三甲医院疼痛评估表格模板
三甲医院疼痛评估标准表格
三甲医院医院痛苦综合评估表一、基本信息科室：床号：姓名：性别：年纪：住院号：住院诊疗：痛苦诊疗：二、评估工具及痛苦强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的痛苦强度）（一）数字评估法（NRS）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS）：一条长10CM的线段，由患者依据自己的痛苦强度在此线段上做标志。
无痛剧痛（三）脸谱法（FRS）（建议用于小孩、老年人及存在语言或文化差别沟通阻碍的患者）（疼四痛）语表言描绘法（VRS）：不痛轻度痛中度痛严重非常严重最严重情三、痛苦部位（请患者在下列图中以红色“Ｘ”痛苦分标出您的痛苦部位）前后值左左右右四、痛苦性质（在相应的选项前打√，若出现特别状况请在其余栏目注明）A.酸痛J.胀痛 B.钝痛K.坠痛C.L.刺痛D.搏动痛E.压迫痛放射痛M.牵引痛N.隐痛F.痉挛痛O.其余G.刀割样痛H.炙烤样痛I.电击样痛五、痛苦治疗药物名称：药物剂量：用药方法：六、药物副反响察看（在相应的副反响前打√，若出现特别状况请在其余栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I. 呼吸克制其余七、评估近来24小时状况（在您选定的答案上打√）大部分人一世中都有过痛苦经历（如稍微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常有的痛苦外，现在您能否还感觉有其余种类的痛苦？⑴是⑵否请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内您痛苦最强烈的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内您痛苦最稍微的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）请选择下边的一个数字，以表示过去24小时内您痛苦的均匀程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）请选择下边的一个数字，以表示您当前的痛苦程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）您希望接受何种药物或治疗控制您的痛苦？在过去的24小时内，因为药物或治疗的作用，您的痛苦缓解了多少？请选择下边的一个百分数，以表示痛苦缓解的程度。
患者疼痛评估记录表【范本模板】
患者疼痛评估记录表【范本模板】1. 患者信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 住院号:
- 诊断:
2. 疼痛评估
2.1 疼痛的特征
- 位置:
- 强度 (使用0-10等级表进行评估):
- 描述疼痛的词语:
2.2 疼痛发作方式
- 持续性 (选择其中一个选项):
- 持续的
- 阵发性的
- 阵发性疼痛发作的频率:
2.3 疼痛的影响
- 如何影响患者的日常活动?
- 如何影响患者的睡眠?
- 是否出现情绪改变?
2.4 疼痛管理
- 已经使用的疼痛管理方法:
- 疼痛管理方法的效果:
3. 诊治意见
- 针对患者疼痛状况的建议和治疗方案:
4. 医师签名及日期
- 医师签名:
- 日期:
注意事项：
- 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号和诊断。
- 描述疼痛的特征，包括疼痛的位置、强度和描述疼痛的词语。
- 记录疼痛的发作方式，包括持续性和阵发性疼痛的频率。
- 评估疼痛的影响，包括对日常活动、睡眠和情绪的影响。
- 记录已经使用的疼痛管理方法和效果。
- 医师根据评估结果给出诊治意见和治疗方案。
- 在记录中包括医师的签名和日期。
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表
1. 患者信息
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
就诊日期：
2. 疼痛评估
2.1 疼痛描述
请患者描述疼痛的性质、部位、强度和持续时间。
2.2 疼痛强度评分
请患者使用0-10分的视觉模拟评分(VAS)或面部表情等方式，评估疼痛的强度。
0分代表无疼痛，10分代表最强烈的疼痛。
2.3 疼痛类型
请患者选择适用的疼痛类型：
- 针刺痛
- 深部痛
- 持续性痛
- 隐痛
- 胀痛
- 刺痛
- 烧灼痛
- 收缩痛
- 冲击痛
- 拉伤痛
- 挤压痛
- 酸痛
- 麻木感
- 刺痒感
- 其他，请具体描述：
2.4 疼痛影响程度
请患者选择适用的疼痛影响程度：- 轻微，不影响日常活动
- 中度，稍微影响日常活动
- 严重，明显影响日常活动
2.5 疼痛缓解措施
请患者描述已尝试过哪些缓解疼痛的方法，并列出是否有效。
2.6 其他注意事项
请患者提供任何其他与疼痛有关的信息或注意事项。
此疼痛评估记录表可作为医生进行初步评估和制定治疗计划的重要参考依据。
在记录患者信息和疼痛评估过程中，请确保相关信息的准确性和保密性。
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
疼痛评估纪录表
性别：□男□女年龄岁看诊别：□初诊□复
诊
1.您是否同意参与此疼痛评估? □是□否
2.您目前是否感觉疼痛？□是□否
3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
1. 前胸
2.后背 ( 腰 )
3.腹部
4.下肢 ( 膝盖 )
5. 上肢
6.头部
7.其他
4.请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。
没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛
5.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？
1.早晨起床
2.上午
3. 下午
4. 晚上
5.就寝后
6.全天痛
6.问您的疼痛已持续多久了 ?
