控制性降压技术讲课稿
控制性降压 ppt课件
Controlled Hypotension
定义
目的
通过药物或其他技术将收缩 减少术中出血、减少输血和
压降低至80~90mmHg，平均 提供良好术野以增加手术的
动脉压降低至50~65mmHg， 安全性（多数文献要求不超
或将基础平均动脉压降低30%， 过30分钟）。研究表明，控
同时不致有重要器官的缺血
制性低血压最高可减少50%
缺氧性损害，终止降压后血
术中失血。血制品输入量大
压可迅速恢复至正常水平的
使患者患传染性疾病的机会
方法。
增加，故而近年来提方法之一。
生理基础
决定动脉血压的因素包括： ①心排出量 ②外周血管阻力 ③循环血量 ④主动脉和大动脉的顺应性 ⑤血液粘稠度 主要调节因素是前三个。
人体60%-70%的血液分布于静脉血管，如果静脉血管扩张，血液滞 留于静脉系统，则回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下 降。
对器官的影响
一，脑(Brain) 1.对脑血管和脑血流（CBF）的影响
（1）脑血管自身调节功能： MAP=60~150mmHg，CBF无明显变化
（2）MAP<60mmHg →自身调节功能消失 → CBF随BP ↓而↓
缺点：快速耐药，反跳性高血压，心肌缺血，颅内压升高， 增加肺内分流（前负荷降低），氰化物（降解产物）中毒
2，硝酸甘油
机理：舒张血管平滑肌，扩张静脉血管，附带扩张动 脉，对心排量的影响与血容量有关。主要降低收缩压 压，对舒张压影响较小。
优点：起效慢但是维持时间长，因此无反跳现象；扩 张冠脉、改善心肌缺血。
六、胃肠道：血管自身调节能力差 严重低血压→血管收缩→地灌注状态
七、眼：眼压=眼内血压+房水压力 血压↓ →眼内压↓ →视力模糊、偶有失明
控制性降压定稿
用法：心得安：0.5-1.0mg，iv。艾司洛尔：10mg iv。 阿托品对抗。
7. 监测： BP的监测：直接最好。
ECG、CVP、失血量、血气分析、Hb及血细胞比积、 尿量。
8. 停降压 尽量用短效降压药，恢复调整病人体位、麻醉深度，
补充血容量。
9. 术后护理： 预防体位性低血压：平卧位，上O2。
2、心：
①自动调节：代谢产物调节血管阻力。心脏灌流量Q减少， 代谢产物↑，冠脉扩张；另一方向，BP↓，Q↓，心前后 负荷↓，心耗氧↓。
②PCO2：低PCO2(26mmHg)可使冠流进一步下降38%。维 持PCO2正常是必要的。
③HR：BP↓→HR↑→心室舒张缩短(心肌灌注主要时 期)→冠流↓。主要是与BP下降迅速有关，与降压程度、 药物关系小。
肾病则小心，可出现少尿、无尿、死亡。
5. 肺
降压因肺血管扩张，肺A↓，肺内血流重新分布，出 现V/Q失调。主要是重力影响，控制性降压时，头高 斜坡位，无效腔增加80%。
6. 微循环
硝普钠扩张毛细血管前小动脉→开放直接道路→机 体供氧↓
硝酸甘油扩张小静脉，无此反应。
六、适应证
1. 心血管手术：主A缩窄、PDA、主A瘤等。 2. 神外手术：颅内血管瘤、脑血管畸形、深部颅内
十、控压并发症：
可发生各种危险并发症，死亡率0.34%。 ①脑血塞、脑缺氧；②冠脉栓塞、心力衰竭、心跳
停；③肾功能衰竭，少尿、无尿；④血管栓塞；⑤ 呼吸功能衰竭；⑥反应性缺血；⑦持续低血压，苏 醒延迟；
栓塞：主要原因：真性RBC增多、脱水、血流滞缓、 血管内皮损伤。降压前用少量肝素，100μ/kg。
④心电图变化：最常见，表现为P波电压降低，ST段改变
临床医学基础知识：控制性降压
临床医学基础知识：控制性降压
历年卫生事业单位招聘中，控制性降压是大家在学习过程的重难点，特此为大家梳理了考试的重难点，来提高复习及学习效率。
控制性降压应用于临床已有50多年的历史。
1917年Cushing首次阐明麻醉期间应用控制性降压的优点，以后随着医学科技的发展，控制性降压技术也得到发展和完善，以后也会是热点和趋势。
为了减少某些特殊手术的手术野失血，或降低血管张力，给手术创造良好条件，或使病人于术中循环稳定，术中应用各种药物和方法以及调整病人体位，有意识地降低病人血压，这一技术称为控制性降压术。
二、理论基础
控制性降压要求产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在允许的范围内，临床上以肱或桡动脉的平均动脉压（MAP）不低于60mmHg为准，老年人不低于80mmHg 为安全限度，以满足机体代谢的最低需求，避免产生缺血缺氧性损害。
三、对机体的影响
1.脑脑组织是机体代谢率最高的器官。
安静状态下，成人脑血流（CBF）量为750ml/min左右，约占心排出量的13%。
脑氧代谢率（CMRO2）约为3ml/min/100g，脑组织不可能进行无氧性
糖酵解.正常情况下脑血管具有自身调节功能，MAP波动在60～150mmHg间，CBF无明显改变。
2.心对心脏的影响主要由于回心血流减少，心排出量减低，表现为冠状动脉血供的减少，对心肌造成不利影响。
只要MAP能维持在50mmHg或收缩压在60mmHg。
控制性降压
三、控制性降压的生理基础
1. 维持血压的主要因素 心输出量（CO）、总外周血管阻力 心输出量（CO）、总外周血管阻力 （TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 稠度、中枢神经系统（中枢神经的调控与交感 系统的抑制）。
