017 版规范也给出了比较灵活的规定，即可以根据病情在全结直肠切除和结直肠节段性切除之间作出选择。
在腹腔镜结、直肠手术的指征方面，同样给出了比较灵活的建议，即由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医生来决定是否采用腹腔镜手术，对病期等未作出明确规定。
另外， 2017 版规范外科部分删除了关于结直肠癌的鉴别诊断，关于结直肠癌肝、肺转移的外科治疗原则移到专门章节，对临床和病理分期作出更加准确的描述。
内科部分考虑到部分患者腹膜转移时 CA125 也会升高，故在肿瘤标志物检测部分增加了怀疑卵巢和腹膜转移时均建议检测 CA125。
和病理科专家组沟通，统一 RAS 基因的命名，并且推荐活检和组织标本均行 RAS 基因和错配修复蛋白的免疫组化检测。
肺转移部分对围手术化疗和局部治疗部分措辞进行修改，保持严谨性。
对于结直肠癌新辅助治疗部分，进行了更细化的分层，包括对于T4b 期结肠癌推荐进行术前辅助治疗，并强调多学科讨论在术前新辅助重要地位和意义。
对于局部进展期直肠癌，除推荐标准的术前新辅助放化疗以外，还增加了对于特殊情况患者行单纯的术前新辅助化疗的内容。
对于术后结肠癌辅助化疗时限，结合近期 IDEA 研究结果，将辅助化疗时间改为3~6 个月。
同时强调根据患者情况、术后分期、药物不良反应相应调整治疗时间和药物剂量。
将Ⅱ期结肠癌和直肠癌的术后辅助化疗的适应症区分。
晚期治疗部分增加了左右半结肠对靶向治疗药物疗效的区别，尽管没有像 NCCN 指南一样“武断”，但也给临床医生如何根据原发灶部位进行药物选择提供参考意见。