2020年整理住院病案首页必填项目列表.doc
2020版本安徽省住院病案首页及填写说明
安徽省住院病案首页（2020版）住院病案首页填写说明（安徽省2020版）一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写英文“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病和某些状况编码：指患者所罹患疾病或某些状况的标准编码。
疾病分类与代码采用国家临床版2.0，手术和操作编码采用国家临床版3.0执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、首页各项填写说明（项目名称标有“*”为必填项，标有“△”为条件必填项）（一）【组织机构代码】*目前按照《WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准》填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）【医疗机构名称】*指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
（三）【病案号】*指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（四）【第N次住院】*指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）【入院时间】*入院时间是指患者实际入病房的接诊时间，格式 yyyy-MM-dd HH:mm:ss；入院时间不能晚于出院时间。
（六）【出院时间】*出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
格式 yyyy-MM-dd HH:mm:ss。
（七）【健康卡号】在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（八）【医疗付费方式】*按《RC032 医疗付费方式代码表》填写相应的代码RC032 医疗付费方式代码表（九）【姓名】*病人姓名，指证件（如：居民身份证）上的姓名。
2020年三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准
序号数据采集项字段名称数据类型长度是否必填1组织机构代码A01字符22必填2医疗机构名称A02字符80必填3病案号A48字符50必填4住院次数A49数字4必填5入院时间B12日期时间必填6出院时间B15日期时间必填7健康卡号A47字符508医疗付费方式A46C字符3必填9姓名A11字符40必填10性别A12C数字1必填11出生日期A13日期10必填12年龄（岁）A14数字3必填13国籍A15C字符40必填14婚姻A21C字符1必填15职业A38C字符2必填16民族A19C字符2必填17身份证号A20字符18必填18出生地址A22字符200必填19籍贯省（自治区、直辖市）A23C字符50必填20户口地址A24字符200必填21户口地址邮政编码A25C字符6必填22现住址A26字符200必填23现住址电话A27字符40必填24现住址邮政编码A28C字符6必填25工作单位及地址A29字符200必填26工作单位电话A30字符20必填27工作单位邮政编码A31C字符6必填28联系人姓名A32字符40必填29联系人关系A33C字符1必填30联系人地址A34字符200必填31联系人电话A35字符40必填32入院途径B11C字符1必填33入院科别B13C字符6必填34入院病房B14字符30必填35转科科别B21C集合可以多选必填36出院科别B16C字符6必填37出院病房B17字符30必填38实际住院（天）B20数字6必填39门（急）诊诊断编码C01C字符20必填40门（急）诊诊断名称C02N字符100必填41出院主要诊断编码C03C字符20必填42出院主要诊断名称C04N字符100必填43出院主要诊断入院病情C05C字符1必填44出院其他诊断编码C06x01C至C06x40C字符2045出院其他诊断名称C07x01N至C07x40N字符10046出院其他诊断入院病情C08x01C至C08x40C字符147病理诊断编码C09C字符20条件必填48病理诊断名称C10N字符100条件必填49病理号C11字符50条件必填50损伤、中毒外部原因编码C12C字符20条件必填51损伤、中毒外部原因名称C13N字符100条件必填52有无药物过敏C24C字符1必填53过敏药物名称C25字符200条件必填54科主任B22字符40必填55主（副主）任医师B23字符40必填56主治医师B24字符40必填57住院医师B25字符40必填58责任护士B26字符40必填59进修医师B27字符4060实习医师B28字符4061编码员B29字符40必填62病案质量B30C字符163质控医师B31字符4064质控护师B32字符4065质控日期B33日期66死亡患者尸检C34C字符167ABO血型C26C字符1必填68Rh血型C27C字符1必填69主要手术操作编码C14x01C字符20必填70主要手术操作名称C15x01N字符100必填71主要手术操作日期C16x01日期时间必填72主要手术操作级别C17x01字符1条件必填73主要手术操作术者C18x01字符40条件必填74主要手术操作Ⅰ助C19x01字符40条件必填75主要手术操作Ⅱ助C20x01字符40条件必填76主要手术操作切口愈合等级C21x01C字符2条件必填77主要手术操作麻醉方式C22x01C字符6条件必填78主要手术操作麻醉医师C23x01字符40条件必填79其他手术操作编码C35x01C至C35x40C字符2080其他手术操作名称C36x01N至C36x40N字符10081其他手术操作日期C37x01至C37x40日期时间82其他手术操作级别C38x01至C38x40字符183其他手术操作术者C39x01至C39x40字符4084其他手术操作Ⅰ助C40x01至C40x40