美国医院用药错误防范.
用药错误的防范措施及应急预案
用药错误的防范措施及应急预案用药错误是一种普遍存在于医疗系统中的安全风险，可能对患者的健康和生命造成严重影响。
为了防范用药错误的发生，并能及时有效地应对处理，需要采取一系列的防范措施和应急预案，下面将对其进行详细的阐述。
一、防范用药错误的措施1.建立规范化用药流程。
医院应该制定标准化的用药流程，包括医生开药、药师审核、护士核对、患者确认等各个环节。
流程应该尽可能地简洁明了，每个步骤都应该严格执行。
2.加强药房管理。
药房是医院内唯一能够提供正确药品和剂量的地方，应该严格规范进药、存药、配药、发药等环节的过程，防止药品出现交叉污染、混淆等情况。
3.建立药品信息化管理系统。
由于纸质处方容易出现错误，药品信息化管理系统可以提高医护人员对药品的认知程度，减少误诊、误用的风险。
4.提高医护人员的用药安全意识。
医院应该针对医生、药师、护士等人员，加强用药安全知识的培训，提高其意识，明确个人在用药安全中的责任和义务。
5.强化质控监督。
医院应该建立药品质量安全监督系统，设置专人负责药品质量管理，对使用量大、吸入时间、疗效等方面进行跟踪和记录，并及时处理可能存在的问题。
二、应急预案1.发现用药错误要及时处理。
如果患者发现自己使用的药品存在问题，应该及时向医生或护士报告，停止使用药品。
医疗机构应该及时检查患者身体状况，确认是否需要进行进一步的诊断和治疗措施。
2.做好药品反应的处理。
如果患者出现药品过敏反应、药品的剂量过大或过小等问题，应该及时联系医生，并根据情况考虑转送至重症监护室进行治疗。
3.报备风险事件。
如果出现严重的用药错误导致患者死亡、危及生命健康和重大的财产损失等事件，医疗机构应该按照规定向上级机构和相关部门进行报备，并启动应急预案，对患者进行紧急抢救。
4.妥善处理用药纠纷。
如果患者因用药问题提出纠纷，医疗机构应该及时与患者沟通，尽力解决问题，如果解决不了，应该委托第三方机构进行调解，维护患者的合法权益。
总之，防范用药错误是医疗安全管理的一个重要组成部分，应该加强医疗机构的管理，同时加强患者的安全意识，及时应对处理相关的问题。
药出错防范知识与技能
用药差错的防范—药师
• 药师遇到有问题的医嘱，不要猜测或假设 医嘱内容，应直接与处方医生联系；
• 调配药品是要保证工作区域的整洁，避免 工作被打扰； • 做好“四查十对”； • 定期检查护士站药品的储存、效期等； • 向患者做好专业的用药交待； • 保存完整的患者用药记录。
用药差错的危害
• 4%的患者延长住院或留下残疾。 • 其中41%可致命，推算美国每年由此致死18 万人。 • 69%可认知和预防。
《医疗机构药事管理规定》 保障患者用药安全 实施安全、有效、经济用药
第五章 处方的调剂 第三十三条 药师应当按照操作规程 调剂处方药品：认真审核处方，准确 调配药品，正确书写药袋或粘贴标签， 注明患者姓名和药品名称、用法、用 量，包装；向患者交付药品时，按照 药品说明书或者处方用法，进行用药 交待与指导，包括每种药品的用法、 用量、注意事项等。
药品差错发生常见的风险因素
• • • • • 因素2（人） 药师交待患者用法不明确； 药品剂量、用药间隔、给药途径不适宜。 患者用药依从性不强致使服药错误； 漏服药品、饮食和生活方式与用药冲突等
药品差错常见风险因素
因素3（人）： • 患者的因素和药品本身的风险 提高患者用药安全意识 高锰酸钾外用片 水合氯醛 • 药品本身可能具有高度风险 治疗窗窄 过敏反应 非线性动力学
另外，Aronson基于行为分类，将用药错误分 为4种：其更容易用于事件的文本报告。 ①知识相关错误 ②制度相关错误 ③操作／行为相关错误 ④记忆相关错误
用药错误分级
预防院内用药错误 美国医院药师协会指南的解读
3、研究论文：指南还附带了多篇相关研究论文，以便读者更深入地了解指 南内容。
1、未涉及新型药物：尽管该指 南涵盖了目前常用的15种银屑病 外用药
2、使用方法表述不够明确：在 某些药物的使用方法上，指南的 表述略显笼统
实际应用情况总结：
总体来看，美国皮肤病协会银屑病外用药治疗指南在临床实践中得到了广泛 的应用。医生可根据患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗。同时，指南也 强调了长期规律治疗的重要性，以减少病情复发。然而，由于个体差异的存在， 部分患者可能在治疗过程中出现不良反应或耐药现象，此时需及时调整治疗方案。
总之，《预防院内用药错误指南》为医院提供了一种实用的、全面的用药错 误预防策略。通过借鉴和应用这些策略，国内医院可以显著降低用药错误的发生 率，提高药物治疗的安全性和有效性，从而更好地为广大患者服务。
参考内容
银屑病是一种常见的慢性皮肤病，表现为皮肤出现红色斑块，上覆银白色鳞 屑。银屑病的发病原因尚不明确，可能涉及遗传、环境、免疫等多个因素。目前 银屑病的治疗方式主要包括外用药治疗、光疗、系统用药等。本次演示将重点解 读美国皮肤病协会银屑病外用药治疗指南，以期为临床实践提供参考和借鉴。
一、ASHP《预防院内用药错误 指南》的背景
用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不 当。这类事件不仅对患者造成潜在的伤害，还会对医院造成负面影响。因此， ASHP针对这一情况发布了《预防院内用药错误指南》。
二、ASHP《预防院内用药错误 指南》的内容
ASHP的指南从11个方面详细介绍了医院用药错误的预防策略。
我们应银屑病治疗领域的新进展，及时更新知识，以便更好地为患者提供优 质的医疗服务。
参考内容二
用药错误是一个普遍存在的问题，它不仅可能导致医疗资源的浪费，还可能 给患者的健康带来不必要的风险。因此，预防用药错误显得尤为重要。
美国医院用药错误防范
美国医院用药错误防范药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。
但是，由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，造成医疗系统失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是有些会导致严重的疾病或引起死亡。
