2016年细菌性脑膜炎指南
细菌性脑膜炎及脑脓肿经验性抗菌治疗原则
细菌性脑膜炎及脑脓肿经验性抗菌治疗原则
不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。
1、细菌性脑膜炎及脑脓肿的治疗原则
(1)给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。
培养获阳性结果后做药敏试验。
(2)尽早开始抗菌药物的经验治疗。
在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
(3)选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。
根据抗菌药物的PK/PD特点制订给药方案。
(4)细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5〜7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10〜14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4〜6周。
(5)部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。
3、细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原学治疗。
细菌性脑膜炎治疗指南
细菌性脑膜炎治疗指南——美国感染性疾病协会（IDSA）制订目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。
细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。
与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。
经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后臵于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。
CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。
同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。
通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。
在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。
建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。
指南于2004年5月发表。
表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。
细菌性脑膜炎治疗指南
细菌性脑膜炎治疗指南——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。
细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。
与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。
经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后置于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。
CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。
同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。
通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。
在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。
建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。
指南于2004年5月发表。
表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。
2016年细菌性脑膜炎指南汇总
2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。
因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。
世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。
随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。
为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。
该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。
现将新版指南主要内容总结如下。
1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。
儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。
成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。
2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。
儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。
由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。
成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。
细菌性脑膜炎
约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、 中耳炎）
病理渗出物多
易复发、易迁延
并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、 脑积水）
脑脊液培养、涂片阳性率高
11
不同病原脑膜炎特点
嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y， 秋冬春季多 多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎） 易并发硬膜下积液 脑脊液易找到细菌
葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见 多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎 脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌
大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐、肠） 因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差
12
实验室检查
血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒 血培养: 脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找 菌、培养 脑脊液特殊检查 CT、X线 皮肤瘀斑涂片
病原菌
推荐抗生素
疗程
流感杆菌 氨苄、氯、头孢曲松 2— 3周
肺炎链球菌 青、头孢噻肟钠
3—4周
脑膜炎双球菌 青 、磺胺
7—10天
金葡菌 氧哌嗪青、 氨基糖甙、头孢 4周
噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平
革兰氏阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那 3—4周
新生儿脑膜炎 氨苄、氨基糖甙、
4周
头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢
13
诊断与鉴别诊断
诊断步骤： 确立中枢感染 确立中枢感染为化脑 明确化脑病原
14
诊断与鉴别诊断
确立中枢感染：
年长儿：典型症状+脑征
小婴儿：
感染中毒症状+前囟紧张
腰穿
不明原因发烧治疗效果不好
发热伴惊厥不能用高热惊厥解释
15
诊断与鉴别诊断
腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能 严重心肺功能不全、休克 腰穿部位软组织感染
细菌性脑膜炎及脑脓肿的治疗原则及病原治疗
细菌性脑膜炎及脑脓肿的治疗原则及病原治疗
不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。
【治疗原则】
1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。
培养获阳性结果后做药敏试验。
2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。
在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
3．选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。
5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。
【病原菌】见表4.11。
表4.11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌
【病原治疗】见表4.12
表4.12 细菌性脑膜炎的病原治疗。
(完整版)急性细菌性脑膜炎诊疗指南
急性细菌性脑膜炎诊疗指南【概述】急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae) 、肺炎链球菌 (streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis) 为最常见的引起急性脑膜炎者。
【临床表现】(一)一般症状和体征呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。
患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、 Kemig征和 Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。
患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。
婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。
脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。
暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。
华一佛综合征(Watcr-hoLlse— Friderichsen syndrome) ．发生于 10％～20％的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。
肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血 (DIC)，皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。
(二)非脑膜炎体征如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎；面部感染。
细菌性脑膜炎治疗指南.doc
细菌性脑膜炎治疗指南.美国传染病协会(IDSA)制定的细菌性脑膜炎治疗指南——。
在XXXX发表的地塞米松治疗细菌性脑膜炎患者的意义是什么？一些疑似或确诊为细菌性脑膜炎的患者应使用地塞米松进行治疗。
其早期基础来自动物感染模型。
试验表明，蛛网膜下腔的炎症反应是细菌性脑膜炎发病过程中导致损伤和死亡的主要因素。
炎症反应的减少可有效改善细菌性脑膜炎患者的病理生理变化，如炎性细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流量减少、脑血管炎症和神经损伤。
在这些试验的基础上，已经进行了许多临床试验来评价地塞米松治疗细菌性脑膜炎患者的有效性。
在以下几个方面存在差异:1.并非所有测试都有安慰剂对照；2.已经使用了不同的抗菌药物(有些不适合治疗细菌性脑膜炎)；3.地塞米松与第一剂抗菌剂的给药间隔不同；4.病人病情的严重程度不同。
为了安全起见，这些数据是根据病人的年龄来分析的。
只有一个已发表的新生儿实验评估了地塞米松对新生儿细菌性脑膜炎的影响。
这项随机(但非安慰剂对照)试验对52名足月新生儿进行，他们在首次使用抗菌药物前10-15分钟服用地塞米松。
治疗组死亡率为22%，对照组死亡率为28%(P=0.87)。