字符4085其他手术操作Ⅱ助C41x01至C41x40字符4086其他手术操作切口愈合等级C42x01C至C42x40C字符287其他手术操作麻醉方式C43x01C至C43x40C字符688其他手术操作麻醉医师C44x01至C44x40字符4089年龄不足1周岁的年龄（天）A16数字3条件必填90新生儿出生体重(克)A18x01数字6条件必填91新生儿出生体重(克)2A18x02数字692新生儿出生体重(克)3A18x03数字693新生儿出生体重(克)4A18x04数字694新生儿出生体重(克)5A18x05数字695新生儿入院体重（克）A17数字6条件必填96颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天）C28数字5必填97颅脑损伤患者入院前昏迷时间(小时)C29数字2必填98颅脑损伤患者入院前昏迷时间(分钟)C30数字2必填99颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天）C31数字5必填100颅脑损伤患者入院后昏迷时间(小时)C32数字2必填101颅脑损伤患者入院后昏迷时间(分钟)C33数字2必填102是否有出院31日内再住院计划B36C数字1必填103出院31天再住院计划目的B37字符100条件必填104离院方式B34C字符1必填105医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称B35字符100条件必填106住院总费用D01数字(10,2)必填107住院总费用其中自付金额D09数字(10,2)必填108 1.一般医疗服务费D11数字(10,2) 109 2.一般治疗操作费D12数字(10,2) 110 3.护理费D13数字(10,2) 111 4.综合医疗服务类其他费用D14数字(10,2) 112 5.病理诊断费D15数字(10,2) 113 6.实验室诊断费D16数字(10,2) 1147.影像学诊断费D17数字(10,2) 1158.临床诊断项目费D18数字(10,2) 1169.非手术治疗项目费D19数字(10,2) 117其中：临床物理治疗费D19x01数字(10,2) 11810.手术治疗费D20数字(10,2) 119其中：麻醉费D20x01数字(10,2) 120其中：手术费D20x02数字(10,2) 12111.康复费D21数字(10,2) 12212.中医治疗费D22数字(10,2) 12313.西药费D23数字(10,2) 124其中：抗菌药物费D23x01数字(10,2) 12514.中成药费D24数字(10,2)12615.中草药费D25数字(10,2) 12716.血费D26数字(10,2) 12817.白蛋白类制品费D27数字(10,2) 12918.球蛋白类制品费D28数字(10,2) 13019.凝血因子类制品费D29数字(10,2) 13120.细胞因子类制品费D30数字(10,2) 13221.检查用一次性医用材料费D31数字(10,2) 13322.治疗用一次性医用材料费D32数字(10,2) 13423.手术用一次性医用材料费D33数字(10,2) 13524.其他费：D34数字(10,2)备注HQMS接口比较必填依据指医疗机构执业许可证上面的机构代码。
住院病案首页必填项目列表
6
入院科别
住院信息
44
（主要手术）麻醉方式
诊疗信息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤时间
诊疗信息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
患者信息
36
病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
住院信息
57
出生地（省、市、县）
患者信息
20
（主要手术）术者
住院信息
58
籍贯
患者信息
21
（主要手术）Ⅰ助
住院信息
59
民族
患者信息
22
（主要手术）Ⅱ助
住院信息
60
身份证号
患者信息
23
（主要手术）麻醉医师
住院信息
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
2020版本安徽省住院病案首页及填写说明
安徽省住院病案首页（2020版）（组织机构代码：）________________ 医院住院病案首页医疗付费方式：口健康卡号：第次住院病案号：共贞姓名性别口1男，2女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄__________ 月新生儿出生体重一〒新生儿入院体重克出生地址__________ 省（区、― 市___________ 县籍贯省（区、市） _____________ 市民族—药物过敏口1无，2有，过敏药物死亡患者尸检口 1 是， 2 否ABO血型口1 A , 2 B , 3 O , 4 AB , 5不详，6未查Rh 血型口1阴，2阳，3不详，4未查科主任（证书编码）主任（副主任）医师（证书编码）主治医师（证书编码）住院医师（证书编码）责任护士—（证书编码）进修医师实习医师编码员—病案质量口1甲，2乙，3丙质控医师质控护士质控日期年月日住院病案首页填写说明（安徽省2020版）一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写英文“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病和某些状况编码：指患者所罹患疾病或某些状况的标准编码。
疾病分类与代码采用国家临床版 2.0 ,手术和操作编码采用国家临床版3.0执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、首页各项填写说明（项目名称标有“ *”为必填项，标有为条件必填项）（一）【组织机构代码】*目前按照〈〈WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准》填写，代码由8位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。
