深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴
邱贵兴院士简介doc
邱贵兴院士简介
邱贵兴教授，江苏无锡人，中国
工程院院士，香港骨科医学院荣誉院
士。
邱贵兴教授1968年毕业于中国
协和医科大学（八年制），现任中国
协和医科大学北京协和医院外科学
系主任。
邱贵兴教授现为获政府特殊
津贴专家，全国政协委员，全国政协
科教文卫体委员会委员，中华医学会常务理事，北京医学会常务理事，教育部科学技术委员会副主任，教育部科技委学风建设委员会副主任，国际脊柱畸形矫形研究组（SDSG）中国部主席、国际脊柱功能重建学会（SAS）中国分会主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部主席。
《中华骨科杂志》、《中华关节外科杂志》、《中国骨与关节外科杂志》主编。
邱贵兴教授作为项目负责人开展了国家自然科学基金（含重点项目基金）、公益性行业科研专项基金、卫生部的重点项目等19项省部级以上科研课题，主编《骨科手术学》等专著29部，在国内外各种杂志发表论文、评述500余篇。
荣获国家科学技术二等奖2项及北京市科学技术二等奖、中华医学科技二等奖、国家科技进步三等奖、国家教委三等奖、卫生部二等奖等多种奖项。
预防骨科手术患者VTE护理流程的制定与应用(全文)
预防骨科手术患者VTE护理流程的制定与应用（全文）静脉血栓栓塞症( VTE) 包括深静脉血栓形成( DVT) 和肺动脉血栓栓塞症( PTE) 。
骨科大手术后VTE 发生率较高，是患者围术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低VTE 的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为此我们依据中华医学会骨科学分会2009 年推出的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》( 以下简称“指南”)、邱贵兴院士2011 年专家论坛“骨科领域静脉血栓栓塞症的预防”及院士评述“推广指南，减少关节置换术后DVT”，应用“护理程序”的思维和工作方法，制定出预防骨科手术患者静脉血栓栓塞症的护理流程( 以下简称“流程”) 。
2013 年6 月～2014 年6月，我们将流程应用于120 例骨科择期手术患者预防VTE，取得满意效果。
现报告如下。
1 资料与方法1．1 临床资料本组120 例，男79 例，女41 例;年龄( 45.0 ±1.5) 岁。
人工全髋或半髋和人工全膝关节置换术41例，髋部周围骨折术26例，股骨粗隆间骨折手术16例，股骨干骨折手术12例，脊柱手术9例，多发骨折手术16例。
按“指南”进行VTE 危险度评分：低度危险患者2 例，中度危险患者25 例，高度和极高度危险患者93 例。
出院后随访到高度以上危险患者46 例。
120 例患者出院前均做彩色多普勒检查或静脉造影确诊有无DVT，有肺部不适者做64 排CT或肺动脉造影确诊有无PTE。
1．2 护理流程的制定和应用1．2．1 评估危险因素依据“指南”标准制定VTE 风险评估表，首次评估: 骨科患者术日术毕返病房后2 h内填写风险评估表。
动态评估:每3d 再次评估1次，病情变化时随时评估。
1．2．2 制订计划①评估为中度以下危险的患者，给予基本预防措施。
术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍; 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作; 术后适度补液，多饮水，避免脱水; 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南医学园地阅读评论字号：大中小深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。
本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。
年月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经年月日和年月日北京医学会血管外科专业委员会会议以及年月日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，年月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。
当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。
我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。
深静脉血栓形成( ，)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞( ，)，合称为静脉血栓栓塞症( ，)。
是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为提高我国对的诊治和预防水平，我们制订了诊治指南。
一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于发病率的准确统计资料。
的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性因素(表)和继发性因素(表)。
多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
表的原发危险因素表的继发危险因素二、的临床表现．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
中华医学会骨科学分会主委、中国科学院邱贵兴院士讲话
中华 医学 会 骨科 学 分 会 主 委 、 国科 学 院邱 贵兴 院士讲 话 中
尊敬 的韩 院士 、 尊敬 的各 位领 导 、 各位来 宾 、 女士 们 、 先生们 ：０８年世 界 镇 痛 日即中 国镇 痛周 活 动项 目 ２０ 今天 正式 启动 了 ， 先请 允许 我代 表 中华 医学会 骨科 分 会 向此 次 活 动 的成 功举 办 表示 热 烈 的祝 贺 。疼痛 始 首 终 贯穿 在各 类疾 病 的发生 、 展和转 折 的过 程 中 ， 发 或轻 或 重 的折 磨 着病 人 的身 体 和 心理 ， 重 影 响 到病 人 的 严 生活质 量 。随着 现代 医学 模式 朝着 生 物 、 理 、 会方 向的转 变 ， 痛 ， 心 社 疼 尤其 是慢性 疼 痛对病 人 的身体 、 理 、 心
一
个世 界镇 痛 日的会议 上 ， 我们 要说 的就 是我 们 医师协 会 肯 定是 全 力 支持 我们 疼 痛 专科 医师 分会 的建设 和