2. 血管系统 小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神 经节的节后纤维和内分泌激素、药物等影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起 重要作用。
2. 药理学技术 ① 吸入麻醉药： 优点：降压快速，应用简单，易于控制并 易于恢复。 常用药物： 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 抑制，同时保留脑血流量、灌注压力、流量与 代谢间生物调节能力，但高浓度的，直接血管 扩张效应占优势，脑血流量增加，自身调节失 代偿。
控制性降压
一、定义
控制性低血压（controlled hypotension）是采 用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至 80~90mmHg或者将平均动脉压降低至50~60mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久 性器官损害。
二、目的
减少失血，改善术野的条件， 较少输血，使手术期的安全性增加。
2. 心脏功能 心肌对低血压的耐受性差，因此控制性降压 期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重 要的。深度低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张 储备能力，当应激状态下心肌需氧骤增时，心 脏代偿能力受到限制。 冠状动脉病变病人的血管扩张储备能力下降， 静息时依赖于代偿机制能保持心肌有效灌注。 控制性降压时，心肌灌注明显将少，因此，已 知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应该作控 制性降压，必须考虑其他代替技术。
控制性降压
（二）控制性降压的安全限度 1.尽可能维持较高的血压水平 ，以维持心，脑，肾等重要
脏器的灌注为限度
2.避免降压过快→机体有一个调节适应过程
3.安全界限： （1）MAP降至50mmhg,持续时间不超过30min
（2）降低至基础血压的30%，持续时间不超过90min
（三）控制性降压的监测与管理 1.监测 （1）血压：连续动脉血压监测
作用：迅速短暂，易于调节 可引起反射性心动过速，合用ß 受体阻断剂缓解心动过速，减少心肌氧耗
注意：血压反跳，氰化物中毒，需新鲜配置和避光
（2）硝酸甘油： 机理：扩张静脉容量血管，前负荷下降 优点：扩张冠脉，改善心肌供血，无反跳现象 注意：会引起心动过速，可与ß受体阻断剂合用 剂量过大→颅内压↑→减少肾血流量
（一）常用的控制性降压药与方法 1：吸入麻醉药 各种吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的
血压下降（通过降低外周血管阻力）
降压能力有限，多用于辅助降压
氟烷（心肌抑制） ISO（反射性过动过速，需与ß受 体阻断剂合用）SEV，DES 心肌抑制较轻
2:静脉降压药物 (1)硝普钠
机理：作用于小动脉，使小动脉血管平滑肌松驰扩张，降低 SVR，对心肌收缩力无影响
一：适应证 1：出血可能较多，止血困难的手术，如神经外科手术
2：血管手术，如主动脉瘤，动脉导管未闭，颅内血管畸 形
3：显微外科手术，要求术野清晰的手术
4：宗教信仰拒绝输血的病人
5：麻醉期间血压，颅内压和眼压过度升高可至不良后果 者
二：禁忌证 1：重要脏器实质性病变：脑血管病，心功能不全，肝肾
功能不全 2：血管病变：外周血管疾病，器官灌注不良 3：低血容量或严重贫血
并发症：
（1）脑栓塞，脑缺氧 （2）冠脉供血不足，心肌梗塞，心力衰竭 （3）肾功能不全，无尿少尿 （4）血管栓塞 （5）降压后反应性出血 （6）持续性低血压 （7）苏醒延迟
控制性降压
6.监测：
（1）A连续测压
（2）ECG、HR （3）SPO2、PTECO2、血气分析
（4）CVP
（5）尿量
（6）HCT、Hb（7）体温（8）电解质
掌握安全的降压范围
• MAP50-60mmHg,必须降至50mmHg时，不能超 过15-30mmHg • 健康状况良好MAP60-70mmHg • 高血压、老年人区别对待 • 根据病人的基础血压而调整，一般降压幅度不 能超过基础值的30-40%。
5 .通气和氧合
降压程度： 平均动脉压在6.6~8.6KPa（50~65mmHg）范 围。青年人可较长时间耐受SP60~70mmHg。老
人SP 80cmHg以上为宜。动脉硬化，高血压者，
降低不超过 原水平的40%或收缩压降至比术前
舒张压低0~20mmHg范围。在满足手术要求下，
尽量维持较高BP水平。
二、控制性降压的理论
维持血压的主要因素： Cardial output,
total systemic vascular resistance,
blood volume, 血管壁弹性及血液的粘稠度
二、控制性降压的理论
低血压必须保证各组织、器官的血液灌流量 维持在正常范围，满足机体最低代谢功能需要。 泊肃叶层流公式：
一般认为不影响组织氧合。硝普钠 MBP<40mmHg，可见易引起局部组织 缺氧。
三、控制性降压的适应症、禁忌症
1. 适应症 （1）血管丰富区域的手术：头颈、盆腔
（2）血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形 （3）创面较大出血难以控制的手术：癌根治、脊柱侧弯、
巨大脑膜瘤
（4）精细的显微外科手术、区域小要求术野清 （5）麻醉期间的血压、颅内压、眼内压过高，导致严重