2020年住院病案首页word模板
住院病案首页
医疗付款方式：□
健康卡号：
第次住院病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
主要诊断治愈好转情况：1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□
诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□
4.临床与病理□ 5.放射与病理□（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）
抢救情况：抢救次 成功次
临床路径管理：1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
住院病案首页必填项目列表
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第 次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
住院信息
42
（主要手术）级别
诊疗信息
5
入院时间
住院信息
43
（主要手术）切口愈合等级
现住址（省、市、县、街道）
患者信息
26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
现住址邮编
患者信息
28
门急诊诊断
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页必填项目列表
6
（入院
息
4
息
日常生活能力评定量表得
2
分
住院信
6
现住址邮编
患者信
7
（出院
息
5
息
2
门急诊诊断
诊疗信
6
户口地址（省、市、县、街道
患者信
8
息
) —一
息
2
9
门急诊诊断编码
诊疗信
息
户口地址邮编
患者信
息
3
（主要出院诊断）名称
诊疗信
6
工作单位及地址
患者信
0
自
8
息
3
（主要出院诊断）入院病
诊疗信
6
工作单位电话
患者信1
定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数 比例。
计算公式:
其他诊断编码正确率=其他诊断编码正确的病案数X100%检查出院病案总数
意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质
分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
七、手术及操作编码正确率
定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操 记录的出院病案总数的比例。
诊疗信
息
5
息
8
转科科
住院信
4
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信
别
息
6
息
9
出院时
住院信
4
（重症监护室）名称
诊疗信
间
息
7
息
1
出院科
住院信
4
（重症监护室）进入时间
诊疗信「
0
别
息
8
息
1
（出院）病房
2020年DRGs病案首页填写规范
年龄、（年龄不足1周岁的）年龄： 入院时医生只要把“出生日期”填对了，即自动
愈合等级中“其他”.指患者出院(死亡)时切口 未达到拆线时间，愈合情况不明了的状态。 麻醉方式：下拉菜单供选。 麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻 的不用填。
是否有出院31日内再住院计划：下拉菜单。指患者本 次出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果 有，还须填写目的，如：进行二次手术。 离院方式：下拉菜单。选择医嘱转院或医嘱转社区的 还须填拟接收医疗机构的名称。离院方式中的“其他” 指：1、住院未治疗的；2、经检查无病而出院的；3、 产科正常分娩的、未产出院的、无并发症的人工流产 出院的、绝育手术出院的。
1、以手术治疗为住院目的，选与手术治疗相一致的 疾病作为主要诊断。
2、以疾病发展过程中出现的不同危害程度的临床表 现为诊治目的而住院，选择临床表现作为主要诊断。 例如：患者系食管中段癌晚期，因食管狭窄不能进食 而住院。食管狭窄系食管癌发展过程中的临床表现之 一，本次住院诊治目的不是为了治疗癌肿本身，而是 狭窄。住院后置入支架解决了狭窄问题。主要诊断： 食管狭窄。其它诊断：食管中段癌
（重症监护室）名称 、（重症监护室）进入时间、 （重症监护室）转出时间 ：设计在了附页上面 1、鉴于DRG付费，目前不管是院级重症监护室还是科 级重症监护室，都先填上。 2、使用了呼吸机的，一定要在首页操作栏里选择呼 吸机治疗或无创呼吸机辅助呼吸。（与分组付费相关）
住院病案首页部分项目填写说明(完整版)
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首必填项目列表
26
?日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
?现住址邮编??
患者信息
28
门急诊诊断
诊疗信息
66
?户口地址（省、市、县、街道）
患者信息
29
?门急诊诊断编码?
诊疗信息
67
户口地址邮编
患者信息
30
（主要出院诊断）名称
诊疗信息
68
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期
住院信息
患者信息
36
?病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
?病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏?