发展 ， 们也 支持 我们 在座 的各 位专 家作 为疼 痛学 的领 军人 物 ， 我 研究 和实践 的领军人 物 ， 也奔 走 呼吁 ， 快 我 加 们这 个学 科 的建设 ， 特别 是 加快 我们 疼痛 专科 医师 队伍 的 国际化 、 范化 、 规 系统 化 的工作 。需 要我们 做 的 ， 这 里 有祁 司长 ， 还有 卫生 部 的各位 领导 ， 以需要 我 们 医师协 会在 这个 地方 做 的 ， 所 们所 重视 ， 为此 ＷＨ Ｏ将 每 年 的 ｌ Ｏ月 １ 定 为世 界 疼 痛 Ｅ。半 个 世 纪 以来 ， 世 界 １号 ｌ 在 范 围内 ， 疼痛 作 为一 门世界 范 围较广 的交叉学 科 ， 发展 迅 速 、 成绩 显 著 ， 世 纪 ７ 上 ０年 代 ， 国际 疼痛 学 会 成立 ，
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南
表 １ 骨科大手术后 ＶＴＥ 的发生率（ ％）
手术方法
ＤＶＴ 总发生率
下肢近端 ＤＶＴ 发生率
ＴＨＲ
４２～５７
１８～３６
ＴＫＲ
４１～８５
５～２２
ＨＦＳ
４６～６０
２３～３０
ＰＴＥ 总 发生率
０．９～２８．０ １．５～１０．０ ３．０～１１．０
致命性 ＰＴＥ 发生率
０．１～２．０ ０．１～１．７ ２．５～７．５
·７９０·
中华骨科杂志 ２００７ 年 １０ 月第 ２７ 卷第 １０ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ， Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００７， Ｖｏｌ． ２７， Ｎｏ． １０
·会议纪要·
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（ 草案）
中华医学会骨科学分会
一 、概 述 （ 一） 骨科大手术： 本指南（ 草案） 中“骨科大手术”特 指 人 工 髋 关 节 置 换 术 、人 工 膝 关 节 置 换 术 和 髋 部 周 围 骨 折 手 术 ［ １］ 。 （ 二 ） 深 静 脉 血 栓 （ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ， ＤＶＴ） ： 指 血 液 在 深静脉内不正常地凝结， 属静脉回流障碍性疾病［２］ 。好发部位 为下肢深静脉， 常见于骨科大手术后， 可分为下肢近端和远 端 ＤＶＴ， 前者位于腘静脉或以上部位， 后者位于腘静脉以下。 下肢近端 ＤＶＴ 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 （ 三 ） 肺 血 栓 栓 塞 症 （ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ， ＰＴＥ） ： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺 循 环 和 呼 吸 功 能 障 碍 疾 病 ［２－ ４］ ， 是 骨 科 围 手 术 期 的 重 要 死 亡 原因。 （ 四 ） 静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｌｏｌｉｓｍ， ＶＴＥ） ： ＤＶＴ 和 ＰＴＥ 统 称 为 ＶＴＥ［５］， 因 在 发 病 机 制 上 相 互 关 联 ， 两 者 作为同一疾病为 ＶＴＥ 在不同部位和 不 同 阶 段 的 两 种 重 要 临 床表现形式。 （ 五） 骨科大手术后 ＶＴＥ 流行病学： 骨科大手术可造成静 脉 损 伤 、静 脉 血 流 停 滞 及 血 液 高 凝 状 态 ， 如 不 采 取 有 效 的 预 防措施， 术后患者容易发生 ＶＴＥ［１］ （ 表 １） 。
抗凝指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴 E-mail:骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为%（120/278）。
邱贵兴改稿
分 类
血液回流障碍为主 二者兼有
深静脉血栓诊断
加压超声成像 (compression ultrasonography)
静脉造影 (venography) 阻抗体积描记法 (impedance plethysmography)
血浆D - 二聚体测定
Homans
征
患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动 拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛
肿
胀
DVT
形 成 后
DVT形成后综合征
后期血栓吸收机化 遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡，肿胀
血栓脱落
肺栓塞
溃
疡
DVT
周围型 中央型 混合型
髋部骨折手术
致病因素
血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态
与手术最为密切
DVT 临床研究
容易引起静脉血栓的致病因素 － VIRCHOW
静脉淤血 血流减慢
高凝状态 静脉壁损伤
VIRCHOWS 三角
静
脉
淤
血
下肢体位扭曲
使用止血带
术后活动减少 术后组织水肿
静脉壁损伤
骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲
脊髓损伤
膝关节成形术
75％～80％
截肢手术
髋关节骨折手术/成形术
下肢骨折
开放性半月板切除术
20％～25％
DVT 及 PE
的危险因素
原发性 继发性
原发性危险因素
抗凝血酶缺乏
活化的蛋白 C 抵抗 V Leiden 因子（APC-R）
深静脉血栓诊断和治疗指南(2024版)
降低PTS 发生率。
药物包括
➢普通肝素、
➢低分子肝素、
➢维生素K 拮抗剂、
➢直接Ⅱ a 因子抑制剂、
➢Ⅹ a 因子抑制剂等。
*
24
2024/11/12
*（1） 普通肝素：
治疗剂量个体差异较大， 使用时必须监测凝血功
能，一般采用静脉持续给药。
起始剂量为80 ～ 100U/kg 静脉推注，之后以
素。也可以选用直接（或间接）Ⅹ a 因子抑
制剂。
➢
高度怀疑DVT 者，如无抗凝治疗禁忌
证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根
据确诊结果决定是否继续抗凝。
➢有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝
素。
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2024/11/12
*5. 1 早期治疗
➢抗凝
➢狭窄或闭塞的处理
➢下腔静脉滤器置入指征 *
l0 ～ 20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4 ～ 6 小时根据活
化部分凝血活酶时间（APTT） 再作调整，使APTT的国
际标准化比值（INR）保持在1.5 ～ 2.5。
普通肝素可引起血小板减少症（hepaininduced
thrombocytopenia，HIT），在使用的第3 ～ 6 天应复查
血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。