在随后的2年随访检查中，地塞米松治疗组中枢性后遗症发生率为30%，对照组为39%。
这项研究规模小，缺乏说服力。
目前，关于地塞米松是否用于新生儿细菌性脑膜炎的数据还不充分。
其早期基础来自动物感染模型。
试验表明，蛛网膜下腔的炎症反应是细菌性脑膜炎发病过程中导致损伤和死亡的主要因素。
炎症反应的减少可有效改善细菌性脑膜炎患者的病理生理变化，如炎性细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流量减少、脑血管炎症和神经损伤。
在这些试验的基础上，已经进行了许多临床试验来评价地塞米松治疗细菌性脑膜炎患者的有效性。
在以下几个方面存在差异:1.并非所有测试都有安慰剂对照；2.已经使用了不同的抗菌药物(有些不适合治疗细菌性脑膜炎)；3.地塞米松与第一剂抗菌剂的给药间隔不同；4.病人病情的严重程度不同。
细菌性脑膜炎详解演示文稿
新生儿菌脑的致病菌种类
大肠埃希菌占首位 B群链球菌 肺炎克雷伯菌
婴幼儿和儿童菌脑的致病菌种类
5岁以下的多以流感嗜血杆菌占首位 5岁至15岁间多以脑膜炎双球菌占首位， 已接种流感嗜血杆菌疫苗的国家主要的
致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌
细菌性脑膜炎详解演示文稿
（优选）细菌性脑膜炎
概况
概况
细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎 （purulent meningitis,简称化脑），系 由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。 小儿，尤其是婴幼儿常见。
概况
自从1805对细菌性脑膜炎（bacterial meningitis ）开始认识到20世纪初期，细 菌性脑膜炎一直是一种严重危害人类健康 的疾病，尽管20世纪30年代后抗菌药物在 临床运用使得许多病例获得治愈，其病死 率已由50％～90％降至20％以下，但仍面 临着一些严峻的问题。
流脑疫苗接种对流脑发病数的影响
250
250
200
150
100
89
50
24
0 1982－1986年 1987－1991年 1992年－1996年
流行性脑脊髓膜炎
细菌性脑膜炎的致病菌种类
2. 地区性的差异（1）
就世界范围来说，目前在绝大多数国 家或地区，总的社区获得性细菌性脑膜炎， 脑膜炎双球菌占首位，但在一些国家或地 区流感嗜血杆菌脑膜炎有上升趋势。少数 国家流感嗜血杆菌脑膜炎占首位。
2704 1438
402
0 1986年
1995年
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌
细菌性脑膜炎的致病菌种类
1. 疫苗接种的影响（2）
新生儿细菌性脑膜炎的诊治(全文)
新生儿细菌性脑膜炎的诊治（全文）新生儿是细菌性脑膜炎的好发人群，常危及生命。
在我国及欧美等发达国家其发病率均较高，约占活产儿的0.2‰～6.0‰。
本病常为新生儿脓毒症的一部分或继发于脓毒症，临床症状不典型，尤其是早产儿，易造成脑损伤，遗留神经系统后遗症。
因此早期诊断，规范治疗对于改善预后非常重要。
2016年欧洲临床微生物与感染疾病协会(European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID)发布了急性细菌性脑膜炎的诊治指南[1]。
本文结合该指南及最新文献，对新生儿细菌性脑膜炎的诊治进行详述。
1 新生儿细菌性脑膜炎的病原学变化新生儿细菌性脑膜炎的病原学存在地区差异性，且由于新生儿免疫功能低下，容易感染条件致病菌。
发达国家细菌性脑膜炎的病原以B族溶血性链球菌(无乳链球菌)、大肠埃希菌、肺炎链球菌为主[2]。
一项针对发展中国家的系统性回顾发现，与发达国家不同，发展中国家的主要病原是革兰阴性杆菌(包含大肠埃希菌)，肺炎链球菌也相对常见，而李斯特单胞菌相对少见[3]。
国内尚缺乏全国范围内的新生儿化脓性脑膜炎病原学的统计资料。
近年来的几项研究表明，最常见的病原是大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌(包括B族溶血性链球菌)、肠球菌及金黄色葡萄球菌[4,5]。
根据发生细菌性脑膜炎的年龄，将新生儿细菌性脑膜炎分为早发感染和晚发感染。
早发感染多指在生后1周内发生，与母亲的垂直传播相关，B族溶血性链球菌、大肠杆菌为主要致病菌，尤其早产儿更多见[6]。
晚发感染出生1周后出现，主要由院内获得或社区获得。
常见的致病菌有肺炎克雷白杆菌、肠杆菌等[7]。
除B族溶血性链球菌外的革兰阳性菌(李斯特单胞菌、A族溶血性链球菌等)的感染占所有感染的4%[1]。
2 新生儿细菌性脑膜炎的诊断2.1 临床表现新生儿细菌性脑膜炎常表现为非特异性症状，这些症状包括：易激惹、喂养困难、呼吸衰竭、皮肤发花、肌张力异常等。
2016-年急性细菌性脑膜炎诊治指南
2016-年急性细菌性脑膜炎诊治指南2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南2016-08-06 22:05 来源：丁香园作者：步步非烟字体大小-|+细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。
因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。
世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。
随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。
为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。
该新版指南于近期发表在 Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为 1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为 A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。
现将新版指南主要内容总结如下。
1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。
儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。
成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。
2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。
儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。
