三类医疗器械零售经营企业申报资料模板
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医疗器械经营许可证
申
报
资
料
徐州XXXX眼镜有限公司
2017年05月
目录
1、医疗器械经营企业许可申请表
2、营业执照和组织机构代码证复印件
3、法定代表人、企业负责人身份证明、学历或者职称证明复印件
4、质量管理人员、体外诊断试剂验收和售后服务人员、植入和介入类医疗器械经营人员身份证明、学历或者职称证明复印件
5、拟经营角膜接触镜(不含角膜塑形接触镜)的医疗器械零售企业,提供专业技术人员的身份证明、学历或者职称证书复印件和相关职业资格证明复印件
6、组织机构与部门设置说明(含公司人员名单)
7、经营范围、经营方式说明
8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议(附房屋产权证明文件)复印件
9、经营设施、设备目录
10、经营质量管理制度、工作程序(各环节相关记录表格)等文件目录(按照《医疗器械经营质量管理规范》第八条要求建立)
11、经办人授权证明
医疗器械经营许可申请书
企业名称:徐州XXXX有限公司
申请人:朱XX
联系电话:13XXXX8373
填报日期:年月日
填报说明
1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2、其它申报资料,应统一使用A4纸。
3、提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样,并经
法定代表人或委托代理人签字认可,注明日期。
医疗器械经营许可申请表
填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、
营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医
疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
组织机构与部门设置说明
一、法定代表人(总经理)职责: 1、
2、
3、
……
二、质量管理部职责:
1、
2、
3、
……
(一)验收员职责:
1、
2、
3、
……
(二)养护员职责:
1、