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
住院病案首页必填项目列表(2020年整理).pdf
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26
27
28
项目 医疗机构 组织机构代码 第 次住院 入院途径 入院时间 入院科别 （入院）病房 转科科别 出院时间 出院科别 （出院）病房 实际住院天数 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 编码员 （主要手术）日期 （主要手术）术者 （主要手术）Ⅰ助 （主要手术）Ⅱ助 （主要手术）麻醉医师 离院方式 是否有 31 天内再次入院 计划 日常生活能力评定量表 得分（入院） 日常生活能力评定量表得 分（出院）
信息分类 住院信息 诊疗信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息 住院信息
住院信息
住院信息
住院信息
门急诊诊断
诊疗信息
29 门急诊诊断编码
诊疗信息 75 住院总费用
38 有无药物过敏
诊疗信息 76 自付费用
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
患者信息 患者信息
费用信息 费用信息
2
医疗付费方式
患者信息
病案号
患者信息
姓名
患者信息
性别
患者信息
出生日期
患者信息
年龄
患者信息
国籍
患者信息
出生地（省、市、县）
患者信息
籍贯
患者信息
民族
患者信息
身份证号
患者信息
职业
住院病案首页填写标准
住院病案首页部份项目填写说明一、大体要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍依照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部份可由相应医师、护士、编码员手写签名或利用靠得住的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有，在处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前依照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页反面中空白部份留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部份项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构执业许可证》记录的机构名称填写。
组织机构代码目前依照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位查验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工大体医疗保险；2.城镇居民大体医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当依照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农人工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地域填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原那么上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当利用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，依如实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部份代表实足月龄，分数部份分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
住院病案首页部分项目填写说明(完整版)教学文稿
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写必备76项
病案首页填写必备76项病案首页是医院基本建设和信息化管理的重要组成部分，也是建立和完善病案质量管理制度的重要环节。
病案首页填写必备的76项内容涉及病历信息的全面性和准确性，为医务人员提供了便捷的患者信息查询和统计分析的基础。
本文将以从简到繁的方式介绍病案首页填写必备的76项内容，帮助读者深入了解这一重要的医疗管理工作。
一、患者基本信息1. 住院号：用于唯一标识每个住院患者的编号。
2. 患者尊称：填写患者的真实尊称。
3. 性别：填写患者的性别，包括男、女和未知。
4. 芳龄：填写患者的芳龄。
5. 民族：填写患者所属的民族。
6. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，包括未婚、已婚、离婚和丧偶。
7. 职业：填写患者的职业。
二、入院情况8. 入院途径：填写患者的入院途径，包括急诊、门诊转院、医生转诊等。
9. 入院科别：填写患者入院时所在的科室。
10. 入院日期和时间：填写患者的入院日期和具体时间。
11. 省、市、县：填写患者所在的省、市和县的名称。
12. 现（住）位置区域：填写患者目前住宅区域址的详细信息。
三、出院情况13. 出院日期和时间：填写患者的出院日期和具体时间。
14. 离院方式：填写患者的离院方式，包括治愈、好转、未治愈、死亡等。
15. 实际住院天数：填写患者的实际住院天数。
四、诊断信息16. 主要诊断：填写导致患者住院的疾病名称。
17. 次要诊断：填写与患者住院相关的其他疾病名称。
18. 病理诊断：如有病理报告，填写病理诊断结果。
19. 手术史：填写患者的手术史，包括手术名称、手术日期等。
五、费用信息20. 住院总费用：填写患者住院期间的总费用。
21. 自付金额：填写患者需要自己支付的费用金额。
六、病案质量管理指标22. 出院主诊断符合情况：填写出院主诊断与病情符合的情况。
23. 出院主诊断病种名称：填写出院主诊断的疾病名称。
24. 手术与操作符合情况：填写手术与患者实际情况符合的情况。
25. 术后病理诊断符合情况：填写术后病理诊断与手术情况符合的情况。
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26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
现住址邮编
患者信息
28
门急诊诊断
诊疗信息
66
户口地址（省、市、县、街道）
患者信息
29
门急诊诊断编码
诊疗信息
67
户口地址邮编
患者信息
30
（主要出院诊断）名称
诊疗信息
68
工作单位及地址
患者信息
31
（主要出院诊断）入院病情
诊疗信息
69
工作单位电话
患者信息
32
（主要出院诊断）疗效
诊疗信息
70
工作单位邮编
患者信息
33
（主要出院诊断）编码
诊疗信息
71
联疗信息
72
联系人关系
患者信息
35
损伤中毒的外部原因编码
诊疗信息
73
联系人地址
患者信息
36
病理号（有一次住院多个标本的可能）
57
出生地（省、市、县）
患者信息
20
（主要手术）术者
住院信息
58
籍贯
患者信息
21
（主要手术）Ⅰ助
住院信息
59
民族
患者信息
22
（主要手术）Ⅱ助
住院信息
60
身份证号
患者信息
23
（主要手术）麻醉医师
住院信息
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
63
现住址（省、市、县、街道）
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第 次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
住院信息
42
（主要手术）级别
诊疗信息
5
入院时间
住院信息
43
（主要手术）切口愈合等级
诊疗信息
6
入院科别
住院信息
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
44
（主要手术）麻醉方式
诊疗信息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤时间
诊疗信息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
诊疗信息
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
55
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期
住院信息