据Bates等人估计，可预防的用药不当事件使美国医院每年损失20亿美元，这并不包括医疗失误造成的损失。
美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42%涉及用药错误导致持久的损害，21 %导致死亡。
美国医院药师协会(American Society of Hospital Pharmacists, ASHP)制定了一系列药学服务的准则，如药学服务标准化方法指导原则、药物不良反应监测和报告指南及预防错误用药指南等，其中预防错误用药指南认为药物不良事件(Adverse Drug Events, ADE)不同于药物不良反应(ADR),属可预防且具有挑战性的工作。
美国哈佛医疗实践研究显示，住院病人19%的损伤是ADE。
每年因ADE的住院费用髙达200亿美元。
几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1%〜30%,因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7%,但28%〜56%的ADE是可预防的。
因此，药物治疗错误不能被轻视，需要建立有效系统来控制医嘱、药品调配和使用，以预防用药错误的发生。
本文笔者结合2002年10月对美国南加州大学药学院和南加州洛杉矶大学医学院附属医院及NORRIS肿瘤治疗中心的考察，就美国医院药师协会(ASHP)制定的预防错误用药指南作一详细介绍，并提出国内防范错误用药的建议。
1ASHP预防用药错误指南中用药错误分类及原因1.1处方错误1.1.1不正确的药物选择如适应证、禁忌证、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素：不正确的药物剂量、剂型、数虽:、用药途径、浓度、用药次数、用药次序等原因而书写错误处方，收方、配方、发药者未能发现，依照错误处方调配。
高警示药品如何防范使用不当
高警示药品如何防范使用不当？临床药师发挥主动作用近日，中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组在京召开用药错误案例解析研讨会，并在会上发布包含24个大类和14个品种药物的《高警示药品推荐目录2015版》。
“高警示药品”此前惯称“高危药品”，也称“高危险药品”，其概念最早由美国医疗安全协会（The institute for Safe Medication Practices，ISMP）提出，即若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生后果非常严重。
从监管的重视程度上来说，该类药品已逐渐区别于一般管理药品和特殊管理药品，相关管理规定也在行业内逐渐完善。
医疗机构内使用高警示药品治疗涉及临床医师、药师和护师等多个环节，每个环节都可能发生用药差错。
如何防范高警示药品的使用不当？政府、医疗机构以及作为核心角色的药师在其中应当发挥何种作用？医院药师作为管理药品的主要力量，在高警示药品中的管理角色举足轻重，如何配合医院管理，预防甚至杜绝高危药品使用中差错事故的发生，是所有医院药师应尽的责任和义务。
国内外高警示药品目录发展历史国外系统提出高警示药品（高危药品）目录是在2003年。
2003年ISMP第一次公布了高危药品目录，并在2007年、2008年和2012年进行了更新，目录包括22类高危药品和10种特别强调高危药品。
ISMP与美国医疗机构评监联合会（JCAHO）最早公布的前5大类高危药品包括：胰岛素、安眠药及麻醉剂、可注射的氯化钾及磷酸钾浓缩液、静脉注射的抗凝药物（肝素）、浓度超过0.9%的氯化钠溶液。
我国对高警示药品（高危药品）的认识开始于2009年，历时不长。
2012年3月，中国药学会医院药学专业委员会“用药安全项目组”在其官网发表题为“高危药品分级管理策略及推荐目录”。
文章内容指出：为切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，并结合我国医疗机构用药实际情况，制定了本目录，将所涉及药品进行了细化和补充。
给药错误及防范
给药查对制度回顾
1 服药、注射、输液时严格进行三查七对 三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法 2 清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品 的质量，如不符合要求或标签不清不得使用 （配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀） 3 摆药后必须经二人核对无误后方可执行 4 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使 用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以 便核对 5 用多种药物时注意药物的配伍禁忌 6 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向 病人解释后方可执行，必要时与医师联系
防止将药物给予错误的病人
• 有效核对。
• 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 • 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或 将液体挂在患者输液架上。 • 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程， 责任到人。
错误的药物
案例4： • 患者用多巴胺40mg + NS50ml微泵维持5ml/h。在接换 时，夜班护士将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，1h后 发现。
2.3 2.1 2.1 33 100
•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士
对给药错误的认识
