急诊心律失常的处理

快速型心律失常的诊断和治疗
窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心 QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心 动过速称为窄QRS波心动过速, 动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心 QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心 动过速称为宽QRS波心动过速。 动过速称为宽QRS波心动过速。 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发 作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特 作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特 别注意Ⅱ 别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与 aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P QRS波的相互关系。 QRS波的相互关系。
阵发性室上性心动过速
临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心 动过速。 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发 生。 心电图表现：频率在160 220次/min，节律规则，QRS波 心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波 群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T 群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见， 心动过速发作时P 心动过速发作时P波有时无法辨认。
注意事项
伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普 罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。 伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的 药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔 硫卓）。 先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用， 例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生 高度房室传导阻滞或心脏停搏。
控制心室率的药物治疗
可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β 可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、 普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。 伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需 要地高辛、钙拮抗剂和β 要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗。 伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物， 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律， 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。
抗心律失常药物转复心律
新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％。 持续时间长的房颤转复成功率低。 静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效； 缺血性心 脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障 碍者，禁用ІC类药物复律。 胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效。
药物转复主要事项
房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前后按常规用 华法林作抗凝治疗。 经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后再使用电 复律技术 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能 恢复正常后进行。
药物治疗
减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。 减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。 无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或β 无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或β阻滞剂。 对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。
药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不 合并血流动力学障碍者。口服每日0.8～1.0g，直至总量达 合并血流动力学障碍者。口服每日0.8～1.0g，直至总量达 8g左右，复律后每天0.2g维持之。 8g左右，复律后每天0.2g维持之。 普罗帕酮 顿服600mg或静脉缓慢注射70～140mg，本药可 顿服600mg或静脉缓慢注射70～140mg，本药可 使心房率明显减慢，从而导致房室呈1 使心房率明显减慢，从而导致房室呈1:1传导，故宜同时合 用小剂量β 用小剂量β阻滞剂或钙拮抗剂。
宽QRS波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法） QRS波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）
房室分离 否 AVR 导联初始R波 否 不呈束支传导阻滞或分支阻滞 否 Vi/Vt 否 SVT 是 室速 是 室速 是 室速 是 室速
Vereckei四步法鉴别室速与室上速
宽QRS心动过速处理原则 QRS心动过速处理原则
心房颤动
房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。 并非是一种良性心律失常。 发生率随年龄增加而增高。 缺血性脑卒中的主要原因之一。 快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。
心房颤动的治疗原则
控制心室率 复律和维持窦律 预防栓塞性事件 直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动
I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 室上速发作时的体表心电图
处理原则
伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复 律。 无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ①ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快 ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快 （20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦 20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦 很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无 很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无 效者2分钟后可给20mg再注射一次。 效者2分钟后可给20mg再注射一次。 ②腺苷 首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无 首剂6 12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无 效者2分钟后可给予12mg再静注一次。 效者2分钟后可给予12mg再静注一次。 禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。
血流动力学稳定性室速处理流程图
稳定的室速（单形或多形） 持续性 单形VT心功能？ 单形VT心功能？ 可直接电复律 多形VT、QT间期？ 多形VT、QT间期？
正常
心功不全
QT正常 QT正常
QT延长（获得性） QT延长（获得性）
宽QRS心动过速诊断流程 QRS心动过速诊断流程
宽QRS心动过速诊断流程 QRS心动过速诊断流程
心室率规则
心滞
各种室上速伴差传
房颤伴旁路前传 房扑伴不规则房室传导 束支阻滞
室上速伴旁路前传 逆向型房室折返性心动过速
任一胸前导联呈RS图形 任一胸前导联呈RS图形 无 室性心动过速 有 进行下一步
所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处 所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处 理。 诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏 诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏 定），因它可导致低血压、休克等严重后果。 持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发 生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。
抗凝治疗基本原则
任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗 凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INR 凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INR 维持在2.0～3.0范围，而最佳值为2.5左右，70岁以上患者 维持在2.0～3.0范围，而最佳值为2.5左右，70岁以上患者 INR宜维持在2.0～2.5。 INR宜维持在2.0～2.5。 对年龄<65岁无其它危险因素的房颤病人可不予抗凝剂， 对年龄<65岁无其它危险因素的房颤病人可不予抗凝剂， 年龄65～75岁无危险因素的慢性房颤病人可给予阿司匹林 年龄65～75岁无危险因素的慢性房颤病人可给予阿司匹林 （150～325mg/d）预防治疗。 150～325mg/d）预防治疗。
急诊心律失常的处理
江苏省中医院 陈凯
内容
快速型心律失常的诊断和治疗 缓慢型心律失常的诊断和治疗 常用心律失常药物用法
快速型心律失常的诊断和治疗
流行病学
约2%的急诊病人主诉有心动过速。 2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%， 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%， 35%， AFL 8%）。 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。 QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。
I II
III
AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
典型房扑心电图（纸速25mm/s）。 典型房扑心电图（纸速25mm/s）。
房扑的急性期治疗
药物 直流电复律 心房快速起搏 选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决 于所在医院技术及设备条件。
伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J～75J）同步电 伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J～75J）同步电 复律（成功率>95%），但进食不久或有严重肺心病的病 复律（成功率>95%），但进食不久或有严重肺心病的病 人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏 或药物治疗。 对房室呈1 对房室呈1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发） 的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易 的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易 蜕变为室颤。 心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外 膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。
③维拉帕米 首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀 首剂5 10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀 释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。 释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。 ④地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可 达25mg。 25mg。 ⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟， 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟， 无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。 无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。
临床评估
病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、 有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血 压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。 压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。 症状和体征是否由心动过速引起？