1.刚开始
2. 一周到一个月
3. 一个月到三个月
4. 三个月以上
7.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何? □ A. 无□B.1~2次□ C.3~4次□ D.5次以上
8.疼痛对您的影响有哪些 ?
□ A. 心情□B.走路能力□ C.工作□D. 睡眠□ E. 生活质量9.服药遵从度？
□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃
10.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？
□非常满意□满意□普通□不满意□ 非常不满意。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表
科室床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下()里打“√”
一、入院时评估:
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史:
二、住院时评估:
心肺功能检查情况: 肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估:
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分: 出院后一个月回访NRS分值分:
注:1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价,遵医嘱或护嘱,在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响:A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质:①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型:I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V
6、药品名称:a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示: PO口服IM肌注VD静滴IV静推其她。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表
科室骨二科床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表NRS分值分请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量术后返回病房疼痛评分量表NRS分值分有无使用止痛剂
日期
时间
部位
类型
性质
疼痛评估量表
疼痛分值
持续时间
患者影响
功能锻炼前NRS评分功能磨炼后NRS评分护理干预措施
心理疏导
非冷敷
药热敷
物分散留意力
治卧床休息
疗体位摆放
药时间
物药品
治剂量
疗途径
干预后30min评分
护士签名
XXX、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS 分值分：
注：1、本表合用于评价骨科病人的痛苦悲伤评价及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在举行痛苦悲伤治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号。
医院疼痛评估表
疼 痛 评 估 表
姓名床号性别年龄科室住院号
患者目前诊断导致疼痛的原因（由管床医师填写）
一、疼痛评估
患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）
注：在选项前打√，可多选
请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出
1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6.胀痛
7.坠痛
8.钻顶样痛
备注：
表二第（）页
药名
剂量
长期用药
药名：0＝无1＝盐酸吗啡即释片2＝吗啡针3＝盐酸羟考酮控释片5＝盐酸吗啡缓释片
6＝芬太尼透皮贴剂7＝（剂量单位为mg）注：平均分由医师填写
二、护理记录
护理措施
1.安慰患者2.宣教3.卧床休息4.患肢体位摆放5.分散注意力6.冷敷7.热敷8.通知医生
9.拒绝治疗其他
不良反应
1.便秘2.恶心3.呕吐4.嗜睡5.眩晕6.尿潴留7.肠梗阻8.呼吸抑制9.其他
注：≥7分使用表二
表一第（）页
姓名床号性别年龄科室住院号
三、重度疼痛评估表
疼痛
评分
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
滴定开始24h（每小时评估一次），24h后<7分至表一
开始日期及时间结束日期及时间
时间
药名
剂量
途径
药名：0＝无1＝盐酸吗啡即释片2＝吗啡针3＝盐酸羟考酮控释.暴裂样痛
10.撕裂样痛
11.牵拉样痛
12.压樎样痛
13.放电样痛
14.电击样痛
15.烧灼样痛
16.麻木样痛
17.刀割样痛
(完整版)疼痛评估量表
1 2 3 6 8 9 104 5 7 n181 X』丹■西安市红会医院中医骨科住院号姓名疼痛评估量表床号性别年龄疼痛强度（视觉模拟评分法）疼痛性质 □麻木伴随症状 □眩晕□ 口干疾病诊断:（2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线□恶心 □抑郁□便秘 □抑郁□瘙痒 □其他□腹泻 □发热□呕吐 □焦虑无痛 轻微痊病轻底建痛中塞疼病壺痕建痛 剧病□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛□切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 ___________________________ +号表示感觉障碍部位【评分标准】：（1）每个区无论大小均定为 1分，即使只涂盖 了一个区的一小部分也是 1分，总评分反映疼痛区域的数目。
表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
（3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】 （1）测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
（2）老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
（3）皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
（4）不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：0无痛4-6中度疼痛（睡眠受影响）0 21-3轻度疼痛（睡眠不受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）B 8楓号Mmn ft)怎加270150 4, 5, 16LOO IQ Hi 30)32* 33 LK L 22, 23,乩札 45 1J5 i 13, a a 3ft, 3T 100 38,39 150 14. S 100 19.20i 41 43 150 34li 35 100 沽墻40,414.T5[jS3、f dR。
