门静脉高压出血治疗讲解
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中华消化杂志 2008,28(8):551-558
食管胃静脉曲张出血的治疗目的:
➢ 控制急性食管胃静脉曲张出血 ➢ 预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）
与再次出血（二级预防） ➢ 改善肝脏功能储备
肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择
类别
推荐药物及方法
一线药物：生长抑素或其类似物 急性出血 血管加压素/垂体后叶素＋硝酸甘油/酚妥拉明
门静脉高压食管胃静脉曲张出血 治疗进展
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治共识
中华消化杂志 2008,28(8):551-558
2007年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南
Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
关于悬而未决的问题的最新探讨
HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72
在首次EGD检查时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中， 应当在3年内复查EGD（I类，C级）。如果有证据表明肝 功能失代偿，需立刻进行EGD检查，并且每年复查一次 （I类，C级）
胃食管静脉曲张出血的一级预防
轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者
对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准 （Child B/C级或曲张静脉存在红色条纹）的患者，应当 使用非选择性β阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血（Ⅱa 类，C级）。
多次测量HVPG
有助于监测药物治疗反应和肝病进展
胃食管静脉曲张的诊断、筛查
2007年AASLD指南明确提出了在肝硬化患者中胃食 管静脉曲张的诊断推荐
“当确诊肝硬化后，建议采用食道-胃-十二指肠镜 (EGD)对食道和胃静脉曲张进行诊断(推荐级别IIa,证 据C)”
“在EGD检查中，食道静脉曲张被分为小曲张静脉或大
1980年，1985年，1990年，1995年，2000年 住院食管静脉曲张出血患者纳入分析
1980年 首选气囊压迫
2000年 血管活性药物
90%
内镜治疗
100%
预防应用抗生素 94%
住院死亡率 1980 1985 1990 1995 2000 (P<0.05) 42.6% 29.9% 25% 16.2% 14.5%
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
Child A Child B Child C
死亡率
1980年
2000年
9%
0%
46%
0%
70%
32%
再出血
47%
13%
细菌感染
38%
14%
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
结论
近二十年住院肝硬化伴静脉曲张出血 患者死亡率降低三倍主要归功于：
对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高 标准的患者，也能使用非选择性β阻滞剂，然而长期的收 益还未明确（Ⅲ类，B级）。
胃食管静脉曲张出血的一级预防
轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者
轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者 对静脉曲张较轻、没有出血并且没有使用β阻滞剂的肝
硬化患者，应当在2年内复查EGD（I类，C级）。 如果有证据表明肝功能失代偿，需立刻进行EGD检查，并
Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
关于悬而未决的问题的最新探讨
HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72
美国肝病研究学会2007年 食管胃底静脉曲张及出血的防治指南-背景介绍
指南以下列为基础
全球文献进行的正式综述和分析（Medline检索） 多次专家共识会议 美国内科医师协会《健康评估实践和实践指南手册》 关于开发和使用实践指南的政策声明 作者多年来治疗肝硬化和静脉曲张患者的经验
Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades
Carbonell N. et al
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
方法与结果
早期联合应用血管活性药物 内镜下治疗 预防性应用抗生素
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
复 100
Байду номын сангаас
发 80
性 60
出 血
40
的 20
大0
β
β β
%
致
无
硬
E
ET
分
危 险 （ ）
治受
受化
疗 体 硝体 剂
阻 酸阻 治
滞 酯滞 疗
剂
剂
V 体V
I
B 阻B
P
L 滞L
S
剂+
流 术
曲张静脉 (>5 mm) ，后者还囊括中等大小的曲张静脉
(3等级分类：小、中、大)。应当描述是否存在红色征
(推荐级别IIa,证据等级C)”
Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
胃食管静脉曲张出血的一级预防
无静脉曲张的肝硬化患者
对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性 β阻滞剂预防静脉曲张的发生（Ⅲ类，B级）
+
受
可用于预防复发性静脉曲张出血的治疗的有效性
所示估计值来自可获得文献的累计数据（一年时的复发性出血）。 EVBL表示内镜下曲张静脉圈扎术，TIPS为经颈静脉肝内门腔镜分流术
肝硬化门静脉高压食管胃静脉 曲张出血的防治共识
（2008，杭州）
中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会
一线药物：普萘洛尔 预防初次出血 普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶
预防再次出血
一线药物：普萘洛尔 普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶 长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗 剂—值得研究
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图
注：EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术
2007年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南
美国肝病研究学会 美国胃肠病学会 美国胃肠病协会 美国胃肠内镜学会
门脉高压的评价
评价指标：肝静脉压力梯度(HVPG) 正常范围：3–5 mmHg 临床意义：
HVPG及其变化对以下事件有预测价值
胃食道静脉曲张的发生 门脉高压的非静脉曲张性并发症 死亡
单次测量HVPG
有助于掌握代偿性或失代偿性肝硬化的预后
且每年复查一次（I类，C级）。对静脉曲张较轻且接受 β阻滞剂治疗的患者，EGD随访不是必须的。
胃食管静脉曲张出血的一级预防
中度／重度静脉曲张但未出血的肝硬化患者
食管胃静脉曲张出血的治疗目的:
➢ 控制急性食管胃静脉曲张出血 ➢ 预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）
与再次出血（二级预防） ➢ 改善肝脏功能储备
肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择
类别
推荐药物及方法
一线药物：生长抑素或其类似物 急性出血 血管加压素/垂体后叶素＋硝酸甘油/酚妥拉明
门静脉高压食管胃静脉曲张出血 治疗进展
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治共识
中华消化杂志 2008,28(8):551-558
2007年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南
Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
关于悬而未决的问题的最新探讨
HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72
在首次EGD检查时没有静脉曲张的代偿肝硬化患者中， 应当在3年内复查EGD（I类，C级）。如果有证据表明肝 功能失代偿，需立刻进行EGD检查，并且每年复查一次 （I类，C级）
胃食管静脉曲张出血的一级预防
轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者
对静脉曲张较轻、虽没有出血但符合出血风险升高标准 （Child B/C级或曲张静脉存在红色条纹）的患者，应当 使用非选择性β阻滞剂预防首次静脉曲张破裂出血（Ⅱa 类，C级）。
多次测量HVPG
有助于监测药物治疗反应和肝病进展
胃食管静脉曲张的诊断、筛查
2007年AASLD指南明确提出了在肝硬化患者中胃食 管静脉曲张的诊断推荐
“当确诊肝硬化后，建议采用食道-胃-十二指肠镜 (EGD)对食道和胃静脉曲张进行诊断(推荐级别IIa,证 据C)”
“在EGD检查中，食道静脉曲张被分为小曲张静脉或大
1980年，1985年，1990年，1995年，2000年 住院食管静脉曲张出血患者纳入分析
1980年 首选气囊压迫
2000年 血管活性药物
90%
内镜治疗
100%
预防应用抗生素 94%
住院死亡率 1980 1985 1990 1995 2000 (P<0.05) 42.6% 29.9% 25% 16.2% 14.5%
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
Child A Child B Child C
死亡率
1980年
2000年
9%
0%
46%
0%
70%
32%
再出血
47%
13%
细菌感染
38%
14%
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
结论
近二十年住院肝硬化伴静脉曲张出血 患者死亡率降低三倍主要归功于：
对静脉曲张较轻、没有出血并且也不符合出血风险升高 标准的患者，也能使用非选择性β阻滞剂，然而长期的收 益还未明确（Ⅲ类，B级）。
胃食管静脉曲张出血的一级预防
轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者
轻度静脉曲张但未出血的肝硬化患者 对静脉曲张较轻、没有出血并且没有使用β阻滞剂的肝
硬化患者，应当在2年内复查EGD（I类，C级）。 如果有证据表明肝功能失代偿，需立刻进行EGD检查，并
Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
关于悬而未决的问题的最新探讨
HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72
美国肝病研究学会2007年 食管胃底静脉曲张及出血的防治指南-背景介绍
指南以下列为基础
全球文献进行的正式综述和分析（Medline检索） 多次专家共识会议 美国内科医师协会《健康评估实践和实践指南手册》 关于开发和使用实践指南的政策声明 作者多年来治疗肝硬化和静脉曲张患者的经验
Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades
Carbonell N. et al
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
方法与结果
早期联合应用血管活性药物 内镜下治疗 预防性应用抗生素
Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659
复 100
Байду номын сангаас
发 80
性 60
出 血
40
的 20
大0
β
β β
%
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无
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E
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危 险 （ ）
治受
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疗 体 硝体 剂
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滞 酯滞 疗
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V 体V
I
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P
L 滞L
S
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流 术
曲张静脉 (>5 mm) ，后者还囊括中等大小的曲张静脉
(3等级分类：小、中、大)。应当描述是否存在红色征
(推荐级别IIa,证据等级C)”
Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
胃食管静脉曲张出血的一级预防
无静脉曲张的肝硬化患者
对没有静脉曲张的肝硬化患者，不能推荐使用非选择性 β阻滞剂预防静脉曲张的发生（Ⅲ类，B级）
+
受
可用于预防复发性静脉曲张出血的治疗的有效性
所示估计值来自可获得文献的累计数据（一年时的复发性出血）。 EVBL表示内镜下曲张静脉圈扎术，TIPS为经颈静脉肝内门腔镜分流术
肝硬化门静脉高压食管胃静脉 曲张出血的防治共识
（2008，杭州）
中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会
一线药物：普萘洛尔 预防初次出血 普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶
预防再次出血
一线药物：普萘洛尔 普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶 长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗 剂—值得研究
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图
注：EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术
2007年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南
美国肝病研究学会 美国胃肠病学会 美国胃肠病协会 美国胃肠内镜学会
门脉高压的评价
评价指标：肝静脉压力梯度(HVPG) 正常范围：3–5 mmHg 临床意义：
HVPG及其变化对以下事件有预测价值
胃食道静脉曲张的发生 门脉高压的非静脉曲张性并发症 死亡
单次测量HVPG
有助于掌握代偿性或失代偿性肝硬化的预后
且每年复查一次（I类，C级）。对静脉曲张较轻且接受 β阻滞剂治疗的患者，EGD随访不是必须的。
胃食管静脉曲张出血的一级预防
中度／重度静脉曲张但未出血的肝硬化患者