护理安全与不良事件ppt课件
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护理不良事件的安全管理PPT医学课件
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一 定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现 后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
护理不良事件分类
分类：（按事件的严重程度） 1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事
实； 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给
置。 3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用
药。 4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后
2小时以上者。 5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即
给药。
6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质 、过期液体。
7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等 8.药物错发、误服、误注。 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病
与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
护理不良事件预防措施
1 .严格执行护理三查八对制度。
2 .严格执行护理分级制度，密切观察病情变化， 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人 应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大 意而发生以外
3 .加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药 与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用 及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用 账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件的 管理
构建良性安全文化
Байду номын сангаас将个体行为与组织 联系割裂开来忽略 了“最好的人也会犯错“ “相同的事多次发生”
阻碍了更为安全行 为的追求
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现 后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
护理不良事件分类
分类：（按事件的严重程度） 1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事
实； 2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给
置。 3.错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用
药。 4.将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后
2小时以上者。 5.易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即
给药。
6.输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质 、过期液体。
7.外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等 8.药物错发、误服、误注。 9.超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10.错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病
与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
护理不良事件预防措施
1 .严格执行护理三查八对制度。
2 .严格执行护理分级制度，密切观察病情变化， 对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人 应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾 向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大 意而发生以外
3 .加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药 与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用 及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用 账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件的 管理
构建良性安全文化
Байду номын сангаас将个体行为与组织 联系割裂开来忽略 了“最好的人也会犯错“ “相同的事多次发生”
阻碍了更为安全行 为的追求
护理安全不良事件警示教育ppt参考课件
了
27
案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
5
护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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案例1
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护理安全与不良事件
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安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
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善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
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护理安全的重要性
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2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
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不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
10
上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
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网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
快乐工作！ 认真学习！
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7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
护理不良事件及安全管理PPT课件
仁寿县中医医院
（三）不认真执行技术操作流程
护士忘解止血带 ห้องสมุดไป่ตู้儿输液后半截胳膊发黑
仁寿县中医医院
输液治疗时忘松止血带造成的恶果
A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡
处理：（1）护士甲给予行政降职处分 （2）护理员乙给予行政记过处分 （3）院长给予行政警告处分 （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
• 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。
• 事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 • 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。
护理不良事件及安全管理 对策
内容提纲
• • • • • 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法
仁寿县中医医院
一、护理不良事件现状 令人担忧！！！
图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班
仁寿县中医医院
护理医疗差错的案例分析
（三）不认真执行技术操作流程
护士忘解止血带 ห้องสมุดไป่ตู้儿输液后半截胳膊发黑
仁寿县中医医院
输液治疗时忘松止血带造成的恶果
A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡
处理：（1）护士甲给予行政降职处分 （2）护理员乙给予行政记过处分 （3）院长给予行政警告处分 （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
• 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。
• 事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 • 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。
护理不良事件及安全管理 对策
内容提纲
• • • • • 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法
仁寿县中医医院
一、护理不良事件现状 令人担忧！！！
图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班
仁寿县中医医院
护理医疗差错的案例分析