疼痛评估表优秀资料
疼痛评估表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛; 1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛; 8—9：重度疼痛; 10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分,每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分,每日6:00，11:00,16：00，21:00评估,采取措施、记录并床头交接班。
2。
护理措施：A心理安慰B。
卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E。
冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K。
按摩止痛L。
其它疼痛强度（视觉模拟评分法)：0———1——-2—-—3———4———5———6———7-—-8-—-9———100无痛1—3轻度疼痛(睡眠不受影响)4—6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体:斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1。
2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊:布洛芬芬必得（1。
5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。
6）氨基比林：去痛片（1。
7）吲哚美辛控释:消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚:扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2。
疼痛评估测量表
须告知医生干预疼痛处理，每班进行评估 影响睡眠需用麻醉止痛剂
剧烈疼痛 10分以上
须告知医生干预疼痛处理，每班进行评估
影响睡眠较重伴其他症状
备注：
“0”代表无痛 “10”代表能想象的到最严重的疼痛，请选择能代表自己疼的数字表示程度
01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
安静
平卧
时不
安静平卧时
一点不痛
痛， 翻身
咳嗽时疼痛， 深呼吸不痛
疼痛评估测量表
科室： ID号：
床入号院：日 期：
姓名：
性别：
年龄：
疼痛程度及处理措施
疼痛程度
疼痛 评分
护理措施
解注
无痛
0分
无需处理
无疼痛
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
1-3分 4-6分 7-10分
给予心理支持，继续观察每日评估1次
可忍受，能正常生活和睡 眠
须告知医生处理，进行环境处理，每班进行评 估
轻度影响睡眠需用止痛药
不痛，咳嗽 、深呼吸疼
安静平卧时 安静平卧持
疼痛
续疼痛
安静平卧疼 痛较严重
咳嗽
痛
时疼
痛
疼痛严重 翻转不
安，疲乏 无法入睡
持续疼痛难 忍，全身大
汗
疼痛剧烈 无法忍受
最剧烈的 疼痛
日期时间 班次 评分 备注 签名
第1页
疼痛评估量表(三甲标准要求)
评估结果：评分分；疼痛程度：轻度疼痛□ 中度疼痛□ 重度疼痛□
医生签名： 评估时间： 年 月 日
医院疼痛评估量表
姓名：性别：年龄：住院号（门诊号）：
1、数字分级法(NRS)□
2、面部表情疼痛评分量表□
3、主诉疼痛程度Байду номын сангаас级法(VRS)□
主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
(1)轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。
(2)中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
疼痛评估表
疼痛评估表
住院患者疼痛评估记录表
科室: __________ 床号: __________ 姓名: __________ 性别: __________ 住院号: __________ 诊断: __________
0-10数字疼痛强度量表（图一）：无痛；1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛；8-9：重度疼痛；10：剧烈疼痛；
Wong-Banker面部表情量表（图二）：适用于急性疼痛、
老人、小儿、表达能力丧失者。
年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：
评分说明：
评分 < 4 分：需对患者或家属进行健康宣教，每日 16:00
评估。
评分≥ 4 分，≤ 7 分：每日 9:00，16:00 评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥ 8 分：每日 6:00，11:00，16:00，21:00 评估，采取措施、记录并床头交接班。
护理措施：
以上是住院患者疼痛评估记录表。
根据患者的疼痛评分，医护人员会采取相应的护理措施，并记录在表格中。
对于评分较低的患者，会进行健康宣教，以帮助其更好地控制疼痛。
而对于评分较高的患者，则需要更加频繁地评估和采取措施，以确保患者的疼痛得到有效缓解。
三甲医院疼痛评估表格模板
三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息0 1I I 2I314I5 6 7I8 9 ,101I I科室：年龄：11床号：住院号：11 ---- 1姓名：入院诊断：1 1 ----- 1-性别：疼痛诊断：1■'：：0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。
\ L J X.、、、、7、 f /无痛剧痛（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度痛严重非常严卄重最严重右四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛B.钝痛C.刺痛D.搏动痛E.压迫痛F.痉挛痛G.刀割样痛H.烧灼样痛I.电击样痛J.胀痛K.坠痛L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制~ I r--_\其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A ||1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
-、述.：'：1IX 8■- A I「“亦（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
疼痛评估记录表
持续疼痛难忍，全身大汗
9分
剧烈疼痛，无法忍受
10分
疼痛时感觉生不如死
日期
时间
疼痛
类型
