企业职工工伤认定申请表
工伤认定申请表(标准版)
年 月 日
申请人与受伤职工关系
性别 出生日期 年 月 日
联系电话
是否参加
组织机构代码
邮政编码
联系电话
工种或工作
参加工作时间
诊断时间
职业病名称
位 接触职业病危害 时间
(近亲属、工会组织意见:
用人单位未按规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发
1年内,可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提
用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合工伤保险条例规定的工
三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证
上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故作害的,提交公安机关交通管理等部门
五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗
六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关
七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及
)属于重伤以上生产安全事故的,提交安全生产监督管理部门的事故备案证明;
、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事
鉴定为职业病之日起30日内,向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
相关证据已全部提
如有虚假本人承担相应的法律责
月 日 用人单位意见: 填写内容属实,相关证据已全部提 交,如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤,并委托 同志办理工伤相关手续。 法定代表人签字 (公章) 年 月 日
)
[格式文本]工伤认定申请表
附件1编号:地市(县)认定申请[ 年份] 号工伤认定申请表申请人(或建筑项目名称):受伤害职工:申请人(建筑项目名称)与受伤害职工关系:填表日期:年月日填表说明1.打印方式或用钢笔、签字笔填写,字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确认时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表_22
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系: 劳动合同关系申请人地址:
邮政编码:
联系电话(手机号):
填表日期: 年月日
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。
2.申请人可以是用人单位、工会组织或受伤职工、直系亲属。
如申请人为用人单位或工会组织的, 需加盖公章。
3.申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人, 则填本人;如为直系亲属, 则填写父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等;如为工会组织填写工会;如为用工单位则填写劳动合同关系。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病, 填写疾病名称。
5.诊断时间一栏。
职业病者, 按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的, 按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害事故经过简述, 应写清事故时间、地点, 当时所从事的工作, 受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业, 起止时间, 确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤, 所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏, 单位应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实, 法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(电子版)
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:交表日期:年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表合同范本工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日备注:???????填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:经办人:联系电话:填表日期:年月日申请事项:工伤职工(近亲属)签字:年月日用人单位意见:签字(公章)年月日经办人签字:社会保险行政部门审查资料和受理意见负责人签字:(公章)年月日年月日备注:填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章.3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位.4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表
工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表说明:1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表【模板】
样 表编号:工 伤 认 定 申 请 表申请人: XXX 位,受伤害职工、近亲属、工会组织(谁申请写谁)受伤害职工:谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系:写出上两项的关系填表日期: 年 月 日填表说明(请仔细阅读,用钢笔或签字笔认真填写,字体工整清楚):1.申请人为用人单位的,在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
2.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
3.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
4.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
5.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
6、有下列情形的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(最新)【范本模板】
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位.4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本工伤认定申请表申请人信息:姓名:性别:年龄:工作单位:职务:所属部门:联系电话:工伤事故基本情况:日期:时间:地点:事故经过:伤害情况:受伤部位:伤情描述:是否导致丧失劳动能力:是否有医院诊断证明:目击证人:姓名:联系电话:证人陈述:其他证据:(如照片、监控录像等)申请人陈述:(陈述受伤情况、事故经过等)个人意见:(如对工伤认定结果的期望、申请加重伤残、申请特殊津贴等)申请人签名:日期:注意事项:1.请务必将申请表填写清楚、完整。
2.如有附加证据,请在本申请表后附上。
3.如有需要,请提供相关医院诊断证明。