• 药物治疗错误（Medication errors） 发生率高 美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见 • ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、 精神、经济上伤害，甚至导致死亡 • ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷 • ME与护士的关系较大 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者 （59％的医院用药错误与护士有关） • 大多ME可以避免，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害
临床用药安全性监测与风险防范之二-郭代红
d h（第二部分）临床用药的安全性监测与风险防范（第二部分）全军药品不良反应监测中心解放军总医院药品保障中心郭代红dh 四、临床用药的安全风险防范1、防范用药错误，把好药品调配2、医、药、护携手，力推合理用药d h防范用药错误，把好药品调配临床用药的安全风险防范（一）d h美国：每年数百万件医疗错误分析表明，源自医生56%，护士34%，药师10%。
可预防的70%，有可能预防的6%，不可能预防的24%。
每年约4.4–9.8万人因用药错误死亡，每年因用药差错导致损失170 -290亿美元；各国的住院病人中遭遇过用药差错的约6.5-16.6%。
1处方差错2遗漏给药3给药时间错误4未被授权给药5剂量不当6剂型错误7药物调配错误8给药技术错误7药物质量8给药技术错误9 药物调配错误10监测不当或错误11依从性失误12 其它美国医院药师学会(ASHP)临床用药错误分类相关环节：处方（医嘱）、调剂、给药、遵嘱性、用药监测等。
用药错误：在药品为医务专业人员、病人或消费者控制时，任何可以防范的、可能引起或已经造成不恰当地应用药物或伤害病人的事件。
d h JAMA 1995;274:29-34储存—处方—抄送—准备和分发—给药—监测d h调研结论：1 与用药安全相关问题集中在配药操作方法有误、无适应症选药、用药起点过高、给药时间间隔错误等（有效23.64% 、总57.29%）。
2PASS 监测系统因不灵活、不能完全考虑病情变化、分不清治疗中主次矛盾，过半数医嘱被闯关提交，但作为自动化审核具高效、批量优点，可应对短时大量医嘱的快速初审，并提示可能的风险隐患方面。
3 不规范药疗医嘱执行使安全隐患增加23.68%。
护理工作更需规范化。
4 人员因素是直接原因：医生对药品信息知识掌握不够，缺少继续教育，工作紧张、负担重、以及责任心不够等。
2008-2009年，调研历时8个月、4910例、21.97万条医嘱。
追踪记录不合理用药现象、进而分析不安全用药的影响因素。
用药错误的防范措施及应急预案-V1
用药错误的防范措施及应急预案-V1用药错误的防范措施及应急预案作为一个合格的病人，正确用药是我们维护健康的重要保障。
但是，错误用药是我们经常会面临的一个风险。
在这篇文章中，我们将探讨用药错误的防范措施及应急预案。
一、防范措施1.仔细阅读药品说明书每一种药品都伴随着一份说明书，这份说明书详细介绍了药品的使用方法、副作用和注意事项等。
在使用药品前，我们必须仔细阅读这份说明书，了解药品的正确使用方法，并将药品放在安全易触及的位置。
2.咨询医生或药师在使用药品之前，我们可以向医生或药师咨询，了解药品的正确使用方法和注意事项等。
他们有专业知识和经验，可以帮我们正确、安全地使用药品。
3.合理用药不要随意更改药品的剂量或时间，按照医生或药师的建议使用药品。
同时，不要乱服药品，不要将药品与其他药品混合使用。
4.检查药品质量使用药品前，我们应该检查药品的生产日期、有效期和包装是否完好。
如果药品发生变化，例如换色、变质等，不要使用。
二、应急预案1.误用药品如果发生误用药品的情况，我们应该及时停止使用药品，并向医生或药师咨询正确的用药方法。
同时，如果出现副作用，应该及时就医。
2.药品中毒如果出现药品中毒的情况，应该立即拨打急救电话，或前往医院就诊。
在等待救护车或前往医院的过程中，应该将药品的说明书或包装带上，以便医生诊断和治疗。
3.意外应急在意外情况下，我们应该将药品和药品说明书放在一个易于找到的地方，以便需要时立即使用或提供给医生。
总之，正确用药是对我们健康的保障，我们应该加强自我保健意识，积极防范用药错误，并制定应急预案，以便在突发情况下能够正确有效地进行应对。
医院用药错误防范与应急处理
医院用药错误防范与应急处理【防范措施】（1）妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。
留存基数的品种和数量宜少不宜多。
（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。
（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。
（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。
（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。
（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。
【处理措施】（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。
（2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。
（3）保存剩余药物备查。
（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。
采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
（5）妥善处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。
（6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。
（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。
护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。
