四肢骨折手术知情同意书

四肢骨折手术知情同意书

患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。住院号：。

术前诊断：

手术方式：

麻醉方式：

参加手术医师：

患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：

1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。

2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。

3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。

4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。

5、术中可能根据具体情况改变手术方案。

6、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形不能完全矫正；术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术中无法牢固内固定，术后需辅助外固定或牵引治疗。若骨缺损严重，则必须予以取骨植骨。

7、合并有神经、血管、肌腱损伤者，经手术修复后，神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复；血管吻合部位可能栓塞，导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩；肌腱可能与周围组织严重粘连，影响肢体功能。

8、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。或术后引流不通畅，需要重新置管。

9、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。

10、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

11、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

12、创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

13、骨折碎裂较重，创伤累及关节，术后极可能并发创伤性关节炎、关节僵直。

14、术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、废用性肌肉萎缩、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

15、术后骨折可能延迟愈合、不愈合或缺血性骨坏死，可能需二次手术治疗。

16、若术中植骨，术后植骨块可能移位、脱落或吸收，导致骨折延迟愈合或不愈合。取骨处可能并发感染及疼痛。

17、术后切口或创口部位必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂，需长时间朔形才能恢复正常骨骼形态。

18、术后内置物松动、断裂、脱落、外露，骨折移位。

19、术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

20、内置物在人体内可能出现排异反应。亦可出现切口线结反应或脂肪液化。

21、若采用外固定支架固定，骨针钉道可能继发感染，甚至继发骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗液等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

22、术后可能并发肘（髋、膝、踝）内翻或外翻畸形。

23、术后须在医师指导下进行关节功能锻炼。

24、骨折愈合后需及时取出内置物。

25、其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

年月日时

患者手术签字同意书

本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）意见：

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者关系）：

年月日时

本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院需手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不再提出异议。

患者（代理人）意见：

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者关系）：

年月日时