护理不良事件讨论汇报.ppt课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件分析讨论(共20张PPT)
立即报告医生，请外科医生会诊。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
不良事件汇报PPT课件
护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
9
不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
10
上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
18
网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件ppt课件
启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
护理不良事件分析讨论ppt课件
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 • ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 • ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
发生。
•
• 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施 不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安 全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违 反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息； 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当 造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
•
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成
医源性感染。
•
• 2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好 防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样， 保证病人安全。
•
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护
士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
• 改进措施：
• 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规 剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。
• 1、2012年6月20日 一病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivgtt q12h ，护士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd
护理不良事件分级
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行
临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需
发生。
•
• 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施 不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安 全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违 反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息； 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当 造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
•
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成
医源性感染。
•
• 2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好 防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样， 保证病人安全。
•
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护
士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和
日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛 素8u ivgtt，换液体时责任护士发现没 有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 • 2、 201３年7月14日 摆药时错把摆成 氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。
• 改进措施：
• 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规 剂量在输液卡上做标记。3、严格执行 “三查八对”制度，尤其是操作后查对 4、认真执行操作规范，加药后及时签 名。
• 1、2012年6月20日 一病人医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivgtt q12h ，护士处理医嘱为 0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd
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+ 7.静脉注射外漏外渗，造成不良后果。
+ 8.未留取标本，影响诊断治疗。 + 9.其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件。
护理不良事件分级
◆Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。 + 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 + 2.打错针，发错药,尚未发生任何不良反应，无不良后果。 + 3.静脉注射外渗外漏，尚未造成不良后果。 + 4.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 + 5.术前准备不及时，尚未影响不良后果。
护理不良事件分级
◆Ⅰ级事件（警告事件） 非预期 的死亡，或非疾病自然进展过程中 造成永久性功能丧失。
护理不良事件分级
◆Ⅱ级事件（不良后果事件)在疾病医疗过程中因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
+ 1.发错药，打错针， 给患者增加痛苦。 + 2.发生Ⅱ级压疮。 + 3.造成Ⅱ级烫伤。 + 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术未造成严重后果 + 5.执行医嘱不及时。 + 6.各种管道引流不通畅以及各种非计划拔管。
+ 当日新入院患者较多，环境嘈杂，抽血医
嘱较多，导致护理人员疏忽。
整改措施
+ 1.严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，
主班护士先对医嘱进行认真查对，对有疑 问的医嘱查明问清后方可处理执行。
整改措施
+ 2.夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管
上的条码与标本送检单上送检号进行认真 核对，确认无误后方可执行。
整改，积极倡导﹑鼓励医护人员主动上报不良事件，通过 学习分析“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫” 能力。
整改措施
+ 7.科室质控小组及护士长加强对检验标本采
集质量的监督检查，防患于未然。
护理不良事件的防范与对策
+ 1.加强培训与教育。 + 2.护士树立不良事件的防范意
识。 + 3.护士要有一丝不苟的工作态 度，严格执行各项操作规程和 各项规章制度。 + 4.加强工作中评估和沟通工具 的及时性﹑有效性。善用各种 告知书和评估量表。如，褥疮 高危患者告知书，入院患者评 估表，住院患者跌倒坠床风险 评估表，现有实行的各种评分 量表等。 + 5.如在执行各项护理操作或医 嘱时病人和家属如有疑问，一 定要核对清楚后方可执行，不 可主观臆断。
+
护士因素
+ 夜班护士未严格执行医嘱查对制度，抽空
腹血前医嘱核对不认真，只核对了患者抽 取血标本送检项目，未与标本送检单的标 本号进行仔细核对
护士因素
护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严 格执行医嘱查对流程。
医生因素
+ 主管医生取消医嘱后重新下达同样的医嘱，未及
时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。 医护之间沟通不畅。
整改措施
+ 3.科室组织学习我院《临床检验标本采集
规范》和《检验前的质量保证》，对标本 送检的流程及要求再次认真学习
整改措施
+ 4.加强医护之间的沟通，医师下达新的医嘱
时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士 沟通。
整改措施 5、加强医患之间的沟通，增加依从性
整改措施
+ 6.科室积极召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析
医 嘱 错 误
其 它 因 素
不良事件经过
+ 42床，颜保国，男，37岁，住院号10114200。 + 患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医
嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将 医嘱取消。次日，医师再次下达同样的抽血医嘱， 护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的 试管。结果检验科扫码发现该医嘱已取消，未给 以检验。医师发现后询问原因，通知护士重新打 印条码，通知检验科检验。
增加病人痛苦
影响医响护理团队形象 增加病人经济负担
增加医院经济负担
发生护理不良事件的主要原因
主 要 原 因
不
评 估 不 足
沟 通 不 良
疾 病 因 素
管 理 不 当
培 训 不 到 位
陪
违 规 操 作
能 力 不 足
个 人 自 律
服 务 不 一 致
环 镜 因 素
设 施 设 备 缺 陷
科室召开不良事件讨论会
科室由护士长组织不良 事件讨论分析会。 讨论会上不良事件当事 人叙述事件经过,大家积极 发言对该事件进行原因分 析，并提出有效地整改措 施。
科室召开不良事件原因分析
护士因素
工作态度不严 谨，不细心 护士未严格执行医 嘱处理流程 缺乏慎独修养 查对方式 不正确 与患者沟通 不足
护理不良事件的防范与对策
+ 6.加强自身业务能力的培养与学习。
+ 7.加强带教老师的责任心，带教老师要做到
，说到，眼到。 + 8.在工作中要做到手勤，脚勤，嘴勤，眼勤 。 + 9· 在独自工作时要做到慎独.
护理不良事件讨论汇报.
内容简介
※护理不良事件的概念 ※护理不良事件的分级 ※护理不良事件的处理流程 ※护理不良事件案例 ※护理不良事件的防范与对策
护理不良事件
护理不良事件概念：
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致 ，而是由医疗护理行为造成患者死亡， 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度 的失能，分为可预防性不良事件和不可预 防性不良事件。
医生因素
与护理人员 缺乏沟通
对复查血标本的重 要性认识不足
抽血的患 者较多 患者家庭 支持不完 善
工作环境嘈杂
当日医嘱较 多
患者因素
其他因素
护士因素
+ 主班护士工作不严谨，不细心，医生下达
抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本 送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行 后未及时将标签从试管上撕毁。继续保留
护理不良事件分级
◆Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时 发现错误，未形成事实。
护理不良事件处理流程
出现不良事件
及时纠正错误， 将危害降至最低
密切观察患 者病情变化
按规定逐 级上报
组织全院护理 人员认真学习
制定整改措 施并落实
科室院内分别 进行分析讨论
科室组织人 员调查核实
按规定给予 奖罚
护理不良事件的不良影响
医生因素
+ 医生对患者下达医嘱前，与患者沟通不足
未将抽血检查的重要性告知患者，对患者 的家庭支持系统了解不完善。
患者因素
+ 患者对抽取血标本的重要性认识不足，认
为没有必要，浪费钱，认为打针，用药才 是治病的关键。
患者因素
+ 患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识
不足，家庭支持系统不完善。
其他因素