【应急处理程序】用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表“→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告。
调剂相关用药错误的认识和防范
调剂相关用药错误的认识和防范作为一名药师，你知道还有多少差错与调剂工作相关？药师在预防差错中还能做些什么？发生在医生开具处方的环节和护士给药的环节。
但是由于调剂过程处在整个药物治疗过程的中间环节，它担当着非常重要的枢纽作用。
一方面可以截流住上游环节流入的处方差错风险等，另一方面也可预先疏通下游环节帮助筛查出给药差错风险等，在促进整个药物治疗系统改进和提高用药安全工作中，药师扮演着越来越重要的角色。
医疗系统也将积极采取有效的差错预防措施，建立用药错误报告系统，鼓励多学科合作，加强沟通和交流，促进患者用药安全。
一、调剂相关用药错误的主要类别（一）处方差错处方差错是所有类型差错中最严重的差错，一旦没有被检识出来，将可能反复出现。
据报道，在一家英国医院，被药房检识和纠正的潜在的严重处方差错发生率达0.4%，其中，主要错误是给药剂量错误（54%）。
处方差错的发生常常是由于多种原因而引发的，包括对患者情况和疾病状况了解不够、药物知识信息欠缺、计算错误、不规范书写、药品名称混淆、用药史不清，以及个人和环境因素等。
1．对患者情况和疾病状况不了解对患者情况和疾病状况了解不够，常常导致处方选药用药决策失误。
这类差错常发生在医师繁忙、问诊不详细的情况下，尤其是对患者过敏史、孕育史等关键信息的疏失，极易导致严重用药错误。
如一位消化科医师为腹泻的27岁女患者开具了莫西沙星片，医师并不清楚这位患者已妊娠2个月。
又如医师在开具阿莫西林胶囊时，未看到病历中青霉素过敏的记载，也没有询问患者过敏史，更不了解阿莫西林胶囊药品说明书上明确要求“用前必须做青霉素钠皮肤试验，阳性反应者禁用”，结果导致患者发生严重过敏反应。
针对防范这类处方差错，建议药师在审核处方时应当加强询问患者过敏史、孕育史、禁忌证等关键信息，再次复核，以避免严重差错发生。
2．药物知识信息欠缺（1）医师通常更关心药物的适应证，对其他信息有时不太清楚，往往容易导致禁忌证用药的错误。
医院用药错误应急预案
医院用药错误应急预案【防范措施】1、严格执行三查七对制度。
2、电脑打印执行卡，核对病历本、执行卡及药物（包括床号、姓名、年龄、药名、剂量、时间、用药方法等），并在执行卡和病历本上签全名和时间。
如有疑问时及时与医生联系。
3、主班再次核对，如无主班核对时由配药人员再次核对，同时告之家长输液床号和编号并安排等候。
4、配药前仔细核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法，根据药物的配伍方法进行配药。
5、配药后在输液袋上写上床号、姓名、药名和剂量，并在执行卡上签全名同时请人核对。
6、注射前核对执行卡和输液袋，询问家长患儿姓名，并在执行卡上签全名和时间。
7、注射后再次询问患儿姓名。
8、换药前核对执行卡和输液袋，询问家长患儿姓名，并在执行卡上签全名和时间。
9、拔针前必须严格核对执行卡，确定液体已经输完，才能拔针。
10、加强实习带教放手不放眼。
IK用药过程中病人有异常反应立即停止用药并仔细查对。
12、避免操作环境干扰。
【处理措施】1、一旦发现用错药的情况，应立即停用药物，更换成未加药物的生理盐水，同时保留封存用错的药物。
2、与家长进行沟通。
3、报告医生、护士长、科主任。
4、采取补救和救治措施，尽最大努力减少对患儿的损害。
5、准确记录，及时填报患者意外事件报告单或护理缺陷记录。
6、上报护理部。
7、组织讨论并备案。
【应急流程】用错药一保留证据，立即报告医生、护士长和科主任一采取补救和救治措施，尽最大努力减少对患儿的损害，与家属沟通，根据情况口头上报护理部一准确记录，及时填报患者意外事件报告单或护理缺陷记录一上报护理部一组织讨论一＞备案。
3 医院用药差错分析及防范要点
• 全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分 布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、 新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活 期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开 展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗 症 • 2007年7-8月间，上海医药（集团）有限公司华 联制药厂的“甲氨蝶呤”事件，共给130多位患者 造成严重伤害
患者安全引起关注： 医学科学院 每年报告
• 美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差 错”而死亡 • 美国死因排位第8 • 对比:
– 车祸 ：43,000 例死亡 – 乳腺癌：42,000 例死亡
Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors
• 对1993-1998年美国FDA’s Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报 告进行了回顾性分析 68.2%（3660例）给病人造成了严重后果， 9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病 人死 亡的前3位的差错类型依次是 • 给药剂量不当(40.9%) • 使用了错误药品(16%) • 给药途径错误(9.5%)
•
•
•
导致该悲剧发生的原因很多，包括：
人为因素如医嘱错误、没有双人核对 系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查 功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每 天剂量，有的是总剂量）
用药失误