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〔二〕心脏 冠脉血流量受神经、体液和心肌代谢水平等因素的影响，最重要
2021 的是心肌代谢水平，即心肌血流量的自身调节。
挥发性麻醉药可一定程度上干扰冠脉循环的血流-压力自身调节 能力，过低的低血压可逐渐削弱冠脉的扩张储藏能力。 血管扩张药可引起放射性行动过速，B受体阻滞剂有负性肌力作 用，单独使用有其局限性，但是小剂量B受体阻滞剂和血管扩张 药联合使用可以防止心率增快和心肌抑制。 伴冠状动脉病变的人其血管扩张性储藏能力下降。控制性降压是， 心肌灌注将明显减少，是否发生缺血与是否联合使用改善心肌代 谢的药物相关。使用减低心肌代谢需要的药物〔如吸入麻醉药和 B1受体阻滞剂〕可以防止发生心肌缺血。使用硝酸甘油可以改善 受损害心肌的血流灌注。硝普钠应防止使用，因造成冠脉窃血。 因此，或疑心有心肌缺血的患者，原那么上不应做控制性降压， 必须考虑其他代替技术，如减少失血量等方法。
〔五〕注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置。 2、利用下肢位置对调节血压的影响。 3、俯卧和侧卧位时可显著减少回心血量，使心 排血量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应 妥善处理。
控制性降压
控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。
【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。
二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。
动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。
因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。
如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
第七节 控制性降压和全身低温
第七节控制性降压和全身低温一、控制性降压控制性降压(controlled hypotension)是指利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。
但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。
脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压(MAP)低于60 mmHg时，即有发生脑缺血缺氧的危险。
药物对心肌的抑制和外周血管阻力((SVR)的降低，可引起心排出量(CO)和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。
当收缩压低于80 mmHg时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾衰竭的危险。
因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各生命器官的供血供氧在正常范围。
(一)施行控制性降压的基本原则1.保证组织灌注保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。
降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。
降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持正常的血管内容量。
2.严格掌握血压控制标准一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80 mmHg，或MAP在50^65 mmHg之间。
或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。
以手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血为好。
如手术野呈现苍白干燥，表明血压过低。
应在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。
MAP降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30分钟。
手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1.5小时。
3.重视体位调节注意体位对局部血压的影响，尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部渗血可显著减少。
下肢降低15度可使血压降低10一20 mmHg,有利于血压的控制；而伏卧或侧卧位可使CO锐减，是控制性降压的风险体位。
4.加强监测降压期间应监测ECG, SpO2，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压；手术时间长者，应监测CVP, HCT、体温及动脉血气分析。
控制性降压
控制性降压利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