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（2）低分子肝素：
出血性不良反应少，HIT 发生率低于普
通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血
功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，
每12 小时1 次，皮下注射，肾功能不全者
慎用。
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抗凝指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴 E-mail: ****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南一、概述1. 骨科大手术：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。
2. 深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT ）:指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。
好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。
肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。
3. 肺血栓栓塞症（pulmonary thomboembolism,PTE ）:来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。
4. 静脉血栓栓塞症（ven os thomboembolism,VTE ）：VT和PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联，两者为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。
5•骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生VTE。
二、VTE的危险因素1. 继发性危险因素：手术、创伤、既往VTE病史、老年瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素。
2. 原发性危险因素：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。
当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。
三、预防骨科大手术DVT形成的措施骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
1. 基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（ 5 ）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。
最新中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及抗凝治疗新进-药学医学精品资料
重大VTE (总体)
p < 0.001
重大VTE (中国)
10
p = 0.004
8
RRR = 88%
8
RRR=89%
发生率(%)
6
4
2
5.1%
0
0.6%
延长疗程 利伐沙班 6 / 961
0
发生率(%)
6
4
2
7.6%
短期疗程 依诺肝素+安慰剂 10 / 132
RRR：相对危险度下降
0.8%
延长疗程 利伐沙班 1 / 134
秘鲁 5.5% 挪威 4.5%
中国 13.0% 11家中心，n=325
立陶宛 8.1%
印度, 印尼, 韩国 6.9%
Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39
哥伦比亚, 8.3%
爱沙尼亚, 拉脱维亚 5.4% 丹麦 Fra bibliotek.9%12
与依诺肝素相比： 利伐沙班使总VTE发生的相对危险度下降94％
双盲
第 1天 静脉造影前一天最后一次给药
利伐沙班 10 mg od 手
R
术后6–8小时
随
必须行双侧静脉造影
术 依诺肝素
术后12 - 24小时 RECORD4
访
手术前晚 RECORD1, 2, and 3
利伐沙班治疗 疗程 (周)
5 5 2 2
依诺肝素治疗 疗程 (周)
40 od; 5
随机化的患者
4541 2509 (中国:325) 2531(中国:161） 3148
5
从指南(草案)到正式指南…
2008年9月 指南(草案)修订启动会
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(中华医学会外科学分会血管外科学组)
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）作者：中华医学会外科学分会血管外科学组日期：2009-11-18访问次数：1534来源：本刊编辑部[发表评论]深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism）。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为了提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
骨科领域静脉血栓栓塞症的预防
骨科领域静脉血栓栓塞症的预防
邱贵兴;王炜
【期刊名称】《中国血管外科杂志（电子版）》
【年(卷),期】2011(003)001
【摘要】@@ 骨科手术涉及创伤、应激、制动、长期卧床等多种因素,易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),并可因此继发肺栓塞导致死亡,是骨科领域较严重的并发症,应当引起高度的重视.自2004年起,中华医学会骨科学分会组织全国范围内的骨科专家进行相关课题的调研,参考了2004年美国胸科医师协会(American College of Chest Physician,ACCP)发表的第7版<抗栓与溶栓治疗循证指南>等大量国内外文献,起草并发表了<预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议>.
【总页数】3页(P9-11)
【作者】邱贵兴;王炜
【作者单位】北京协和医院,骨科,北京,100730;北京协和医院,骨科,北京,100730【正文语种】中文
【相关文献】
1.静脉血栓栓塞症预防循证护理方案在骨科住院患者中的应用 [J], 李海燕;王金萍;植艳茹;李蓉;李亚杰;周兰姝;张玲娟;钱火红
2.集束化策略预防骨科大手术病人静脉血栓栓塞症的效果 [J], 沈慧;程金焱;陈晓虹
3.护理质量敏感性指标监测管理在骨科患者静脉血栓栓塞症预防效果 [J], 杨旸;焦晓兰;李丹;王文琼