疼痛
部位
疼痛
性质
疼痛
原因
程度
分数
患者
影响
通知医生
护理措施
签名
附：疼痛治疗模式：1：疼痛评分≤3分：建议用塞来昔布+心理疏导
2：疼痛评分4-6分：建议用弱阿片类药物(曲马多等)+NSAIDS(塞来昔布、特耐等)+心理疏导
3：疼痛评分≥7分建议用强阿片类药物（吗啡等）+NSAIDS(塞来昔布、特耐等)+辅助药物（镇静、抗焦虑药如安定、异丙嗪等）+心理疏导
附
：
疼
痛
评
估
评
分
标
准
疼痛等级
评分
评估要求：
1.入院8小时完成评估，评估分值≤3分，予相应处理措施，每日评估1次直至0分（由护士18:00完成）。
2.评估分值＞3分的患者，每日评估2次，至3分时改每日评估1次直至0分，并予相应处理措施（由护士06:00和18:00完成）。
3.评估分值≥5分的患者，遵医嘱给予镇痛处理后，半小时或1小时再评估一次。
4.术后即刻进行评估，6小时后再评估一次。
无痛
0分
无痛
轻度
疼痛
1-3分
1分
安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛
2分
咳嗽疼痛，深呼吸不痛
3分
安静平卧不痛，咳嗽深呼吸
安静平卧间隙疼痛（开始影响生活质量）
5分
安静平卧持续疼痛
6分
安静平卧时疼痛较重
重度
疼痛
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
疼痛综合评估记录表
科室床号姓名性别年龄体重
住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表
分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性II阵发性III间隙性IV进行性加重V
6、药品名称：a西乐葆b特耐c去痛片d泰乐宁e乐松f曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示：PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他。
疼痛评估量表优秀资料
疼痛评估量表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体:斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1。
2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊:布洛芬芬必得（1。
5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。
6）氨基比林：去痛片（1。
7）吲哚美辛控释:消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚:扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2。
3）可待因双克因强痛定强阿片(3.1）盐酸哌替啶:杜冷丁(3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3。
4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5)吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药附录四会阴皮肤评估工具PAT对所有失禁性皮炎的危险人群使用会阴皮肤评估工具（Perineal Assessment Tool;PAT）评估失禁性皮炎危险程度：该量表共有四个部分组成,包括刺激物的类型、刺激时间、会阴部皮肤状况以及构成因素。
评分标准采用Likert 3点计分法，各子量表有1分（最差）到3分（最佳)，总共4~12分，分数越高表示发生失禁性皮炎危险性越高.总分在4～6分之间属于低危险群；7～12分属高危险群.所有患者入院2小时内进行初次评估,发生IAD的患者每班评估，未发生IAD评分7～12分的高危险群每天评估一次，未发生IAD评分4～6分之间的低危险群每3天进行评估一次。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三甲医院医院
疼痛综合评估表
一、基本信息
0 1
I I 2
I
3
1
4
I
5 6 7
I
8 9 ,10
1
I I
科室：
年龄：11
床号：
住院号：
11 ---- 1
姓名：
入院诊断：
1 1 ----- 1-
性别：
疼痛诊断：
1
■'
：：
0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10
（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）
无痛剧痛
（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。
\ L J X.、、、、7、 f /
无痛剧痛
（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度
痛严重非常严卄重最严重
右
四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）
A.酸痛
B.钝痛
C.刺痛
D.搏动痛
E.压迫痛
F.痉挛痛
G.刀割样痛
H.烧灼样痛
I.电击样痛
J.胀痛
K.坠痛
L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________
五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______
六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）
A.无
B.恶心
C.呕吐
D.便秘
E.眩晕
F.嗜睡
G.皮疹
H.尿潴留
I.呼吸抑制
~ I r--_\
其他
七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A ||
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您
是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否
2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
-、述.：'：1I
X 8■- A I「“亦
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）
'..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，
以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解）
8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）0 123456789 10 （完全影响）
八、健康教育（在所做的内容前打V ）
A.饮食指导
B.用药指导
C.副反应应对措施指导
D.疼痛治疗误区宣教
E.心理指导
F.出院指导
G.其他_________________
护士（签名）：
年月日。