中国高血压伴慢性肾病的防治现状

中国慢性肾脏病伴高血压的防治现状及思考---陈香美：

PREVENTION AND TREATMENT SITUATION AND THINKING OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH HYPERTENSION IN CHINA

关键字：CKD高血压2014-09-12 13:30中国人民解放军总医院中国工程院院士

目前我国肾性高血压呈高患病率，低控制率的临床特征，我们必须要做到：1. 加强肾性高血压的宣教工作，包括肾科医师、全科医师以及患者，从而提高医师诊治高血压的能力和患者自我管理的能力；2. 对于肾性高血压治疗的新药物、新技术或老药新用开展大规模、多中心研究，积极推动我国肾性高血压诊疗指南的形成；3. 建立完善、高效的社区－医院－政府三联动机制，努力实现肾性高血压早诊断、早治疗和早控制。

一、CKD患者发生高血压的主要原因和机制

慢性肾脏病发生高血压的主要原因和机制比较复杂。肾性高血压难以治疗的原因在于其病因与发病机制存在直接关系，主要包括以下几个方面：钠排泄障碍导致细胞外液容量负荷过重；RAS系统异常激活，兴奋交感神经系统；交感神经系统兴奋导致血管收缩效应，刺激肾素分泌；临床上采用抑制交感神经兴奋的药物，导致前列腺素和缓激肽系统的失衡，最终促使血管收缩异常及内皮素、一氧化氮减少等，这些因素与肾性高血压的发生发展有直接关联。最近有研究表明，血管紧张素Ⅱ可以激活脑室周围器官循环T细胞而导致血管炎症，提示神经免疫系统在高血压的发生发展中扮演重要角色，未来可能成为治疗的新靶点[1]。

国外的大样本研究发现，以理想的血压为参考，正常高值血压发生ESRD风险增加1.9倍，随着高血压分级的增加，发生ESRD的风险显著增加[2]。换言之，如果高血压患者合并肾脏疾病，该患者发生ESRD的风险相当高，即高血压和CKD共同促进心血管疾病的发生、

发展。在CKD发生、发展的不同时期会出现水钠潴留、肾小球硬化、高尿酸血症、内皮细胞损伤，动脉弹性减退及自主神经调节异常等病理改变，这些病理改变使CKD和高血压成为互为因果的关系。而CKD也会引起贫血、系统炎症、电解质紊乱、代谢性酸中毒及矿物质代谢异常的症状。高血压也会引起血管阻力增加、左心室肥厚、动脉闭塞及血管重建等病理变化。这些改变都是导致心血管疾病和死亡的重要原因。HEMO研究发现53％的透析患者死于心血管疾病。

就高血压疾病而言，它是一种可治疗的危险因素。但从目前的知晓率、治疗率及达标率的统计数据来分析，中国乃至全世界各个国家的情况都不尽如人意。积极使用合适的降压药物治疗可以控制肾脏病患者的血压，进而延缓患者的肾功能减退[3-4]。

二、中国CKD患者高血压患病和控制现状

MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）研究是1996年美国对1795例慢性肾脏疾病高血压发生的流行病学调查。研究表明：GFR为50～80 mL/min/1.73 m2的CKD人群，高血压发病率为65％；GFR为10～20 mL/min/1.73m2的CKD人群，高血压发病率为90％。从中国开展的肾实质性高血压流行病学调查结果分析发现，在CKD4期时，高血压发生率达80.7％；在CKD5期时，高血压发生率达90.5％。

高血压肾损害是ESRD的主要原因之一，根据美国肾脏病数据系统发布的报道分析，50％的透析患者是由糖尿病引起；而27％的透析患者是由高血压导致。在卫计委的领导下，中国在2011年开始登记全国的血液透析患者。截至目前，2011年～2013年全国3600家透析中心的透析人数，目前存活的血液透析患者将近300,000人左右，腹膜透析将近40,000人左右。在如此庞大的群体中，尿毒症病因仍然以原发性肾小球疾病为主，占55％左右。而高血压肾损害位居第三，占10％左右。从2011年至2013年，随着时间地不断推移，

糖尿病肾病占血液透析患者病因的比例呈增高趋势，从16.4％增加至17.8％。而这三年期间，从透析患者登记的病因分析，其病因种类没有明显增加。

中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国28个省市自治区的44家部队医院的2001例血液透析者高血压患病与治疗情况进行调查，结果提示：血液透析患者高血压患病率为81.51％，治疗率为77.1％，控制率仅为58.9％[5]。2009年中华肾脏病学会组织开展了全国CKD患者流行病学调查（PATRIOTIC研究），由31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与调查，旨在明确我国CKD住院患者病因构成、主要并发症患病、治疗情况以及CKD 进展的危险因素。调查发现，原发性肾小球疾病仍是我国CKD患者最常见的病因，其比例为53.6％，糖尿病肾病占12.5％，高血压肾病占4.4％。在住院患者中，高血压是CKD患者（包括透析患者）最常见的并发症，患病率为71.4％。

从全国CKD患者高血压流行病学调查中可以发现，男性CKD患者高血压患病率高达76.4％，女性为65.7％。CKD患者高血压患病率随着年龄增长显著增加（P＜0.05）[6]。根据此流行病学调查报告（图），可以发现CKD1期、2期，3a期及3b期的高血压发病率呈逐渐上升趋势。然而我国CKD住院患者血压控制率并不理想，33.1％的患者血压控制在140/90 mm Hg以下；14.1％的患者血压控制在130/80 mm Hg以下。随着CKD分期增加，血压控制率下降（P＜0.05）。

肾脏高血压流行病学调查发现，我国约40％的IgA肾病患者伴发高血压。该调查纳入了1987年1月至1999年12月在中国人民解放军总医院住院，经肾活检确诊的IgA肾病患者，共540例。经过观察发现，IgA肾病患者高血压发病率是39.62％[7]。一项老年CKD 患者高血压流行病学研究发现，在老年CKD患者中，高血压患病率随着年龄增加而增加。调查人员将老年人分为3组：60～69岁组、70～79岁组及≥80岁组。从血压知晓率、治疗率及控制率方面进行分析，血压＜140/90 mm Hg，总体控制率为29.6％；60～69岁组控制率为29.6％，70～79岁组控制率为28.1％，≥80岁组控制率为34.8％。血压＜130/80 mm Hg总体控制率为12.1％，60～69岁组、70～79岁组及≥80岁组控制率分别为12.0％、10.6％、18.4％。80岁及以上老人高血压控制率优于60～69岁患者，但无统计学意义[8]。该研究还证明，收缩压未能控制是CKD患者血压控制不佳的重要特征。在血压未能得到控制的老年CKD患者中，96.5％为收缩压未得到控制，这一比例随着年龄增长而增加。因此，JNC 8将老年人血压指标放宽至150/90 mm Hg，本人认为比较合理。