一、对生理的影响（一）脑1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。
由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。
2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。
但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。
3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF.4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。
当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。
（二）心脏1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。
2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。
（三）肺1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。
2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。
3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。
（四）肝、肾1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。
2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。
若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。
二、施行控制性降压的基本原则（一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。
1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。
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三、药理学的技术
常用药物：1、挥发性麻醉药 （七氟烷）2、直接 作用的扩血管药（硝普钠、硝酸甘油）3、感神经 节药（三甲噻芬）4、a1-肾上腺素能受体阻滞药 （酚妥拉明，乌拉地尔）5、B-肾上腺素能受体阻 滞药（美托洛尔、艾司洛尔）6、 a1- B-和肾上 腺素能受体阻滞药（拉贝洛尔）7、钙通道阻滞剂 （尼卡地平）8、前列腺素E1
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29PPT课件来自30PPT课件31
与吸入麻醉联合使用可产生协同作用，与静脉药效果差
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5 乌拉地尔
机制：1、阻滞外周a1-肾上腺素能受体 2、阻滞5-HT1A
因其对中枢有自限性降压作用，较大剂量也不产 生过度低血压，所以是诱导中度低血压（MAP为 70mmHg）最合适的药。
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七氟烷在中等或高等浓度下可扩张外周血管和冠 状血管，不具有肝毒性。不影响心率，在1%-3%浓 度下不影响中心静脉压、交感神经活性和血浆去 甲肾上腺素浓度。
所以用作控制性降压的药物，七氟烷更优于其他 药物。
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心肌缺血；颅压升高；增加肺内分流
控制性降压
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控制性降压定义
是通过药物或其他技术将收缩压降低至 80—90mmHg，平均动脉压降低至50— 65mmHg，或将基础平均动脉压降低30%，同 时不致有重要脏器的缺血缺氧损害，终止 降压后血压可迅速回升至正常水平的方法。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
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9、宗教信仰拒绝输血
二、禁忌证
1、绝对禁忌证：
（1）器质性疾病：严重呼吸功能障碍，心功能不全，肝 肾功能不全
（2）血管病变者，脑血管病，HT，动脉硬化，外周血管 疾病，器官灌注不良
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4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO2 5、应用β -R阻滞剂 6、停止降压： （1）逐渐停止，彻底止血 （2）严防剧烈体位改变→体位性低血压
7、术后措施：及时补足术中失血量
护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 术后头高可致 脑缺血性肢瘫
严密观察尿量，预防肾功不全