由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。
新生儿化脓性脑膜炎--2016指南解读
Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(11):e3078.
Iran J Child Neurol. 2014 Autumn;8(4): 46-50.
PLoS One. 2015 Oct 28;10(10):e0141620.
发病率 临床表现
特殊处理
脑室炎 20% 脑积水 24% 脑脓肿 13%
抗生素疗程需延长至6~8 周
首先行侧脑室外引流，如不缓 解需考虑侧脑室腹腔分流的根 治手术。 需神经外科医生穿刺或者手术 切除，每周或者隔周进行影像 学检查来监测脓肿的变化。抗 生素疗程6~8 周。
可自行缓解，硬膜下积脓可行 手术引流
• 感谢阅读
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监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗 后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。
十二、关于难治性化脓性脑膜炎
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
Springerplus. 2016 Nov 14;5(1):1971
热，早产儿体温不升更为常见。 ✓ 败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。
六、临床表现
中枢神经系统表现
✓ 神志异常：
✓ 嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。
✓ 眼部异常：
✓ 两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对 光反射迟钝或者大小不等。
✓ 颅内压增高：
七、关于腰椎穿刺
以下情况需在腰穿前完成影像学检查：
❖ 局灶性神经功能缺损； ❖ 新发癫痫； ❖ 精神状态发生严重改变
Glasgow 昏迷评分＜10 分；
细菌性脑膜炎
恶心和呕吐
恶心和呕吐是常见的伴随症状 ，有时呕吐呈喷射状。
意识障碍
随着病情加重，患者可能出现 意识模糊、昏睡、昏迷等症状
。
体征
颈项强直
其他神经系统体征
颈部肌肉紧张，不能低头，是细菌性 脑膜炎的特征性体征。
部分患者可能出现偏瘫、失语、视力 障碍等神经系统异常表现。
克氏征和布氏征阳性
在神经系统检查中，可发现克氏征和 布氏征阳性，表明脑膜刺激症状。
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抗癫痫治疗
对于出现癫痫发作的患者，使用抗癫痫药物控制 癫痫发作。
其他治疗
并发症处理
针对可能出现的并发症，如颅内 压升高、脑水肿等，采取相应的 治疗措施，如使用脱水剂、利尿 剂等。
康复治疗
对于后遗症期的患者，进行康复 治疗和功能训练，促进神经功能 恢复。
05 预防与控制
预防措施
疫苗接种
01
推广和普及针对特定病原体的疫苗接种，如针对脑膜炎奈瑟氏
细菌性脑膜炎
目 录
• 概述 • 临床表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗 • 预防与控制
01 概述
定义
01
细菌性脑膜炎是一种由细菌感染 引起的脑膜炎症，通常伴随脑脊 髓膜的炎症反应。
02
它是一种严重的疾病，需要及时 诊断和治疗，以避免对大脑造成 永久性的损害或死亡。
流行病学
细菌性脑膜炎在所有年龄段的人群中都有可能发生，但新生儿和儿童更容易感染。
在美国，每年大约有30000例新诊断的细菌性脑膜炎病例，其中约10%的病例会导 致死亡。
尽管疫苗接种已经显著降低了某些细菌性脑膜炎的发病率，但该病仍然是全球范围 内的公共卫生问题。
儿童细菌性脑膜炎mse共识标准指南
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细菌性脑膜炎治疗
细菌性脑膜炎治疗【案例十一】细菌性脑膜炎是细菌经血行到达脑膜、或由穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅引起炎症反应，为严重的中枢神经系统性疾病。
临床表现以发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐、神志模糊、甚至昏迷等为主要症状。
神经系统检查和脑脊液检查异常，如不及时治疗死亡率高，应及时进行抗菌治疗和辅助治疗。
某1岁男孩，出现发热、流涕、哭闹，随后烦躁加重，伴有抽搐和喷射状呕吐、神志不清，经腰椎穿刺取脑脊液检查，符合细菌性脑膜炎征象，并培养出流感嗜血杆菌，确诊为流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，该菌 -内酰胺酶试验结果阳性。
入院后给予头孢曲松(ceftriaxone) 70mg/kg，q12h，iv drip。
并给予地塞米松辅助治疗以防止脑膜炎后遗症的发生，及其他对症治疗。
用药3天后退热，症状缓解，连续用药14天，痊愈出院。
【问题】1. 四代头孢菌素类抗生素各有何特点？答：第一代特点：（1）抗菌谱与广谱青霉素相似；（2）对铜绿假单胞菌、耐肠药杆菌和厌氧菌无效。
（3）对青霉素酶稳定，但易被头孢菌素酶分解；（4）某些品种对肾脏有一定毒性；（5）与青霉素有交叉过敏。
主要用于耐青霉素金黄色葡萄球菌感染。
第二代特点：（1）抗革兰阳性菌活性类似于第一代或稍弱，如头孢呋辛等；（2）对革兰阴性杆菌β-内酰胺酶稳定性比第一代高；（3）对厌氧菌有一定作用，头孢西丁对脆弱类杆菌属有效；（4）对铜绿假单胞菌无效；（5）肾脏毒性比第一代头孢菌素低。
主要用于治疗敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等。
第三代特点：（1）对革兰阴性杆菌抗菌作用强，显超第一、二代；但对格兰阳性球菌抗菌作用不如一二代；（2）抗菌谱增宽；（3）对大部分β-内酰胺酶稳定，但可被超广谱β-内酰胺酶分解；（4）组织穿透力强；（5）对肾脏基本无毒性。
主要用于治疗严重全身感染。
第四代特点：（1）抗菌谱较第三代更宽；（2）对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和部分厌氧菌的抗菌作用较第三代强，对多数耐药菌株的活性超第三代，但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌等无效；（3）对多种青霉素结合蛋白有高度亲和力；（4）极低的β-内酰胺酶亲和性和诱导性；（5）无肾毒性。