在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控 制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物 或伤害病人的可预防的事件 包括：处方开具、处方传递、药品标签、包 装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信 息、监测、药品使用 类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂 型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误
住院药房差错分析及对策
住院药房差错分析及对策刘军 1 赵彩霞 21 白求恩国际和平医院药剂科河北省石家庄市0500822 白求恩国际和平医院药剂科河北省石家庄市050082【摘要】：住院药房是医院的重要窗口之一，服务质量不仅直接影响到患者的自身利益还关系到医院的形象，对工作中的差错进行归纳分析并找到相应的对策可以大大减少差错的发生，确保患者的用药安全。
【关键词】：住院药房调配差错防范措施美国国家用药错误报告及预防协调委员会(the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP) 将用药错误(medication error，ME) 定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件1。
住院药房担负着全院住院患者的药品供应、调配任务，调配的准确性不仅直接关系着患者的用药安全，还关乎医院的声誉、利益和整体形象，因此提高服务质量确保用药安全一直是住院药房努力追求的目标，分析总结工作中出现的差错并积极想办法找对策便是实现这一目标行之有效的方法之一，现就几年来住院药房出现的差错及解决方法归纳如下：1. 差错种类1.1 调配药品错误药品调配错误不仅为患者在身体上带来很大的伤害还会带来一定的经济负担，是所有差错中最为严重的。
1.1.1药品名称不同但厂家相同，外包装相似（看似）导致调配错误如注射用哌拉西林/他唑巴坦与注射用头孢哌酮/舒巴坦外形颜色极为相似，北京诺华的缬沙坦胶囊与盐酸贝那普利片外包装颜色几乎一模一样，辉瑞制药的降脂药阿托伐他汀片和降压药苯磺酸氨氯地平片无论是外包装的颜色与形状均无明显区别，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司的降压药安博维（厄贝沙坦片）与安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）外包装也极为相近，但前者为单方，后者为复方，若使用错误，血压会得不到有效控制，造成危险2，可是正因为相似的外观使得这些药品工作中出现错误的频次较高。
给药错误案例分析及预防
2021/6/6
2、案例分析
2021/6/6
2.1 给药患者错误
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（ 两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液 ，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换 液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体 给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
2021/6/6患者姓名、年龄
2021/6/6
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
序号 1 2 3
4
5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症
高危药品用药错误致药物损害事件2例分析_司继刚
高危药品用药错误致药物损害事件2例分析司继刚*淄博市中心医院药学部,淄博2550362000年，美国药物安全使用协会（Institute for safe medication practices ，ISMP ）首次正式提出“高危药品”（high-alert medications ）的概念，即指具有高风险、如出现用药错误会给人体带来严重危害的药品。
虽然错误使用这些药品不会比误用其他药品常见，但其后果却严重得多。
ISMP 与此同时公布了《高危药品目录》，并每年更新高危药品分级目录，ISMP 特别关注于下列高危药品：肾上腺素能受体激动剂和拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药、阿片类药物、镇静剂、高浓度电解质等[1]。
用药错误是指合格药品在临床使用过程中出现的、任何可以防范的用药不当[2]。
笔者在临床药学工作中参与了本院2例高危药品因用药错误致药物损害的处理，提示加强高危药品管理在临床上显得尤为必要。
1病例资料病例1：患者，女，27岁，因不明原因血尿就诊，医师为进一步查明病因给患者行肾动脉造影，开具复方泛影葡胺注射液20mL ，静脉注射，药物注射前需以复方泛影葡胺皮试液行皮内注射（碘过敏试验），因护士疏忽，误将去甲肾上腺素注射液当作了复方泛影葡胺皮试液，将去甲肾上腺素注射液0.1mL 皮内注射于患者前臂内侧，约5min 后患者皮内注射部位出现直径约1.0cm 左右的圆形苍白色区域，护士发现皮试用药错误后，立即通知药师紧急会诊。
药师分析苍白色区域为去甲肾上腺素引起局部血管收缩、皮肤黏膜缺血所致，如不及时处理，缺血时间过长，可能会导致局部组织形成坏死灶，最终形成疤痕，造成不可逆的药物损害。
药师建议立即取酚妥拉明注射液10mg ，用0.9%氯化钠注射液稀释至10mL ，取其0.5mL 在患者缺血灶处作局部浸润注射，注射酚妥拉明注射液后，药物起效较快，患者缺血灶逐渐恢复血液运行，约15min 后缺血部位皮肤恢复至正常颜色。
用药错误及其防范
给药时间错误
患者，女，44 岁，医嘱头孢地尼及琥珀酸亚铁， 口服，1 日 3 次， 1 次 0.1 g，医嘱执行时间均为 8: 00，12: 00，17: 00。
琥珀酸亚铁为铁制剂，头孢地尼可与铁离子在 肠道中结合形成一种人体难以吸收的复合物，导致 头孢地尼的吸收降低约 10％ ，临床应避免同时服 用这两种药物，如需合用，应在服用头孢地尼 3 h 后再使用铁制剂。