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至少1ml/（kg· h）
谢谢~~
老年及高血压→CO↓
（3）七氟烷、地氟烷
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2、血管扩张药：最常用 （1）硝普钠：首选 ①性质：不稳定、遇光分解，应避光 ②机理：干扰巯基、细胞内钙活性 →松弛小A平滑肌→BP↓ ③作用：迅速短暂，易于调节 心脏：反射性心率↑、CO↑ 脑：扩张脑血管→ICP↑ ④方法：0.01%溶液、0.5~8.0μ g/kg/min ⑤注意：血压反跳、快速耐药、心动过速 ⑥氰化物中毒 不可用于脑动脉 瘤者
时间：≤30min
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一 控制性降压的理论基础
一、理论基础
1、理论依据：
（π×平均动脉压×血管内径4）
组织血液灌流量 =
（8×血液粘度×血管长度）
循环血容量、血管壁弹性、血液粘度
3、MAP=
2、维持血压因素：心排血量（CO）、总外周血管阻力（TSVR）、
CO × TSVR
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3、降压措施：
控制性降压技术
控制性降压技术第一节适应证和禁忌证一、适应证若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。
临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。
因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊,根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
其适应证有：1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
二、禁忌证主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者)，如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉)、严重高血压等;3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。
4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼(禁用神经节阻断药）。
第二节常用药物和降压方法一、常用控制性降压药（一）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane)突出优点是:用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷,其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致;当吸入浓度为2。
控制性降压教案
控制性降压教案高血压是当今社会中较为常见的一种慢性疾病，给患者的身心健康带来了重大威胁。
为了帮助人们更好地控制血压，降低相关心血管疾病的风险，我们设计了一份。
通过针对高血压患者的个体差异，综合运用药物治疗、饮食调理、运动锻炼和心理管理等多方面的手段，来帮助患者降低血压，实现血压的长期稳定。
一、理解高血压1. 高血压的定义高血压是指在平静状态下，患者体内动脉血压持续升高，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。
高血压按其原发性和继发性可分为两种类型。
2. 高血压的危害高血压容易引发多种心血管疾病，如冠心病、心肌梗塞、脑中风等，严重影响患者的生活质量和寿命。
3. 高血压的原因高血压的形成与遗传因素、饮食习惯、体力活动等多方面有关，其中主要包括心脏排血量增加、外周血管阻力增加和神经内分泌系统失调等。
二、药物治疗1. 选择合适的降压药物学会根据患者的病情、年龄、性别、合并症等因素，选择合适的药物治疗，常用的药物有钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等。
2. 药物剂量的调整根据患者的血压水平，逐渐调整药物的剂量，达到降低血压的目标。
三、饮食调理1. 低盐饮食控制钠盐的摄入对于高血压患者非常重要，建议每日摄入盐量控制在不超过5克。
2. 多摄入富含钾、镁的食物适量摄入富含钾、镁的食物，如香蕉、菠菜等，有助于降低血压。
四、运动锻炼1. 有氧运动推荐高血压患者进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少进行3次，每次持续30分钟以上。
2. 无氧运动可以结合锻炼肌肉力量的无氧运动来增强体能和调节血压，如举重、跳绳等。
五、心理管理心理压力是引发高血压的一个重要因素，患者需要学会有效的心理管理策略：1. 每日进行适量的放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪。
2. 培养健康的生活方式，比如保持良好的作息规律、饮食习惯和社交活动。
六、定期随访对于高血压患者来说，定期随访是十分必要的：1. 定期测量血压，至少每周测量3次，记录下每次测量的结果和时间。
