病例书写规范

10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按 “上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年 前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短， 曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治 疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短 加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一 步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少， 大便干燥，睡眠欠佳。
作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
住院病历内容与格式
4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史， 儿童接种史。
5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史：
住院病历内容与格式
9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名：
病历书写包括的内容
1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历， 接收病历，完整病历
入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性 肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭
现病史
为了使现病史层次清楚、简明扼要， 可按以下三个层次记录现病史:
病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变
既往史
内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史
3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；
一般病程记录
5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师 的查房记录；
6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据 和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；
7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会 诊意见等；
8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的
性的估计。 ⑤ 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的
预防措施。 ⑥ 麻醉方式的选择。 ⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理 诊断。
对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出
初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊 断。修正诊断后应签名及记录日期。与修 正诊断当日，应有相应病程纪录。
诊断与签名
修正诊断： 1、右下支气管扩张症 2、慢性胆囊炎 王锦／李平 2002年3月5日
初步诊断： 咯血待查 右下肺结核？ 右下支气管扩张症？ 王锦／李平
概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和； 反映了病人发病及病情演变、转归和诊疗经 过。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
病历书写
病历重要性
1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、
既往史
☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交
代目前疾病状态；
☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和
转归。
个人史
内容：
☼ 社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居
地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他 地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育 程度 。（儿童要记录出生史和生长发育史）
2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录， 特殊病程记录
3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页， 各种讨论记录
普通住院病历
1、一般项目 2、病史：主诉
现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果 5、诊断与签名
主诉 主诉 = 主要症状 + 时间
主诉
☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业
毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况 和时间；
☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好
（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游 史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。
月经史
初潮年龄
行经期（天） 月经周期（天）
末次月经时间
（或绝经年龄）
经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等
⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略
体格检查
⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击 痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指 （趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力 等。
⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要 时作其他特殊检查。
记录专科检查情况，如外科情况、眼 科情况、妇科情况。如与常规查体有重复， 则在常规查体相应部位记录为“见专科查 体”。
体格检查
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有
无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩
擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常
脉搏、有无周围血管征
体格检查
⒎腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无 包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音
各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。
基本规则和要求
各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。 每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。
各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
病历书写的一般注意事项
正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字：
胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑 尾炎、器官、葡萄糖等
蓝黑钢笔记录； 新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，
在病情允许时随时完成住院病历。
常用医疗文件
1、入院记录：为完整住院病历的简要形式， 简明扼要，在入院后24h内完成，由住院医师 书写。 2、病程记录：指病人在整个住院期间，病情 发展、变化和诊治过程的全面记录。
医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗ຫໍສະໝຸດ Baidu纷和诉讼的
重要依据。
基本规则和要求
病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员 签名。
应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠 笔书写。
病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病 和手术名称应加引号。
现病史
内容包括：
起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先
后详细描述症状的性质、部位、程度、持
续时间、缓解或加重的因素等；
现病史
伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时 间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴 别意义的阴性症状；
诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾 用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗 生素应记录用法、用量和时间；
重要问题，必要时可请家属签字。
病程记录
存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病
情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名； 3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培
养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家
属达成共识。
特殊病程记录
1、交接班记录 2、转科记录及接收记录 3、出院及死亡记录 4、术后记录： 是对手术的
一个概括和总结
特殊病程记录
5、术前小结 ① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据。 ③ 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查
的目的。 ④ 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受
门诊检查结果
详细记载所作各项检查，尤其是与本次
疾病密切相关的检查；
如为外院检查，可予以注明时间及“院
外”字样；
如未作门诊检查，可记录为“缺如”。
诊断与签名
是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步 印象。格式：
初步诊断：
1、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎
李平
诊断与签名
内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，
住院病历内容与格式
1、一般项目：
住院病历
住院号
姓名：
职业：
性别：
现住址：
年龄：
病史陈诉者：
婚姻：
可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)
籍贯（出生地）： 联系人：
民族：
联系电话：
入院日期：
记录日期：2004-10-12 8:30
或2005-03-04 16:03
住院病历内容与格式
2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。 3、现病史： 起病时间及情况，病因和诱因； 主要症状的特点； 病情的发展与演变； 伴随症状； 与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊治经过； 一般情况； 与现病史直接有关的病史；
一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。
现病史
注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无
关，则记入既往史；
时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、
程度等发生变化时应记录变化的情况。
例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周
婚育史
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状 况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产 情况，流产次数，儿女健康状况。
家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病 患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的 原因及年龄。
体格检查
连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、
患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史 入院查体 门诊检查 入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划
一般病程记录
1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便， 症状和体征的变化，新的症状和体征的出 现，并发症的发生等；
2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗 措施、重要医嘱更改的理由；
病程记录
病程纪录（二）； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行
空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，
一般病人每2－3天记录一次，慢性病人每周1－ 2次。长期住院患者每月作月小结； 特殊病程纪录的标题：
首次病程记录
是对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊 疗计划
表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
体格检查
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和 抵抗，甲状腺及气管检查；
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
住院期间病历
住院病历 ➢ 住院病历格式与内容 ➢ 住院病历书写举例 ➢ 表格式住院病历 住院期间常用医疗文件 ➢ 入院记录 ➢ 再次住院病历 ➢ 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 ➢ 病程记录 ➢ 同意书 ➢ 上级医师查房记录 ➢ 交(接)班记录 ➢ 会诊申请和会诊记录 ➢ 转出(入)院 ➢ 死亡记录 ➢ 手术前小结 ➢ 手术记录 ➢ 手术后病程记录