按照用药错误发生的具体类型,美国卫生系统 药师学会（ASHP）分为12个类型,包括： 1.处方错误、2.遗漏错误、3.给药时间错误、 4.无授权药品错误、5.剂量错误、6.剂型错误、 7.配药错误、8.给药技术错误、9.变质药品错误、 10.监测错误、11.依从错误、12.其他用药错误。
用药错误可出现于各个环节！
2
静脉用肾上腺素能受体拮抗药 (如普萘洛尔)
8 硝普钠注射液 9 磷酸钾注射液
3 高渗葡萄糖注射液（20% 或以上） 1脉用
11
静脉用强心药 (如地高辛、米力 农)
5 硫酸镁注射液
12 静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮)
6 浓氯化钾注射液
13 浓氯化钠注射液
主要内容
一、背景介绍和概念
二、用药错误典型事件 三、用药错误原因分析 四、用药错误防范措施
一、背景介绍和概念
在美国
每年大约有 98000 人因用药错误而死亡 ，这甚至 超过了美国每年交通事故导致的总死亡人数。美国 FDA 估计，在美国由于用药错误每天至少造成 1 例患 者死亡事件，每年至少造成 130 万患者受到伤害。
药物治疗错误导致医疗事故实例（9）
新斯的明过量致小儿死亡。
男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液 治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗
用药错误的防范措施及应急预案
三、病房药品保管要求
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1、药柜随时保持清洁整齐。
2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药
分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定
期检查，防止过期和浪费。
3、皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及
稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规
定的有效期内使用，避免过期。
4、需避光保存的药品按要求保管。
5、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明
火。
6、病人个人专用的特殊药物，应单独存放，
并注明床号、姓名。
四、近效期药品护理管理办法
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近效期药品指距离失效期≤6个月的药品，在
各护理单元工作中，对近效期药品按以下规范管理，
医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按
需要保持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷
签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人
使用，使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用
信息，护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
数，严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领
取及保管。
5、定期清点，检查药品质量，防止积压变质，
如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、
标签模糊或涂改者，均不得使用。
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6、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专
用抽屉存放，保持一定基数、班班交接，每日检查，
编号排列，定位存放，保证随时准确取用。
2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严
格分开放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆
药品严格分别放置，避免用药错误。
3、高危药品管理：高浓度电解质制剂(包括氯
用药错误的防范措施及应急预案(1)
用药错误的防范措施及应急预案(1)用药错误的防范措施及应急预案随着医疗技术的不断进步，药品在临床治疗中的重要性越来越高。
而用药错误是导致医疗事故的重要原因之一，为了保障患者用药安全，防范用药错误成为临床研究的重要议题。
本文将从用药错误的防范措施和应急预案两方面介绍相关内容。
一、用药错误的防范措施1.临床规范化：一项研究表明，近80%的用药错误与医疗人员临床操作不当有关，因此制定合理的规范化临床操作流程，引导医护人员在操作过程中严格遵循规范化流程，可以有效降低用药错误的发生率。
2.医护人员培训：由于临床医护人员的专业知识不断更新换代，所以应加强医护人员的专业培训，提高其对药品的认知，了解药品的名称、用途、用量、副作用等，从而降低由于不熟悉药品而导致的用药错误。
3.药品管理：开展药品质量控制和管制管理，保管处方、药品证书、药品标签等重要信息，规范用药单的管理流程，建立药品库存信息系统，对药品的检验、储存、配送、办理、使用等各个环节进行专人专职的监管，防止药品被错误的调配、储存及使用。
二、应急预案1.及时处理：在患者出现用药错误反应时，医护人员应该及时进行诊断和处理，给予适当的治疗措施，包括及时终止或减量药物，给予抗过敏、肾保护等治疗。
2.记录及追踪：医院应该建立健全的记录和追踪制度，对患者的用药信息进行详细记录和追踪。
通过记录和追踪，及时发现和纠正错误，保证患者的用药安全。
3.建立联系：在死亡或产生严重后果时，建立与患者、家属的联系，通过及时交流，提供必要信息，并积极展开调查和处理，减少因误解而导致的纠纷和矛盾。