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控制性降压技术控制性降压技术第一节适应证和禁忌证一、适应证若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。
临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。
因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊，根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
其适应证有：1、大血管手术时降低血管张力由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；2、减少手术中出血/渗血由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；3、为精细、深部手术提供良好的手术野降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；4、加强血液保护减少术中输血适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
6、扩充血容量和/或防止高血压危象如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
二、禁忌证主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者），如心脏病、动脉硬化（脑动脉、冠状动脉）、严重高血压等；3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。
4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼（禁用神经节阻断药）。
第二节常用药物和降压方法一、常用控制性降压药（一）吸入麻醉药异氟醚（Isoflurane）突出优点是：用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷，其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致；当吸入浓度为2.0MAC时可消除脑电活动，预防颅内压升高，且对暂性脑缺血有保护作用；控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。
（二）、血管扩张药1、硝普钠（Sodium Nitroprusside）是目前临床上最常用的控制性降压药；以直接松弛小动脉血管平滑肌为主，也能在一定程度上扩张静脉血管，从而降低血压、减轻心脏前、后负荷；通常配制成0.01%浓度溶液连续静脉滴注，或用微量泵输注（每ml=10ug）。
开始时速度应缓慢（10ug/min），1～2min血压缓慢下降，遂根据血压逐渐加快滴速，降压速度与滴注速率成正比，调整滴速一般4～6min即可使血压降至预期水平，但剂量应限制在0.5～8.0μg/(kg?min)范围内,最大量不得超过10μg/(kg?min).正常情况下停止滴注2～5min,血压即可恢复至降压前水平；注意事项：①配制好的溶液应用时要遮盖避光，以防变质；②突然停药有可能出现血压反跳现象；③大剂量（＞10μg/(kg?min)）或长时间（24h）使用有导致氰化物中毒危险，不要盲目加大用药量。
一旦出现氰化物中毒症状（恶心、呕吐、抽搐、肌肉痉挛，难以纠正的低血压或意识消失等），应立即停药。
常用25～50%硫代硫酸钠（Na2S2O3）25～50ml（12.5～25g）加入葡萄糖溶液中缓慢静注（＞10min），必要时可重复首剂量的1/2或与亚硝酸或亚甲蓝及维生素B12合用，抗氰疗效更好。
2、硝酸甘油（Nitroglycerin）扩张静脉血管作用显著，对小动脉和毛细血管前括约肌也有较弱的舒张作用；常以0.01%浓度溶液静脉滴注，从10μg/(kg?min)剂量开始逐渐增加滴速，于0.5～5.0μg/(kg?min)之间进行调整，视血压降低速度和水平而定，一般不得超过200μg/min；起效时间较硝普钠缓慢，用药后2～5min血压开始降低，一般在高速滴速后剂量达3.0～6.0μg/(kg?min)即可使血压降至并稳定在所希望的水平；停药后血压回复较硝普钠慢，需时5～10min，血压方可完全恢复；也可采用经鼻滴注降压，但与静脉注射给药一样，尽管显效较快，可是降压幅度不易控制。
3、三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）直接作用于血管壁使周围血管阻力降低，降压作用迅速而短暂。
ATP40～100mg+5%GS 20ml静脉缓慢注射。
静脉一次性注射0.4～3.0mg/kg,ATP可使动脉压下降约1/3，低血压持续时间2～6min；1.0～1.5mg/(kg?min)连续静脉滴注尽管可以取得较长时间的降压效果,但与硝普钠和硝酸甘油相比逊色不少,故临床上一般不将此药用于长时间控制性降压;降压作用与其剂量和注射速度关系密切，个体差异较大：缓慢注射时有可能完全不产生降压效果，而若浓度过高、剂量过大或注射速度过快时，伴随着血压下降常出现不同程度的心动过缓、心律失常和/或房室传导阻滞；主要适用于短时降低血管壁张力而实施的一过性控制性低血压（如动脉导管及颅内动脉瘤夹闭），对为减少手术出血/渗血而需长时间控制性降压时，应选用其它药物。