细菌性脑膜炎诊治进展
避免与其他药物同 时使用，以免产生 不良反应
定期复查，监测 病情变化，调整 用药方案
非抗菌药物治疗
3
抗炎药物
01
非甾体抗炎药： 如阿司匹林、布 洛芬等，具有抗 炎、解热、镇痛 作用
02
糖皮质激素：如 地塞米松、泼尼 松等，具有抗炎、 抗过敏、抗休克 作用
03
免疫抑制剂：如 环孢素、他克莫 司等，具有抑制 免疫反应、减轻 炎症反应作用
04
生物制剂：如肿 瘤坏死因子拮抗 剂、白介素拮抗 剂等，具有抗炎、 调节免疫反应作 用
抗癫痫药物
抗癫痫药物的作 用机制 01
抗癫痫药物的剂 量和疗程
03
抗癫痫药物与其他 05 药物的相互作用
抗癫痫药物的选 02 择
04
抗癫痫药物的副 作用和注意事项
抗凝血药物
抗凝血药物的作用：预防和治疗血栓
01
抗菌药物治疗
2
常用药物
青霉素类：如 青霉素G、氨 苄西林、阿莫 西林等
01
氨基糖苷类：03
其他类：如利 福平、氯霉素、 四环素等
05
02
头孢菌素类： 如头孢呋辛、 头孢噻呋、头 孢曲松等
04
氟喹诺酮类： 如左氧氟沙星、 环丙沙星、莫 西沙星等
药物选择依据
病原菌敏感性：根 据细菌培养和药敏 试验结果选择敏感
01
实验室检查：脑 脊液检查、血液 检查等
02
影像学检查：CT、 MRI等
03
04
诊断标准：根据临 床表现、实验室检 查和影像学检查结 果进行综合判断
05
病原学检查：细 菌培养、PCR等
治疗原则
早期诊断，及时治疗 针对病原体选择敏感抗生素 降低颅内压，减轻脑水肿 预防并发症，如脑疝、脑积水等 加强支持治疗，如营养支持、对症治疗等
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2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。
因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。
世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。
随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。
为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。
该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。
现将新版指南主要内容总结如下。
1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。
儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。
成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。
2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。
儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。
由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。
成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。
Kernig 征和Brudzinski 征的敏感性较低而假阳性率较高，因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）。
由于成人患者经典体征可能并不出现，因此，不应当仅因为缺乏经典发病体征而除外细菌性脑膜炎的诊断（推荐等级：A）。
3. 细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到100% 的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情况（证据级别：2）。
依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级：C）。
对于新生儿脑膜炎患者，脑脊液中白细胞计数、葡萄糖和总蛋白水平常在正常范围内或仅轻度升高（证据级别：2）。
研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，≥ 90% 的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。
脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好的敏感性和特异性。
对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：2）。
根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%～90% 的培养结果可呈阳性。
而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低10%～20%（证据级别：2）。
脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原体而定。
如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，那么检出率会稍有降低（证据级别：2）。
对于脑脊液培养和革兰染色结果均为阴性的患者，采用PCR 法对于明确病原体具有额外价值（证据级别：2）。
乳胶凝集试验对于诊断细菌性脑膜炎几乎没有多大帮助（证据级别：2）。
目前尚不清楚免疫层析抗原检测对于诊断细菌性脑膜炎存在多大帮助（证据级别：2）。
在脑膜炎儿童患者中，血液C 反应蛋白和降钙素原水平升高提示细菌感染，但不能依靠这些检查结果就确诊细菌性脑膜炎（证据级别：2）。
在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，血培养有助于分离致病微生物。
如果患者之前接受过抗菌药物治疗，那么血培养的检出率会有所下降（证据级别：2）。
对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议检查脑脊液白细胞计数、蛋白和葡萄糖水平，并进行脑脊液培养和革兰染色（推荐等级：A）。
对于脑脊液培养阴性的患者，可通过PCR 法检出致病微生物，也可能通过免疫层析抗原检测法发现致病微生物（推荐等级：A）。
对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进行血培养（推荐等级：A）。
4. 如果要延迟腰穿，能否开始治疗呢？疑似细菌性脑膜炎的患者与正常人相比，在腰穿以后发生脑疝的风险增加（证据级别：2）。
