临床护理_评价量表及应用03-25

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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。 • 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病
人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评 1次。 • 3、低风险—每周一次 • 4、中度风险—每周2次 • 5、高度风险—每日1次
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Question 3
No
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评估方法—问
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原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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疼痛刺激
2.潮湿
持源自文库潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在 潮湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
环境中的程度 案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
3.活动度
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
身体活动的程度 活动范围限制在床上
管道滑脱危险因素评估量表 NRS2002---营养风险筛查
Question 1
No
Braden量表
5
Braden压疮风险评估
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年 制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR） 欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种 预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、 汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广 泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为 较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。
言，只能吃完送来食物的 1/2，
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食，
偶尔食用液态营养补充品，每天
品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、
吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）
白质（肉、或豆、奶制品）
养补充品，通常食用四份
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
坠床危险因素评估量表
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坠床危险因素评估量表
• 坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常 见的安全问题，与环境、疾病、药物等因 素有关。
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评估内容
1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、
焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
临床常用护理评价量表 及注意事项
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
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The Top 5 Questions
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
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评价结果、评分频率
• 0-7分——有发生坠床的可能-每周1次 • 8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次 • 17以上——分经常会发生坠床—每日1次
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评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
中度危险 高度危险
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MFS分值 0—24 25—45 >45
措施 一般措施 标准防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施
Morse跌倒评估量表注意事项
不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在 差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知 状态”三项差异较大。 1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
3
F药剂
□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小
板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他
各1
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长
G排8泄/14/2020 □其他
各1
评估方法
• A-E有一项符合一项，符合者即得分； • F-G每符合一项得一分，
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Braden压疮风险评估
• 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临 床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
有潜在问 题
偶尔步行 经常步行
少部分需 他人协助 翻身
营养稍差
可自行翻 身
营养好
没有明显 问题
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Question 1
No
Braden量表原文翻译表
5
评分
1分
因素
2分
3分
4分
评分
1.知觉感受
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
对于压力相 关的 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当
使个案皮表几乎持续受到摩擦
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好的姿势，但偶尔会滑下来
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Question 1
No
Braden量表应用指南
5
Braden量表的适用人群
• 1、卧床病人、截瘫患者。 • 2、大小便失禁患者、营养不良患者 • 3、坐轮椅患者，手术患者 • 4、病重、病危患者、意识不清患者
管、吸氧管、输液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。
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坠床危险因素评估表
A年龄
□ 70岁以上，90岁以下
2
B既往史 □ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床
2
C身体功能 障碍
No
competitors to have an edge…
坠床危险因素评估量表
I want to interact with my customers where they will be most receptive.
No
No
I want to know if
my campaign is
working?
擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分
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Question 2
Morse跌倒评估量表
No
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Morse跌倒评估量表
• Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989 年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。
• 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预 措施，为护士防跌倒工作提供依据。
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
的危险因素越高。
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注意事项
• 1、操作前统一培训
• 2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导 检查
• 3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周 复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
• 4、病情加重2h内进行评分。
• 5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房， 当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完 好状态。
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
3
D精神功能 障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □ 判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动
E活动状态 时陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
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跌倒风险评定量表
Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
近3月有无跌倒 多于一个疾病诊断
步行需要帮助 接受药物治疗
步态/移动
精神状态
无：0
有：25
无：0
有：15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15
扶靠家具：30
否：0 是：20
正常、卧床不能移动：0
虚弱：10 功能障碍：20
量力而行：0
高估自己或忘记自己受限制：15
总得分
MFS分 值
Question 2
Morse跌倒评估量表应用指南
No
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评估方法—行走辅助
平衡能力
活动能力
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评估方法—步态
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评估方法—认知状态
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总分125分，得分越高表示跌倒风险越大
危险程度 低危险
Braden压疮风险评估量表
项目分值 1分
2分
3分
4分
感知 潮湿
完全限制 持久潮湿
大部分受 限制
经常潮湿
稍微受限 制
偶尔潮湿
没有改变 很少潮湿
活动能力 移动能力
营养 摩擦和剪 切力 8/14/2020
卧床不起
完全无法 自行翻身
营养非常 差 有此问题
受限于轮 椅活动 大部分需 要他人协 助翻身 营养差
6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。