二、控制性降压方法目前多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药的方法。
为便于灵活调控血压下降的程度并能做到随时逆转，如今提倡多种方法和药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。
原则上应针对控制性降压的目的，选择适当的方法和药物，例如：①为降低血管壁张力，防止大出血：常用硝普钠、ATP或戊脉安，在剥离动脉瘤时就开始降压，于钳闭、结扎或切除瘤体之前增加降压幅度，健康成年人可将平均动脉压降至50mmHg，持续时间不得超过15～30min；②小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入氟烷、异氟醚或单次静脉注射ATP即可。
③较长时间的控制性降压：多选用硝普钠、硝酸甘油或咪噻芬静脉连续滴注，辅以氟烷或异氟醚吸入；④减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠静脉滴注。
在估计出血/渗血较多时就开始降压，使平均动脉压维持在70mmHg或收缩压维持在80mmHg水平左右即可。
⑤防止术中血压异常升高或高血压危象：可在连续吸入氟烷或异氟醚基础上，给予硝普钠、柳胺苄心定等药物，将血压控制在原来水平或术前能需受的低血压水平。
第三节控制性降压操作与管理一、麻醉要求麻醉医师必须具备熟练的麻醉技术和正确处理病情的能力，做到麻醉平稳，并与手术者充分配合以确保安全。
一般情况下要求气管内麻醉下行控制性降压，以利于呼吸管理，充分供氧和调节血压。
硬膜外阻滞的平面对降压药的反应较为敏感，若用不慎，易使低血压失控。
二、失血量应尽量估计手术中失血量，谨防控制性降压期间发生低血容量。
对于丢失血量应及时足量补充。
通常在低血压期间常规输注晶体、胶体或全血来补充相应失血量，维持足够的血容量。
若失血过多而未及时补足会造成血压剧降并伴器官/组织灌注不良。
控制性降压期间适当地输液和轻微的血液稀释亦可以防止因血流缓慢而形成血栓。
三、降压幅度尽管使平均动脉压（MAP）降至50mmHg可使出血量减少50%，但千万不能单纯以血压下降的数值或手术野不出血作为控制性降压之目的，降压程度/幅度应参考心电图、心率、脉压差及中心静脉压等多项指标综合衡量。
为安全起见，MAP应在50～65mmHg 范围内。
对一般病人而言，将原血压降低30%即可达到减少渗血出血，方便手术且又不会引起严重并发症之目的。
个别病人尽管血压降幅已达30%，但仍未达到降压目的，若心血管功能良好，亦可酌情进一步降低血压，但持续时间不宜过久。
如MAP必须降到50mmHg时，持续时间不得超过15～30min。
全身情况良好的病人可较长时间的耐受MAP 60～70mmHg，对血管硬化、高血压和老年病人，通常血压降低幅度不得超过原水平的40%；在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平，注意防止降压速度过快，以使机体有一调节适应过程。
四、通气与氧合控制性降压期间肺内分流量和无效腔量均增加，通气量不足，因此氧供必须充分（吸入气中氧含量须＞50%）确保潮气量和每分钟通气量略大于正常，控制PaCO2在正常范围；气管内麻醉有助于呼吸管理，须采用辅助呼吸。
呼吸管理时可通过改变气道压和胸内压来影响静脉回流和心排血量，以期增加控制性降压效果；CO2蓄积、呛咳、挣扎、弊气以及呼吸道部分梗阻，不仅增加降压难度，而且于低血压时也易诱发严重的心血管意外。
五、β-受体阻滞药的应用此类药物不但能缓和病人尤其是青壮年病人（年龄超过55岁的病人极少需用β-受体阻滞药）对降压药的快速耐受性，纠正心动过速，还可以预防降压后可能出现的血压反跳。
心得安为常用药物，0.035mg/kg缓慢静脉注射或0.5～1.0mg分次静脉注射,可有效地控制心动过速；艾司洛尔（Esmolol）为超短效选择性β1-受体阻滞药，作用迅速，持续时间短暂（血浆半衰期8～10min）。
静注0.5～1.0mg/kg可有效地控制心动过速,必要时可用50～150μg/kg持续静滴。
柳胺苄心定、异搏定及艾司洛尔等药物虽能单独用于控制性降压，但鉴于其对心肌的负性肌力作用远大于对外周血管的扩张作用，常将此类药与其它降压药合用，以便减缓心率和使降压更易调控。
降压前若预先用β-受体阻滞药，能预防降压中的心率增快，且用药量还可减少；通常不会引起心动过缓，若一旦出现可以小剂量阿托品（0.5～1.0mg）静脉注射拮抗。
六、监测基本监测：BP、HR、SpO2，还应包括ECG、CVP和尿量；病人情况良好，降压时间短暂，可采用臂袖法间接测定血压。
若施行长时间低水平降压，通常应动脉（桡动脉、足背动脉）内置管进行直接动脉压测定；有条件的情况下可行脑电图（EEG）监测；降压期间须保持病人皮肤四肢干燥红润、外周循环无瘀滞现象，毛细血管充盈较好；长时间使用硝普钠的病人，应不断监测动脉血气及酸碱值等；定期测定血红蛋白（Hb）和血球压积（Hct）。
七、中止降压手术主要步骤结束后即应逐渐中止降压，尽可能缩短控制性降压时间；待血压回复至原先水平，并经彻底止血后再缝合切口，避免术后继发出血或血肿形成；停止降压后若血压不回升，应首先考虑低血容量，迅速予以补足，同时抬高下肢；目前临床上常采用的短效降压药，一般在停药后经调整体位、减浅麻醉深度和补足血容量，血压可迅速恢复至原先水平；停止降压后难复性低血压状态，必要时可给予适当缩血管药物。
常用麻黄素5～10mg静注，苯肾上腺素10mg+5%葡萄糖液250ml静脉滴注。