不良事件PDCA.ppt

有无杂质、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、 有无输液反应、针头有无脱出、移位、有无液体外渗、有无 局部红肿及红线、有无输液不适感、有何生活需求等。
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❖ 3、告知病人在即将输完时及时按床旁呼叫铃 ❖ 输液室应提醒病人在液体快输完或有何不适及需要时，
应使用床头呼叫铃呼叫护士，并告知其正确使用方法。
二、实施阶段（DO）
❖ 1、排空气时应排尽 ❖ 为患者输液时应严格执行“三查七对”护理原则及无菌技术，
输液时一次性排尽输液管内空气，在两瓶液体间隔期间若未 及时更换导致输液管内进入空气，应按照标准排空气法排尽 空气并向患者解释。
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❖ 2、经常巡视病房 ❖ 患者输液过程中应经常巡视病房，观察液体是否澄清、
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三、检查阶段（cheek）
❖ 1、护士巡视力度不够，特别是家属没有在一旁守护的病人 应加强巡视。
❖ 2、输液时未与病人沟通或沟通不当。 ❖ 3、排空气时未按照标准排空气法执行，导致空气未排尽。
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四、处理阶段（Action）
❖ 1、对上报护理不良事件采取每月总结、分析、评估，加 强管理系统保密性，每季度隐去科室、报告人姓名，选取代 表性案例，运用护理不良反应管理系统流程逐项对照相对护 理规章制度，作出案例分析，查找案例发生的根本原因，同 时提出改进建议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同 时作为科室安全学习案例实行不良事件的不同科室，不同级 别人员护理共享。
PDCA循环在空气栓塞中的应急处理
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案列
❖ 某医院护士在为一病人加液，未交待输液过程的注意事项， 病人输液过程中专注手机未留心自己的液体输入进度，病房 护士没有及时巡视病房，导致输液管有空气，护士在为病人 排空气时未按正规操作进行，使少许空气进入血管引起病人 的过度紧张，出现心慌气紧的现象。
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❖ 2、建立专项目标管理系统，责任明确，各项规章制度完 善，确保技术和目标落实到实处，对实施的效果采用科学的 考核办法来检查评价，最终达到护理人员形成以“患者安全 文化”为核心的服务理念主动报告不良事件，使管理者能够 全面，多方位获取不良事情综合信息，并对其进行分析，将 经验广泛传播，使各护理单元各级护理人员能得到预警和借 鉴，从而保障护理安全，更好的为患者服务。
一、计划阶段（plan)
❖ 1、宗旨
❖ 及时为输液病人更换液体，正确排尽空气。
❖ 2、目的
❖ 避免由于输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝、输液时 无人在旁看守等原因导致空气栓塞。
❖ 3、程序
❖ a、排空气时应排尽。 ❖ b、告知病人在液体即将输完时及时按床旁呼叫铃。 ❖ c、经常巡视病房。
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