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
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分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
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ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
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9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
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13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
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护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
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12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理安全不良事件管理PPT课件
6
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
20
5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件警示教育 ppt课件
整改措施：
ppt课件
37
2.7例医嘱处理流程相关案例
原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士 审核医嘱时未查出存在的错误； 2例医嘱处理时未执行流程，均为工 作年限5年内护士。 整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分 析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的 医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电 子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。
ppt课件
40
整改措施
与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定 要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再 次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和 陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒 /坠床动态评 估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房， 及时解除安全隐患。
由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、
多人共用一瓶肝素盐水………
ppt课件
13
护理安全隐患
ppt课件
14
案例二
林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年， 共有24名患儿被注射同批次过期药。
原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护 理核心制度执行不力，缺乏有效监管
ppt课件
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一、护理不良事件月份上报情 况
ppt课件
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二、护理不良事件分类
例数 类 别 例数 类 别
34 7 9
查对制度相关 医嘱处理相关 跌 倒
2 2 4
烫伤 针刺伤 仪器设备耗材故障
2
护理不良事件ppt课件
启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
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Ⅴ级：永久性功能丧失；
护理不良事件分类
护理不良事件分类
不 良 治 疗 类
意 外 事 件 类
医 患 沟 通 事 件 类
皮 肤 类
饮 食 类
不 良 辅 助 诊 断， 病 人 转 运 事 件
管 道 类
职 业 暴 露 类
公 共 设 施 事 件 类
医 疗 设 备， 器 械， 用 品 事 件 类
ห้องสมุดไป่ตู้其 它
不良事件的危害
护理安全与不良事件
目录
不良事件的定义
不良事件的分级与分类
不良事件病例分析
不良事件的相关思考
何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划 中的、未预计到的或通常不希望发生 的事件，包括患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正 常的护理意外事件。
案例2
当事人信息：职称：护师，工作年限8年。 病人信息：患者柴新奇，男，66岁，肺癌， 发生经过：患者体质消瘦，体重40kg。2014年7月27日9:00患 者静脉输注化疗药物NS500+依托泊苷0.1g，输注前责任护士 告知患者家属，因患者长期治疗，静脉已损伤条件差，静脉 化疗需要深静脉置管，家属拒绝并签署拒绝置管同意书，责 任护士告知患者及家属输注依托泊苷时患肢制动，禁止用热， 如有不适及时报告护士，输注期间护士会加强巡视，输注前 护士已确认针头在血管内，回血良好。10:00责任护士巡视时 发现穿刺处皮肤外渗，面积约3cmv×3cm，患者及家属已睡着。
案例4
当事人信息：职称：护师，工作年限4年。 病人信息：何春霞，女，34岁，胃癌术后化疗后；癌痛 发生经过：患者于2014年6月16日入院，次日06:30大夜班护士 静脉采血时不顺利，边挤压边使用真空管采血，时间约十分钟， 出现血液外渗，至抽血完毕，外渗面积约0.5cmX0.5cm，并嘱 患者家属按压一会。07:50责任护士与护士长查房见肘关节穿 刺部位及以下外渗面积约4cmX9cm，患者诉采血部位锐痛，渗 出部位轻度胀痛，立即给予处理。因标本凝固，复采血。 11:00检验结果示：全血细胞减少，凝血酶原时间延长， 18天 后，外渗区域渐消散，致患者及家属满意度低。
补充分析：
1、护士与药房人员共同查对所取药品的环节漏掉，即取药 护士未查对。 2、取药记录未执行。 3、查对环节执行不到位。
整改措施
1、主班护士应增强工作责任心，做好当日药品查对。 2、由他人代为领药时，主班一定要核对好药品数量、 种类等。 3、对实习生做到放手不放眼，护士长加强实习生带 教管理。
整改措施
1、加强责任护士对患者的健康教育。 2、加强患者及家属对化疗药物知识的了解。 3、加强巡视，密切观察浅静脉患者输注化疗药物时 局部皮肤的情况。 4、加强交接班制度。 5、落实化疗药物外渗的应急预案掌握情况，如发生 此类事件能及时给于对症处理。
案例3
当事人信息：职称：护师，工作年限7年。 病人信息：患者时唐生，男，76岁，右肺癌 发生经过：患者于2014年6月10日15时15分平诊入院轮椅推入 病房，给予入院指导及健康教育时发现其左侧髋关节处有一 0.5*0.4cm的压疮。创面清洁干燥，已结痂。 不良事件定性：病区定为Ⅰ级4类 学部： 0级4类 警示：对院外压疮的患者要有充分评估及入院后的护理措施并 及时再观察评估。
不良事件的分级
0级：事件在执行前被制 止；
Ⅰ级：事件发生并已执 行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命 体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理；
不良事件的 分级
Ⅲ级：中度伤害，部分 生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命 体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理， 延长疾病康复进程； Ⅵ级：死亡；
案例1
当事人信息：职称：护师，工作年限8年。 病人信息：患者王琰焱，女，32岁，乳腺癌术后， 发生经过：2014年7月24日11点40分，主班处理当日 未开完的化疗医嘱，由于患者有当日上午必须用的药， 所以由学生代去取药，12点学生回科，主班12点10分 处理完12点开具的医嘱后，发放口服药，发现碘佛醇 没药后，未及时核对，下午三点上班处理完要停的医 嘱后，参加三点半医院学习，六点钟回科后未再次核 对药物转抄本，导致第二天病人做检查时没有药。 不良事件定性：定为Ⅰ级①类
不良事件定性：定为Ⅰ级④类
干预措施
•
当事责任护士立即停止此处输液，保留针头接注射 器抽取残留液体，给予局部封闭酒精湿敷，严格交 接班，次日给予喜辽妥外用，患者通过及时给于对 症处理，外渗处皮肤无异常改变，未造成局部小面 积皮肤破溃、受损。病人及家属无异议。
原因分析
1、患者及家属因知识缺乏及经济原因拒绝深静脉置 管。 2、责任护士应密切关注使用浅静脉化疗的病人，加 强宣教。 3、患者静脉条件差，应说服患者及家属深静脉置管。
不良事件定性：定为Ⅱ级4类
原因分析
原因分析：
1、对患者病情掌握不够 2、操作前血管评估不到位 3、采血手法不正确 4、采血时间过长 5、宣教不到位 6、应急处理措施不到位
补充分析：
1、患者体质差，血管条件不好，护士采血时不愿给患者造成 二次伤害，存在过度关怀。 2、评估血管的能力和采血技能欠缺。
增加患者的痛苦 增加患者的费用
影响医院的效率 影响医院的声誉
不良事件 的危害
建立不良事件报告系统的必要性
• 以满足人们想通过分享医疗不良事件信息来 改善病人安全的愿望，是减少伤害促进安全 策略的重要组成部分。 • 尽早识别严重不良事件。 • 共享经验教训。
阻碍医护人员报告不良事件的因 素
• 对医疗不良事件的认知缺乏。 • 惩罚性环境。 • 管理者的态度。
干预措施
1、7点半左右病人来领取做检查用药时，夜班及护士 长发现没药，第一时间与头天主班联系，并安排护 士去药房借药。
2、护士长与责任护士和药房人员共同去监控室调取 当时监控，发现药房人未发该药品，积极协调，取 回药品。
不良事件原因分析
人
制度
环境
不良 事件
仪器
管理
流程
原因分析
原因分析：
1、主班未做好药品核对工作。 2、对有疑问的事情，未能及时查出，并做好处理 3、医嘱开具时间过晚，导致主班不能独立完成处理 医嘱，取药，发药，核对工作。