4.中西医结合护理对预防骨科大手术患者术后静脉血栓栓塞症的效果研究 [J], 孙菊;朱峰峰;李小群;陈豆;袁普卫;董博
5.髋部周围骨折手术预防深静脉血栓形成的几个基本问题——兼谈《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》 [J], 许明熙
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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴E-mail:****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。
余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。
吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。
陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。
二、静脉血栓栓塞症的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。
少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。
危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。
骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。
三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
1. 基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。
2. 物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
推荐与药物预防联合应用。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。
出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。
3. 药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
(1) 普通肝素。
普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
(2) 低分子肝素。
低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。
(3) Ⅹa因子抑制剂。
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。
间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。
与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
(4)维生素K拮抗剂。
目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。
其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。
(5) 药物预防注意事项。
由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。
每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。
低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。
神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
（6）药物预防禁忌证。
绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。
相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20~100）×109/ L；类风湿视网膜病患者。
四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案[17]1. 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体使用方法： (1) 手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
(2) 磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。
(3)利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。
(4) 术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2. 髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者：术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
磺达肝癸钠2.5 mg，术后6～24小时皮下注射。
术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。
（2）延迟手术。
自入院之日开始综合预防。
术前12小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。
术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
（3）利伐沙班：暂无适应证。
（4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3. 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。
因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。
与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。
对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。
五、本指南的几点说明1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。
有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。
出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。
5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。