4.如有目击证人,请提供其联系方式,并填写相关证人陈述。
5.请保留一份申请表副本作为备案。
填写说明:1.申请人信息:请填写个人基本信息,以便工伤认定部门联系您。
2.工伤事故基本情况:请详细描述工伤事故的发生时间、地点和经过。
3.伤害情况:请具体说明受伤部位和伤情情况,并注明是否导致丧失劳动能力,并提供医院诊断证明。
4.目击证人:如有目击证人,请提供其联系方式,并填写相关证人陈述,以进一步证实工伤事故。
5.其他证据:如有照片、监控录像等与工伤事故相关的证据,请在此说明并附带相关材料。
6.申请人陈述:请对工伤事故、伤害情况和事故经过进行详细陈述,以使工伤认定部门全面了解情况。
7.个人意见:请在此提出对工伤认定结果的期望,并可申请加重伤残、申请特殊津贴等。
8.申请人签名:请在此处签名确认填写的内容属实。
9.注意事项:请在填写申请表前仔细阅读注意事项,并按要求准备相关材料。
工伤认定申请表范本
工伤认定申请表范本
申请人信息:
姓名:
性别:
年龄:
单位:
职务:
地址:
联系电话:
工伤事故经过及申请理由:
申请人在工作岗位上发生了工伤事故,请在下方详细描述该事故的经过,包括时间、地点、受伤部位、伤势严重程度等信息。
请提供相关证据,如医院诊断证明、事故现场照片等。
(在此处填写申请人的工伤事故经过及申请理由,字数不少于300字)
医疗证明:
请提供申请人受伤后就医的医院、诊断证明、病历、检查报告等医疗证明材料,并在下方简要描述申请人的伤情及医疗处理情况。
(在此处填写申请人的医疗证明,字数不少于200字)
工作单位证明:
请提供申请人所在单位出具的工作证明,包括入职日期、职务、工作性质等信息。
(在此处填写申请人的工作单位证明,字数不少于100字)
附件清单:
请将以下材料一同附上:
1. 身份证复印件;
2. 工作单位出具的工作证明复印件;
3. 医院诊断证明复印件;
4. 病历、检查报告复印件;
5. 事故现场照片(如果有)复印件;
6. 其他相关证据复印件。
注意事项:
1. 请保持所填写的信息真实准确,如有故意填写虚假信息,将可能承担法律责任;
2. 请务必提供完整的证明材料,缺少重要材料可能会延误申请处理时间;
3. 请仔细核对所填写的内容,确保没有遗漏或错误。
申请人声明:
本人声明上述所填写的信息和提供的证明材料真实准确,愿意承担因填写虚假信息而引起的法律责任。
如有需要,本人愿意按照相关规定提供进一步的证明材料。
申请人签名:日期:。
工伤认定申请表
一、工伤认定申请表编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工的关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
,5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3) 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否.同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息:姓名:性别:出生日期:身份证号码:联系电话:职业:工作单位:入职日期:二、事故发生情况:1. 事故发生日期:2. 事故发生时间:3. 事故地点:4. 事故经过(请详细描述):三、伤害情况:1. 伤害部位:2. 伤害性质(例如:创伤、中毒、烧伤等):3. 目击证人(若有):4. 事故现场照片或监控录像(如果有,请注明):四、就医情况:1. 就医时间:2. 就医医院名称:3. 就诊科室:4. 就医诊断结果:5. 就医费用总额(请提供发票或收据):6. 就医相关病历或检查报告(请提供复印件):五、其他补充材料:1. 职工担任的岗位说明(职责、工时、工种等):2. 事故发生时的工作状况(是否按规定工作、是否有人潜规则等):3. 他人证词(如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述):4. 其他证据(如事故报告、安全检查记录等):六、申请人陈述(请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况):(请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况,包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。
此处应详细描述,以提供足够的材料支持工伤认定。
)七、申请人声明:我申请人(姓名)承诺上述填写内容真实无误,如有虚假陈述,愿意承担相应的法律责任。
八、申请人签名:日期:申请人签名:以上是工伤认定申请表的填写范本,申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息,以便顺利进行工伤认定的申请。
同时,申请人还需提供合适的陈述和支持材料,以加强工伤认定的可信性和可靠性。
在填写表格之前,建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构,以了解工伤认定的具体要求和申请流程。
工伤认定申请表(电子版)
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:交表日期:年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
工 伤 认 定 申 请 表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:(一)职工死亡的,提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
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工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号:申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话:法律文书送达地址:
填表日期:
劳动和社会保障部制
受伤害经过简述(可附页):
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。
如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合
《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。
(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。
(注:请在您选择的□内打"并摁手印。
)
签字:
年月日
用人单位意见:
法定代表人签字:
印章年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月日
备注:
用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定
申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
填表说明
1•钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2•申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3•事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的, 提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规
规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10 .劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
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