本文主要介绍了用药错误的防范措施和应急预案。
这些措施可以有效地保障患者的用药安全，防止因用药错误而导致的医疗事故的发生。
在实际工作中，医疗人员应该加强对药品知识的学习和研究，并遵循规范化操作流程，从而减少用药错误的发生，提升医疗质量和服务水平。
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美国医院用药错误防范药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。
但是，由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，造成医疗系统失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是有些会导致严重的疾病或引起死亡。
据Bates等人估计，可预防的用药不当事件使美国医院每年损失20亿美元，这并不包括医疗失误造成的损失。
美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42％涉及用药错误导致持久的损害，21％导致死亡。
美国医院药师协会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）制定了一系列药学服务的准则，如药学服务标准化方法指导原则、药物不良反应监测和报告指南及预防错误用药指南等，其中预防错误用药指南认为药物不良事件（Adverse Drug Events，ADE）不同于药物不良反应（ADR），属可预防且具有挑战性的工作。
美国哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤是ADE。
每年因ADE的住院费用高达200亿美元。
几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％～30％，因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7％，但28％～56％的ADE是可预防的。
因此，药物治疗错误不能被轻视，需要建立有效系统来控制医嘱、药品调配和使用，以预防用药错误的发生。
本文笔者结合2002年10月对美国南加州大学药学院和南加州洛杉矶大学医学院附属医院及NORRIS肿瘤治疗中心的考察，就美国医院药师协会（ASHP）制定的预防错误用药指南作一详细介绍，并提出国内防范错误用药的建议。
1 ASHP预防用药错误指南中用药错误分类及原因1.1 处方错误1.1.1 不正确的药物选择如适应证、禁忌证、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素；不正确的药物剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序等原因而书写错误处方，收方、配方、发药者未能发现，依照错误处方调配。
1.1.2 处方书写不规范潦草、简写、小数点不明确、用字母、药名的前缀或后缀来代替药名。
1.1.3 使用发音酷似的药品名称当医生打电话口述处方或医嘱，护士易发生错误。
1.2 调配错误1.2.1 配方错误错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。
1.2.2 标示错误在药袋、瓶签等包装上标示姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。
1.2.3 发药错误未经核队将药发出；发药时交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。
1.2.4 药物配制错误药品生产时的错误或使用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
1.3 药品管理错误1.3.1 用药监管错误、程序错误、系统错误。
1.3.2 药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理化性质发生改变的药物。
1.3.3 病人太多、工作量大、药房环境、嘈杂、无关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松散；上班接电话、互相聊天。
1.3.4 专业素质差，未经过严格药学专业训练与教育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
1.4 患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
2 ASHP中对预防错误用药的建议2.1 医疗机构管理部门2.1.1 药事管理委员会由药师、医师、护士和其他医务人员组成，制定政策对药物进行评价、选择。
2.1.2 使用药物评估（DUE）系统，由具有代表性的药学人员、护士、医师、质量认证人员、培训人员、事故管理人员和法律顾问组成，对收集数据的可靠性和错误用药报道进行评估，制定药品质量改进和安全使用的计划。
把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上，包括特殊药品（例如抗生素，抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药）和注射剂（例如钾制剂、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素）。
2.1.3 医院应明确各部门医嘱执行、药品调配和使用的责任和权利，在药剂师调配处方之前，所有系统都应为其提供建议，开方医生需变更医嘱应在给药之前告之并记录。
治疗变化应及时告知看护人员。
2.1.4 做好人员管理工作，提供继续教育和技能培训的机会。
药学部门应联合护士、事故管理人员和医务人员，引导继续教育和培训过程讨论错误用药的发生原因和预防错误的方法。
这个计划要求协会参与，通过报刊或其他方式来传播这些信息。
2.1.5 药剂部门要对所有药品的采购、调配负责，并能管理所有药物使用。
应保持适当的药房服务时间，需要在医院设置24小时药房服务，没有24小时服务的应设置经授权的无药师的紧急药物目录。
在营业时间以外，准备好夜间药柜或用其他方法避免非药师（如护士）进入药房。