占位性病变患者腰穿后发生脑疝的风险偏高，可通过临床特征识别占位性病变高危患者（证据级别：3）。
延误抗菌药物治疗会导致发生不良结局，因此应当避免延误治疗（证据级别：2）。
对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）：（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；（2）新发癫痫；（3）精神状态发生严重改变（Glasgow 昏迷评分＜10 分）；（4）严重的免疫功能低下状态。
对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查。
强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物治疗前的时间不应超过1 小时，无论因何故延迟腰穿，如颅脑CT，都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。
5. 在明确病原体或培养阴性以后，开始经验性治疗时，如何确定抗菌药物治疗的理想药物类型、给药方法及治疗时间？细菌性脑膜炎患者抗菌药物经验性治疗是基于专家意见而定的，随人口统计学/流行病学因素（年龄和抗菌药物敏感性下降比例）不同而异（证据级别：3）。
治疗细菌性脑膜炎患者具体抗菌药物用药应依据抗微生物药敏试验而定（证据级别：3）。
目前尚没有充分证据支持欧洲医疗结构中细菌性脑膜炎儿童和成人患者采用抗菌药物短疗程治疗（证据级别：2）。
目前尚无证据表明抗菌药物连续给药或推注给药当中，哪种方式在治疗细菌性脑膜炎患者时效果更佳（证据级别：1）。
建议根据患者年龄和当地耐药率（见表1），决定细菌性脑膜炎的经验性治疗方法（推荐等级：A）。
表1 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗菌药物经验性治疗建议根据患者抗生素药敏试验（见表2），决定细菌性脑膜炎的具体治疗方法（推荐等级：A）。
表2 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗生素具体治疗对于细菌培养未检出病原体的细菌性脑膜炎患者，推荐依据经验性治疗方案进行治疗，疗程最短持续2 周（推荐等级：A）。
委员会不推荐儿童和成人细菌性脑膜炎患者接受短疗程抗菌药物治疗（推荐等级：D）。
由于缺乏证据，委员会不推荐对细菌性脑膜炎患者给予连续或推注抗菌药物给药（推荐等级：C）。
6. 地塞米松是否可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？皮质类固醇类药物可显著减少耳聋和神经后遗症的发生，但并不降低总体死亡率。
有数据支持在医疗保健水平较高的国家，对于除外新生儿的细菌性脑膜炎患者，采用皮质类固醇进行治疗。
而在低收入国家开展的研究显示，辅助使用皮质类固醇并未发现能产生有利作用。
目前，不推荐新生儿使用地塞米松（证据级别：1）。
在缺乏科学证据的情况下，委员会达成共识认为，当已经开始抗菌药物治疗时，在开始抗菌药物治疗后4 小时，仍可启用地塞米松辅助治疗（证据级别：3）。
在缺乏科学证据的情况下，指南制定委员会结论认为，如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，应当停止使用地塞米松，尽管一些专家建议无论感染何种病原菌，都应当给予激素辅助治疗（证据级别：3）。
强烈推荐在高收入国家医疗体制内，对急性细菌性脑膜炎的所有成人患者（10 mg qid×4d）和儿童患者（0.15 mg/kg qid×4d）进行地塞米松经验性治疗（推荐等级：A）。
强烈推荐在抗菌药物首剂治疗时即开始给予地塞米松治疗（推荐等级：A）。
如果已开始静脉给予抗菌药物治疗，在静脉抗菌药物首剂给药以后 4 小时，仍可给予地塞米松（推荐等级：C）。
如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，推荐停止使用地塞米松，尽管一些专家则建议无论感染何种病原菌，都应当继续给予激素辅助治疗（推荐等级：B）。
7. 是否甘油、甘露醇、对乙酰氨基酚/扑热息痛、降低体温、抗癫痫药或高渗盐水可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？现有数据不支持成人细菌性脑膜炎患者采用甘油。
虽然儿童患者采用甘油可能存在有利作用，但由于尚未获得有说服力的证据，因此不对儿童患者做出这种推荐（证据级别：1）。
低温治疗会导致细菌性脑膜炎患者死亡率更高（证据级别：1）。
细菌性脑膜炎患者使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）并不能改善结局（证据级别：1）。
对于常规使用甘露醇、抗癫痫药及高渗盐水用于治疗细菌性脑膜炎患者，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：3）。
对于采用颅内压/脑灌注压监测与治疗，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：2）。
不推荐常规使用甘露醇、对乙酰氨基酚、抗癫痫药或高渗盐水进行辅助治疗。
细菌性脑膜炎禁忌使用低温处理和甘油（推荐等级：D）。
虽然对选择性患者进行颅内压/脑灌注压监测与治疗可以挽救生命，但是由于尚缺乏有力证据且可能发生危害，故不能推荐常规采用上述措施进行患者管理（推荐等级：C）。
不推荐采用免疫球蛋白、肝素和活化的蛋白 C 进行辅助治疗（推荐等级：D）。
8. 家庭接触者接受预防性治疗是否能减少病原菌携带或继发病例？流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者接受预防性治疗，可防止出现继发病例，并可以避免脑膜炎球菌携带传染（证据级别：1）。
根据肺炎球菌感染性脑膜炎复发风险为1%～5%，委员会认为在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，接种肺炎球菌疫苗十分有益；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，接种肺炎球菌疫苗对于减少复发有帮助；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，可考虑接种流感嗜血杆菌b 型和脑膜炎球菌疫苗（根据当地流行病学特征，可选择血清型C 型、B 型或A/C/Y/W135 型四价疫苗）（证据级别：3）。
对于流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者和其他密切接触者，强烈推荐采用包含头孢曲松、环丙沙星或利福平的抗菌药物预防性治疗（剂量见表3）（推荐等级：A）。