不能实行24小时药房服务的部门，药剂师必须“随时待命”。
2.1.6 除紧急情况外，所有药物（注射剂和非注射剂）都要由药房为每个病人调配。
在护理部和看护部存放非急救药的现象应减少。
经常出现严重的药物治疗错误或安全范围窄的药物要给以特别的警告，例如，需稀释的浓溶液（如浓缩的利多卡因和氯化钾注射液）。
药房人员应定期检查库存药物包装、标签，外用药和内服药需分开储存。
2.1.7 所有停止使用和不用的药物应立即退回到药房，出院患者不能带无标签的药物回家，除非根据州或联邦法规被定为门诊病人使用的药物。
出院患者应得到所有药物的使用说明。
2.1.8 潜在错误应及时被识别并减低到最少，使用足够的人员从事药品的调配，避免因超负荷造成工作人员疲劳，产生调配错误；调配应有适宜的操作环境，避免在被打扰的工作环境中工作。
2.1.9 建议使用药品微机管理系统，因为他能自动检测药物使用的剂量、过敏症、药物相互作用等其他方面信息。
如有可能，使用条纹码技术将有助于鉴别患者、药品和护理者。
用药使用记录或标签能帮助护士解释和提供药物治疗的有效证明。
2.2 开处方医师开药方是用药物错误产生的起始点。
估计有1％患者是由于医疗管理不善而遭受危害，引起药物产生相关并发症是医疗事件中最普遍的类型。
2.2.1 为了要确定适当的药物治疗，医师应全面学习当前的知识，包括文献回顾、与药剂师磋商、与其他医师会诊、参加专业的继续教育培训课程等。
在处理不典型病例时查找资料是必要的。
2.2.2 开方者在开据新药或添加药物前需考虑患者总的情况和药物间的相互作用。
为了使患者得到最佳治疗方案，适当地监测临床症状和体征及检验数据是必需的。
2.2.3 开方医师应熟悉开医嘱程序，参与药物使用评估，开出新的医嘱时需提醒护士和其他人员。
2.2.4 医嘱应该是完整的，应包括患者姓名、药物通用名、商品名（如果是特定药品）、用药途径和部位、剂型、剂量、浓度、用药数量、用药次数和开方者姓名，在某些情况下，稀释倍数和用药次数和用药时间是特定的。
2.2.5 要确保医嘱清楚而不含糊，开方者应该①不使用不规范不明确的缩写，例如，写“每天一次”而不写q.d.，可能被误认为q.i.d. （被误认为一天四次），或被误认为o.d（右眼）。
②不使用不清楚的用法说明，像“按说明书服用”。
③使用精确的药物剂量单位（如毫克）而不写剂型单位（例如一片或一瓶）。
复方药物是例外，要说明剂型单位的数量。
④按照标准命名法开药方，使用药物的通用名（联邦政府用名或USAN）、正式名或商品名（如果医疗需要）。
避免下列各项：地方性命名、化学名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号。
⑤在小数表达时使用引导零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml），因为可能导致10倍的过量用药。
尽可能避免使用小数。
（例如，不写0.5g而写500mg）。
⑥“units”（单位）应拼写出全名例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，因为可能被误认为是“100”。
2.2.6 开医嘱或写处方时（包括签名）应清晰易读。
字迹不好的开方者需要把药方打印出来，如果计算机系统不能录入，手写的药方必须易读（不能仅凭经验来辨认）。
字迹模糊的手写处方应被视为是潜在的错误。
2.2.7 口授药物、处方和医嘱应只能在开方者没条件写或直接录入计算机时。
开方者应缓慢、清晰地叙述药方，以免混淆。
在药物剂量方面要给以特别的警示，接收者要再复读药方，当读到药名时应拼读二次。
口述药方应记录并复印，复印件放置到患者病例中，以供开方者查询校对。
2.2.8 尽可能开口服药，而不开注射剂。
2.2.9 开方医师尽可能地与患者、看护交流，说明药方和任何需预防和观测地情况，包括过敏证、高敏反应。
2.3 药剂师为避免用药错误，药剂师被期待发挥关键作用，药剂师的价值在于干预治疗错误的发生。
理想的模式是药剂师与开方者合作来开展、执行、监控治疗计划。
药剂师要注意到调配药各个环节，不要在某个环节引入用药错误。
2.3.1 药学服务①药剂师应及时了解专业领域的知识，查阅文献，与其他药剂师和医务工作者磋商讨论。
药剂师应参与到药物治疗监控包括治疗的正确性评价和药物使用正确性评价；重复检查可能的交互作用和评价相关临床和实验数据；给医师和护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。
开展药物使用评估（DUE）工作，以确保药物使用的安全、有效、合理。
②药剂师应熟悉用药程序、调配规程和安全配发药品的过程，以及提供药品给住院和门诊患者的措施，尤其要熟悉系统中防止或检测错误的部分，要让药房人员、医生、护士清楚明白“控制”药品的使用规程。
③药剂师应观测药物的临床使用，确保分发和储存符合规定，帮助护士提高给患者用药的安全性。
药房人员应复查部门的反馈，这种复查过程可以暴露系统的薄弱点和由治疗错误（例如遗漏剂量和使用未经认可的药物）引起的问题。
④药剂师应经常了解患者的临床信息（包括药物治疗、过敏症和高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用、药物不良反应和检验数据）来帮助选择适宜的治疗手段。
为就医患者提供药物治疗信息，当给门诊患者发药时，药剂师应告知并证实患者或看护者是否已知道用药原因、特殊情况的观察和及时通知。
对于住院患者，也应在适当的情况下告知患者、家属或其他看护者。
⑤药剂师应保留完整的记录，以便鉴定出当患者收到的错误用药信息的证明。
2.3.2 药品调配①调配时，药剂师应维护一个秩序井然和清洁干净的工作环境，每次配方尽可能一次完成，药剂师不应假设或推测医嘱。
如果发现问题，调配前应先与开方的医生联络确认。
②在非紧急情况下，药剂师在发药前应重复检查原始的用药记录，药剂师至少要参与自查处方、标签（药名、成分）和剂量计算。
易产生高危的药物，在可能的情况下要做第二次核对（最好是另一个药剂师）。
药剂师要确保以下内容的正确性：药名、标签、包装、数量、剂量和说明书。
③单剂量调配系统被推崇为较好的药品调配方法，从而使护士前期操作（如测算、再包装和计算）减至最小化，也就是使护士的操作错误减至最小。